食道癌的放疗共识课件

食管癌放射治疗的争 议与共识 中华医学会北京分会放射肿瘤专业委员会2006 年第三季度学术活动已于2006年8月4日在北京 大学第一医院举行，会议的主要内容是关于食 管癌放射治疗的规范。 分 期 n 目前食管癌的分期大多采用国际TNM分期方法。 nTNM国际分期（UICC,1997） nT1肿瘤侵及固有膜或粘膜下层 nT2肿瘤侵及肌层 nT3肿瘤侵及外膜 nT4肿瘤侵及邻近组织 nN0无区域淋巴结转移 nN1有区域淋巴结转移 nM0无远处转移 nM1有远处转移 n0期 Tis N0 M0 nI期 T1 N0 M0 nII A期 T2 N0 M0 nT3 N0 M0 nII B期 T1 N1 M0 nT2 N1 M0 nIII期 T3 N1 M0 nT4 任何N M0 nIV期 任何T n任何N M1 n鉴于以上的国际TNM分期，对于不能得到 手术标本的非手术治疗患者不适用，河北 省肿瘤医院万钧教授介绍了2005第四届全国 食管癌放射治疗研讨会上制定的试行草案 ，以病变长度、外侵程度及转移情况为依 据的非手术治疗临床分期方法。欢迎全国 各地试用后再加以改进。 非手术治疗食管癌TNM分期标准如 下： n食管癌的T分级 n 病变长度 食管病变最大层面的食管直径 邻近 组织或器官受累 n T1 4cm 有（任何一处） nT4 7cm 4cm 有（任何一处） n 注：关于T分期，应以CT上食管病变最大层面的食管 直径为准，对于全周型肿瘤管腔消失，应测阴影的最大直 径。病变长度以X线钡餐造影检查结果为准。 n邻近组织或器官：包括气管、支气管、主动脉及心包。 食管癌的N分级 nN1 胸内（食管旁、纵隔）淋巴结受累 n食管下段癌，胃左淋巴结受累 n食管颈段癌，锁上淋巴结受累 nN2 食管胸中段、胸下癌，锁上淋巴受累 n任何段食管癌，腹主动脉旁淋巴结受累 n注：淋巴结肿大认为是癌转移的标准 n 淋巴结增大，短径5mm (或长径10mm) n 食管旁、气管食管沟、心包角淋巴结增大长径 5mm n 腹腔淋巴结增大长径 5mm 食管癌的M分级 nM0 无远处转移 nM1 有远处转移 治 疗 原 则 n治疗原则各国存在差异。会议中采用吴阶 平医学基金会卫生部“肿瘤精确放射治疗网 络研究”课题方案作为中国的治疗指南（以 下简称中国指南）。并比较分析了目前日 本、美国及中国的食管癌治疗指南，根据 中国国情进行了讨论。 日本美国中国 1、I/II/III(非T4)期：首 选手术，也可同步放化 疗替代，不能手术的放 疗作为姑息治疗 2、III（T4）/IV期：首 选同步放化疗，不能耐 受的可姑息放疗 1、T1-T3及部分能手术 的T4：手术或同步放化 疗手术 2、不能手术的及T4：首 选同步放化疗+支持治疗 ，不能耐受化疗的支持 治疗 1、较早期食管癌（临 床IIIA期）首选手 术，不能手术或拒绝 手术可单一放射治疗 2、中晚期食管癌（原 发肿 瘤较大(T3)和/ 或CT扫描片显示肿大 淋巴结IIb-）推 荐同步放化疗，也可 单一放疗 n各国的治疗策略虽存在一定差异，但都突 出了同步放化疗在食管癌治疗中的地位， 它在可手术的病人中可替代手术治疗，在 不可手术的病人中已成为首选。但是会议 中大家认为在中国的现有国情下，由于同 步放化疗引起的副反应，经济原因造成支 持治疗不足，人种差异等原因，目前很难 将同步放化疗作为治疗的常规。 n会议讨论认为：能手术的病人（T1-T3/部 分能手术的T4）可首选手术或在有条件的 医院内首选同步放化疗。不能手术的病人 在有条件的医院仍应首选同步放化疗，在 无条件的医院也可单一放疗或序贯放化疗 ，不能耐受放化疗的病人选择支持治疗。 n会议中河北省肿瘤医院的万钧教授和北大 医院的申文江教授均提出早期食管癌（T1-2 ，N0）手术与单纯放射治疗比较，疗效可 能相同，但目前缺少大规模的临床试验加 以证实。 n日本1、I/II/III(非T4)期：首选手术，也可同步放 化疗替代，不能手术的放疗作为姑息治疗2、III（ T4）/IV期：首选同步放化疗，不能耐受的可姑息 放疗 n美国1、T1-T3及部分能手术的T4：手术或同步放 化疗手术2、不能手术的及T4：首选同步放化疗 +支持治疗，不能耐受化疗的支持治疗 n中国1、较早期食管癌（临床IIIA期）首选手术 ，不能手术或拒绝手术可单一放射治疗2、中晚期 食管癌（原发肿瘤较大(T3)和/或CT扫描片显示 肿大淋巴结IIb-）推荐同步放化疗，也可单一 放疗 n各国的治疗策略虽存在一定差异，但都突 出了同步放化疗在食管癌治疗中的地位， 它在可手术的病人中可替代手术治疗，在 不可手术的病人中已成为首选。