单联抗血小板药物应用1例课件

PCI术后单联抗血小板药物应用1例 石家庄市第一医院心内四科 杨艳 病例特点 张XX，男，76岁 主诉：间断胸闷13年，加重2小时。 现病史：13年前，患者出现活动后胸闷，于我院行冠 状动脉造影术，结果示：回旋支中段狭窄约90%，植 入支架一枚。口服双联抗血小板药物，1周后出现胃 部不适、恶心、呕吐，无呕血、便血，胃镜示：中度 充血性全胃炎。故停用阿司匹林，单用氯吡格雷抗血 小板治疗1年。1年前，患者因胸闷多次住院治疗，间 断口服氯吡格雷。本次入院前2小时，夜间睡眠中出 现胸部憋闷，伴有出汗，约10余分钟缓解。 病例特点 既往史：高血压、2型糖尿病。 查体：无特殊。 辅助检查：心脏彩超：左房增大，左室舒张功能减 低。化验检查无异常。胃镜结果：如下。 病例特点 诊疗过程：本次入院后复查冠状动脉造影示：右冠近中段 不规则狭窄约50%。回旋支近段狭窄约90%，中段原支架 内再狭窄约50%，远段未见狭窄及阻塞性病变。并于回旋 支近段再次植入支架一枚。 诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛 PCI 术后2.高血压3级 很高危3.2型糖尿病 出院调整医嘱：替格瑞洛90mg 2/日，停氯吡格雷。 冠心病的抗血小板治疗 2013抗血小板治疗中国专家共识 临床推荐： (1)如无用药禁忌证，慢性稳定性心绞痛患者都应 服用阿司匹林，最佳剂量范围75150 mg/d。 (2)不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作为替 代治疗。 慢性稳定性心绞痛 临床推荐： (1)所有患者立即口服阿司匹林300 mg， 75 100 mg/d 长期维持。在禁忌应用阿司匹 林的患者，可用氯吡格雷替代。 (2)使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负 荷量300 mg（保守治疗患者）或600 mg（PCI 患者），然后75 mg/d，至少12 个月。 (3)需用血小板GIPlIb/a 受体拮抗剂的情况有 ：冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复 流和新的血栓并发症；拟行PCI 的高危而出血 风险较低的患者。 (4)计划行冠状动脉旁路移植术( CABG)的患者， 至少停用氯吡格雷5d，除非需紧急手术。 急性冠脉综合征 临床推荐： (1)如无禁忌证，PCI 后阿司匹林75-150mg/d 长期 维持。 (2)接受BMS 置入的非ACS 患者术后合用氯吡格雷 75 mg/d 双联抗血小板治疗，至少1 个月，最好持 续12 个月；接受DES 置入的患者术后双联抗血小 板治疗12 个月；ACS 患者应用氯吡格雷持续12 个 月。 (3)无出血高风险的ACS 接受PCI 患者氯吡格雷 600 mg 负荷量后，150 mg/d，维持6d，之后 75 mg/d 维持。 冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗 (PCI) 冠状动脉血运重建术后抗血小板治 疗(CABG) 临床推荐： (1)CABG 前抗血小板治疗： 术前阿司匹林100-300 mg/d，正在服用阿司匹林的患者，术前不需 停药； 使用血小板GPb/a 受体拮抗剂增加出血，应短时间静脉内注射 ，并术前2-4 h 停用。 (2) CABG 后抗血小板治疗： 术前未服用阿司匹林，术后6h内开始口服，75-150 mg/d； 对阿司匹林有禁忌证者，用氯吡格雷75 mg/d；阿司匹林联合氯 吡格雷常规用于CABG 后缺乏证据； PCI 后的CABG 患者，按照PCI 患者的建议行双联抗血小板治疗。 