腹泻与便秘课件

腹泻 l腹泻（diarrhea）：指排便次数增多，粪质稀薄 ，或带有黏液、脓血或未消化的食物。如解液状 便，每日3次以上，或每天粪便总量大于200g， 其中粪便含水量大于80%，则可认为是腹泻。腹 泻分急性与慢性两种，超过两个月者属慢性腹泻 。 病因： l1.急性腹泻： l（1）肠道疾病：常见的是由病毒、细菌、真菌、原虫 、蠕虫等感染所引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎 。 l（2）急性中毒：食用毒蕈、桐油、河豚、鱼胆及化学 药物如砷、磷、铅、汞等引起的腹泻。 l（3）全身性感染：如败血症、伤寒或副伤寒、钩端螺 旋体病等。 l（4）其他：如变态反应性肠炎、过敏性紫癜；服用某 些药物如氟尿嘧啶、利血平及新斯的明等，某些内分 泌疾病，如肾上腺皮质功能减退危象、甲亢危象。 l2.慢性腹泻： l（1）消化系统疾病：胃部疾病：如慢性萎缩性胃炎 、胃大部切除后胃酸缺乏等。肠道感染：如肠结核 、慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、血吸虫病、肠 鞭毛原虫病，钩虫病、绦虫病等。肠道非感染性病 变：如Crohn病、溃疡性结肠炎、结肠多发性息肉、吸 收不良综合征等。肠道肿瘤：结肠绒毛状腺瘤、肠 道恶性肿瘤。胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、胰 腺切除术后等。肝胆疾病：肝硬化、胆汁淤积性黄 疸、慢性胆囊炎与胆石症。 l（2）全身性疾病：内分泌及代谢障碍疾病： 如甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能减退、胃泌 素瘤、血管活性肠肽（VIP）瘤、类癌综合征及 糖尿病性肠病。其他系统疾病：系统性红斑狼 疮、硬皮病、尿毒症、放射性肠炎等。药物副 作用：如利血平、甲状腺素、洋地黄类药物、消 胆胺等。某些抗肿瘤药物和抗生素使用亦可导致 腹泻。神经功能紊乱：如肠易激综合征。 发生机制： l腹泻的发生机制相当复杂，有些因素又护为因果，从病理生 理角度可归纳为下列几个方面： l1.分泌性腹泻：系肠道分泌大量液体超过肠黏膜吸收能力所 致。霍乱弧菌外毒素引起的大量水样腹泻即属于典型的分泌 样腹泻。肠道非感染或感染性炎症，如阿米巴肠炎、细菌性 痢疾，溃疡性结肠炎、Crohn病、肠结核以及放射性肠炎、肿 瘤溃烂等均可使炎症性渗出物增多而致腹泻。某些胃肠道内 分泌肿瘤如胃泌素瘤、VIP瘤所致的腹泻也属于分泌性腹泻。 l2.消化功能障碍性腹泻：由消化液分泌减少所引起，如慢性 胰腺炎、慢性萎缩性胃炎、胃大部切除术后。胰、胆管阻塞 可因胆汁和胰酶排泌受阻引起消化功能障碍性腹泻。 l3.渗透性腹泻：是由肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水 分与电解质的吸收而引起，如乳糖酶缺乏，乳糖不能水 解即形成肠内高渗，服用盐类泻剂或甘露醇等引起的腹 泻亦属此型。 l4.动力性腹泻：由肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短 ，未被充分吸收所致的腹泻，如肠炎、甲状腺功能亢进 、糖尿病、胃肠功能紊乱等。 l5.吸收不良性腹泻：由肠黏膜的吸收面积减少或吸收障 碍所引起，如小肠大部分切除、吸收不良综合征、小儿 乳糜泻、成人热带及非热带脂肪泻等。 临床表现 l1.起病及病程：急性腹泻起病骤然，病程较短，多为感 染食物中毒所致。慢性腹泻起病缓慢，病程较长，多见 于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良、消化功能障碍 、肠道肿瘤或神经功能紊乱等。 l2.腹泻次数及粪便性质：急性感染性腹泻常有不洁饮食 史，于进食后24小时内发病，每天排便数次甚至数十次 。多呈糊状或水样便，少数为脓血便。慢性腹泻表现为 每天排便次数增多，可为稀便，亦可带黏液、脓血，见 于慢性痢疾、炎症性肠病及结肠、直肠癌等。阿米巴痢 疾的粪便呈暗红色或果酱样。粪便中带黏液而无病理成 分者常见于肠易激综合征。 l3.腹泻与腹痛的关系：急性腹泻常有腹痛，尤以 感染性腹泻较为明显。小肠疾病的腹泻疼痛常在 脐周，便后腹痛缓解不明显。结肠病变疼痛多在 下腹，便后疼痛常可缓解、分泌性腹泻往往无明 显腹痛。 伴随症状和体征 l了解腹泻伴随的症状，对了解腹泻的病因和机制、腹泻引起 的病理生理改变，乃至作出临床诊断都有重要价值。