但是会议 中大家认为在中国的现有国情下，由于同 步放化疗引起的副反应，经济原因造成支 持治疗不足，人种差异等原因，目前很难 将同步放化疗作为治疗的常规。 n会议讨论认为：能手术的病人（T1-T3/部 分能手术的T4）可首选手术或在有条件的 医院内首选同步放化疗。不能手术的病人 在有条件的医院仍应首选同步放化疗，在 无条件的医院也可单一放疗或序贯放化疗 ，不能耐受放化疗的病人选择支持治疗。 三维适形放射治疗靶区勾画 中国 日本美国 GTV查体、影像学资料所见肿 瘤范围 CTV=GTV原 发灶（上、下 ） 3cm2-4cm5cm CTV=GTV （侧方） 0.5-0.8cm0.5cm2cm CTVnd包括淋 巴结引流区 上段：锁骨上淋巴引 流区、食管旁、2区、4 区、5区、7区 中段：食管旁、2区、4 区、5区、7区的淋巴引 流区。 下段：食管旁、4区、5 区、7区和胃左、贲门 周围的淋巴引流区） 只包括有肿大淋巴结 转移的区域，其它区 不预防照射 由于上下放的范 围较 大，客观上 包的范围很广 PTV外放0.5-0.7cm0.5（四周）/1（上下 ） 0.5-0.8cm n从上表中可看出CTV的靶区勾画差异较大， 美国的CTV靶区勾画范围大。会议中美国 MD. Anderson肿瘤中心张玉蛟教授指出：在 美国，食管癌发病情况与中国和日本不同 ，腺癌的发病率高，病变部位多在食管下 段及靠近贲门。中国的食管癌95%以上是鳞 癌，少数是腺癌。肿瘤的生物学行为不同 ，因此美国CTV的靶区范围较大，但是目前 无临床资料可证实。 n会议中河北省肿瘤医院乔学英教授报告了食管癌 亚临床灶范围的研究，该文已被Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys，2006采用（近期发表）。试 验研究的结果显示94%的食管鳞状细胞癌的亚临 床灶距大体肿瘤边缘的长度3cm。因此会议讨论 认为：从GTV到CTV上下外扩3cm比较适宜，视 病灶大小周围外放范围0.5-0.8cm。CTV的靶区范 围还应考虑到淋巴结的转移，讨论认为CTV只包 括有肿大淋巴结转移的纵隔淋巴结引流区，其它 引流区不预防照射。PTV外放范围0.5-0.8cm。以 上内容归纳为如下表格： GTV查体、影像学资料所见肿 瘤范围 CTVGTV原发灶 （上、下） 3cm CTVGTV（周围 ） 0.5-0.8cm CTVnd包括淋巴结引 流区 有肿大淋巴结转 移的纵隔淋巴结 引流区，其它引流区不预防照射 PTV外放0.5-0.8cm 食管癌同期放化疗剂量 n目前中国虽然进行了同期放化疗的广泛研究，但化疗的给 药方法、药物剂量、周期数差别很大，尚无标准的治疗方 案。在化疗药物的选择中，近年来的一些新药如紫杉醇、 多西紫杉醇、CPT-11、吉西他滨等在食管癌化疗中取得了 一定的近期疗效，但到目前为止，DDP+5-Fu仍被认为是 标准化疗方案，也被主要应用在同期放化疗中。本次会议 中河北省肿瘤医院博士生蔺强报告了同期放化疗治疗食管 癌化疗剂量递增的试验结果，摸索中国人的化疗最大耐受 剂量。试验结果认为中国人最大耐受量为DDP 52.5mg/m2 d1,5-Fu 700mg/m2 d1d5，每28天重复，共4周期（中华放 射肿瘤学杂志，2006，15（4）：301-4）。中国指南建议 采用的化疗方案为: PDD 25-30mgm35天，5-Fu 450- 500mg/m5天（推荐静脉连续输注），28天为一周期2 周期，13月后巩固化疗34周期。同期放疗的剂量都为 全程常规分割照射，每天一次，每次2.0Gy，每周5次，总 剂量60 Gy。会议讨论认为目前尚无标准的治疗方案，列 出上述方案供大家参考。 未手术食管癌放疗靶区 n美国RTOG采用部分淋巴结预防照射， GTV为可见肿瘤 ，CTV是GTV上下外放4cm正常食管，左右前后外放 1cm，PTV是在CTV基础上外放12cm。中胸段不进行淋 巴结预防照射，颈段和上胸段行锁骨上区淋巴结预防照 射，下胸段行腹腔干淋巴结预防照射。 n中华医学会放射治疗分会食管癌专家组认可累积野照射 ，但累积野的最佳范围没有统一，多数认为，PTV是在 GTV4周外