临床推荐： (1)UA/NSTEMI中、高危和STEMI而无出血高风险的 患者： 替格瑞洛180 mg 负荷剂量后，90 mg、2 次/d 维持。 (2)在年龄75 岁且无卒中或短暂性脑缺血发作 (TIA)病史等高出血风险的患者： 普拉格雷60 mg 负荷剂量后，10 mg/d 维持。 ACS患者应用新型P2Y12 受体抑制剂 药物治疗的NSTE-ACS患者 当前抗血小板治疗存在哪些不足？ 药物治疗的NSTE-ACS患者抗血小板治疗情况并不 理想 指南推荐NSTE-ACS患者应尽早服用双联抗血小板 药物，并维持治疗12个月 当前抗血小板药物氯吡格雷受CYP2C19基因多态性 影响，抗血小板作用存在多样性 CYP2C19基因多态性决定了氯吡格雷的疗效也存在 多样性 CYP2C19*2功能缺失等位基因在中国人群中的比例 约为30% 药物治疗的NSTE-ACS患者当前抗血小板治疗存在哪 些不足？ 药物治疗的NSTE-ACS患者死亡和心血管事件 复发风险高，需要更加积极的抗血小板治疗 起效延迟 作用不一致，不同个体对氯吡格雷治疗反 应差异大 氯吡格雷治疗存在的问题 活性物质中间代谢产物前体药物 倍林达 氯吡格雷 15%* 85%* 无活性代谢物 无需代谢激活可逆结合 CYP依赖性 氧化作用 CYP依赖性 氧化作用 不可逆结合 P2Y12 替格瑞洛为非前体药物，不需要肝脏代谢激活即可发挥抗血小板作用1； 1. 替格瑞洛与血小板P2Y12受体可逆结合，停药后，其抑制血小板作用随血浆浓度的降 低而减弱2； 2. 氯吡格雷与血小板P2Y12受体不可逆结合，使血小板永久失活，血小板功能恢复依赖 于新生的血小板3（血小板的寿命为710天4） 1.替格瑞洛为活性药物，无需肝脏代谢激活，作用效果不受人群的CYP2C19基因功能的 影响1； 2.氯吡格雷是前体药物，需要经肝脏两步代谢后才能变成活性药物，不同人群CYP2C19 基因功能存在差异1 直接作用 ：可逆结合 ： 作用一致 ： 替格瑞洛：非前体药物，直接作用，可逆结合，作用一致 替格瑞洛结合位点为 “囊袋”，可逆结合构象 不变，解离后血小板功能 迅速恢复 替格瑞洛与受体可逆结合 并完整离开受体 替格瑞洛 ADP P2Y12 噻吩并吡啶类药物占据ADP结 合位点，共价结合结构改变， 受体永久失活。血小板功能恢 复依赖于新生的血小板 噻吩并吡啶类药物 可逆结合使得： 替格瑞洛较氯吡格雷快速恢复血小板原有功能，降低出血风险 替格瑞洛与P2Y12 受体可逆结合：更强抑制血小板 ，并降低出血风险 2014年AHA/ACC NSTE-ACS指南 指南推荐推荐级别证据水平 对于接受早期侵入性治疗或缺血指导策略*治疗，且无 禁忌症的患者，推荐应用P2Y12抑制剂联合 阿司匹林 治疗12个月 替格瑞洛*: 180mg 负荷剂量, 继而 90mg BID 氯吡格雷: 300mg或600mg负荷剂量, 继而75mg/d IB 接受早期侵入治疗或缺血指导策略治疗的NSTE- ACS患者，相比氯吡格雷优先选择 替格瑞洛作 为P2Y12抑制疗法是合理的 IIaB 指南推荐推荐级别证据水平 建议对所有缺血事件中度至高度风险(如肌钙蛋白 升高)的患者应用替格瑞洛(180mg负荷量，继而 90mg bid)，不论患者的起始治疗方案如何，也包 括之前应用过氯吡格雷的患者(应该在开始替格瑞 洛治疗时停用氯吡格雷) IB 无法获得替格瑞洛或普拉格雷治疗或需要口服抗 凝药物的患者，推荐服用氯吡格雷(负荷剂量300- 600mg负荷剂量，继而75mg/d) IB 2015年ESC NSTE-ACS指南 总结 NSTE-ACS患者接受药物治疗的比例较高，这些患者死亡和 心血管事件复发风险高，指南推荐药物治疗的NSTE-ACS患 者双联抗血