如： 伴发热者可见于急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、肠结核、 肠道恶性淋巴瘤、Crohn病、溃疡性结肠炎急性发作期、败血 症等；伴里急后重提示病变以结肠直肠为主，如痢疾、直 肠炎、直肠肿瘤等；伴明显消瘦多提示病变位于小肠，如 胃肠道恶性肿瘤、肠结核及吸收不良综合征；伴皮疹或皮 下出血者见于败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、 糙皮病等；伴腹部包块者见于胃肠恶性肿瘤、肠结核、 Crohn病及血吸虫性肉芽肿；伴重度失水者常见于分泌性腹 泻、如霍乱、细菌性食物中毒或尿毒症等； 伴关节痛或关 节肿胀者见于Crohn病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、肠 结核、Whipple病。 问诊要点 l1.腹泻的起病：是否有不洁饮食、旅行、聚餐等病史，是否与摄入 脂肪餐有关，或与紧张、焦虑有关。腹泻的次数及大便量有助于判 断腹泻的类型及病变的部位，分泌性腹泻粪便量常超过每日1L，而 渗出性腹泻粪便远少于此量。次数多而量少与直肠刺激有关。 l2.大便的性状及臭味：除仔细观察大便性状外，配合大便常规检查 ，可大致区分感染与非感染、炎症渗出性与分泌性、动力性腹泻。 大便奇臭多有消化吸收障碍，无臭多为分泌性水泻。 l3.同食者群体发病史及地区和家族中的发病情况：了解上述情况对 诊断食物中毒、流行病、地方病及遗传病具有重要价值。 l4.腹泻加重、缓解的因素：如与进食、与油腻食物的关系及抗生素 使用史等。 l5.病后一般情况变化：功能性腹泻、下段结肠病变对病人一般情况 影响较小；而器质性疾病（如炎症、肿瘤、肝胆胰疾患）、小肠病 变影响则较大。 便 秘 l便秘（constipation）是指大便次数减少，一般 每周少于3次，排便困难、粪便干结。便秘是临 床上常见的症状，多长期持续存在，症状扰人， 影响生活质量，病因多样，以肠道疾病最为多见 ，但诊断时应慎重排除其他病因。 病因 l1.功能性便秘：其发生原因有： l进食量少或食物缺乏纤维素或水分不足，对结肠运动 的刺激减少。 l因工作紧张、生活节奏过快、工作性质和时间变化、 精神因素等打乱了正常的排便习惯。 l结肠运动功能紊乱；常见于肠易激综合征，系由结肠 及乙状结肠痉挛引起，部分病人可表现为便秘与腹泻交 替。 l腹肌及盆腔肌张力不足，排便推动力不足，难于将粪 便排出体外。 l滥用泻药，形成药物依赖，造成便秘；老年体弱，活 动过少，肠痉挛致排便困难，结肠冗长。 l2.器质性便秘：发生原因有： l直肠与肛门病变引起肛门括约肌痉挛、排便疼痛造成惧怕排便， 如痔疮、肛裂、肛周脓肿和溃疡、直肠炎等。 l局部病变导致排便无力：如大量腹水、膈肌麻痹、系统性硬化症 、肌营养不良等。 l结肠完全或不完全性梗阻：结肠良、恶性肿瘤、Crohn病，先天 性巨结肠症。各种原因引起的肠粘连、肠扭转、肠套叠等。 l腹腔或盆腔内肿瘤的压迫（如子宫肌瘤）。 l全身性疾病使肠肌松弛、排便无力：如尿毒症、糖尿病、甲状腺 功能低下、脑血管意外、截瘫、多发性硬化、皮肌炎等。此外，血 卟啉病及铅中毒引起肠痉挛，亦可导致便秘。 l应用吗啡类药、抗胆碱能药、钙通道阻滞剂、神经阻滞剂、镇静 剂、抗抑郁药以及含钙、铝的制酸剂等使肠肌松弛引起便秘。 发生机制 l食物在消化道经消化道吸收后，剩余的食糜残渣从小肠 输送至结肠，在结肠内再将大部分的水分和电解质吸收 形成粪团，最后输送至乙状结肠及直肠，通过一系列的 排便活动将粪便排出体外。从形成粪团到产生便意和排 便动作的各个环节，均可因神经系统活动异常、肠平滑 肌病变及肛门括约肌功能异常或病变而发生便秘。就排 便过程而言，其生理活动包括：粪团在直肠内膨胀所 致的机械性刺激，引起便意及排便反射和随后一系列肌 肉活动；直肠平滑肌的推动性收缩；肛门内、外括 约肌的松弛；腹肌与膈肌收缩使腹压增高，最后将粪 便排出体外。若上述的任何一环节存在缺陷即可导致便 秘。 l便秘发生机制中，常见的因素有：摄入食物过 少特别是纤维素和水分摄入不足，致肠内的食糜 和粪团的量不足以刺激肠道的正常蠕动；各种 原因引起的肠道内肌肉张力减低和蠕动减弱； 肠蠕动受阻碍致肠内容物滞留而不能下排，如肠 梗阻；排便过程的神经及肌肉活动障碍，如排 便反射减弱或消失、肛门括约肌痉挛、腹肌及膈 肌收缩力减弱等。 临床表现 l急性便秘患者多有腹痛、腹胀，甚至恶心，呕吐、多见 于各种原因的肠梗阻；慢性便秘多无特殊表现，部分病 人诉口苦、食欲减退、腹胀、下腹不适或有头晕、头痛 、疲乏等神经功能症状，但一般不重。排出粪便坚硬如 羊粪，排便时可有左腹部或下腹痉挛性疼痛与下坠感， 常可在左下腹触及痉挛之乙状结肠。排便困难严重者可 因痔加重及肛裂而有大便带血或便血，患者亦可因此而 紧张、焦虑。慢性习惯性便秘多发生于中老年人，尤其 是经产妇女，可能与肠肌、腹肌与盆腔肌的张力降低有 关。 伴随症状 l1.伴呕吐、腹胀、肠绞痛等，可能为各种原因引起的肠 梗阻。 l2.伴腹部包块者应注意结肠肿瘤（注意勿将左下腹痉挛 的乙状结肠或其内之粪便块误为肿瘤）、肠结核及 Crohn病。 l3.便秘与腹泻交替者应注意肠结核、溃疡性结肠炎、肠 易激综合征。 l4.伴生活环境改变、精神紧张出现便秘，多为功能性便 秘。 问诊要点 l1.询问病人大便的