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淀粉样变病的胃肠道表现 大头医生 编辑整理 英文名称 amyloidosis of gastrointestinal tract 类别 消化科/肠道疾病/肠道其他疾病 ICD号 K63.8 概述 淀粉样变病(amyloidosis)是指一种以结构的纤维蛋白为主的 淀粉样物质在器官组织细胞外沉积所引起的疾病。淀粉样蛋白 在电镜下呈现细纤维集聚,通过X线衍射研究,反映为一种反 向平行排列与氢结合的多肽链结构的蛋白。因最初发现其对碘 起反应,且与淀粉有相似之处而称为淀粉样蛋白,能被伊红均 匀染色,现知该物质含糖极低。 流行病学 全身性淀粉样变病的所有类型概以消化管为最易受侵袭的脏 器之一。消化道症状的出现率随类型而异,在原发性淀粉样变 病中约70%,在继发性者中约55.5%。但如作详细的组织学检查 ,不管临床症状有无,几乎在所有全身性淀粉样变病的患者都 可在消化管中查获淀粉样蛋白沉积。 病因 应用儿茶酚胺荧光法对直肠黏膜进行自主神经纤维检查,FAP 的病例中从比较早期即可见到含儿茶酚胺神经纤维的重度脱落 ,显示消化管的脱神经支配状态。同样的消化管自主神经病变 ,在原发性和伴随骨髓瘤的淀粉样变病中也有所见。消化管的 淀粉纤维沉着和大范围内的自主神经障碍,引起了全身性淀粉 样变病的多种多样消化道症状。 近年由于弄清了不同种类纤维蛋白对沉积组织的亲和性的差 别,按沉积的纤维蛋白类别的分类逐渐得到确立。 病因 1.AL蛋白 对消化道亲和性高的淀粉样蛋白多引起全身性淀粉 样变病。由免疫球蛋白L链的易变区(variant region)的全部和一 部分组成称为AL蛋白。原发性淀粉样变病起病多在40岁以上, 原因不明,发生在以往完全健康者,无诱发疾病。合并骨髓瘤 淀粉样淀粉样变淀粉样变病的淀粉样蛋白也来自L链的免疫球蛋 白AL蛋白,由患者血清中M蛋白的L链或尿中本-周蛋白的分 解产物变形而成。 2.AA蛋白 在炎症、感染时,临床遇到的多是增加的以急性期 血清中的蛋白(serum amyloid A protein,SAA)作为前躯体的淀粉 样A蛋白(AA蛋白)。 病因 由SAA水解而成,由76个氨基酸构成,与免疫球蛋白无关。继 发性淀粉样变病可由许多疾病诱发,如类风湿性关节炎、慢性 感染包括结核、骨髓炎、肺脓肿、支气管扩张、慢性肾盂肾炎 、炎症性肠病、真菌病等;也见于肿瘤,如Hodgkin病、甲状腺 髓样癌等。 发病机制 关于淀粉样变病胃肠道症状的发生机制,过去一直认为有两 个方 1.由于消化管壁内血管的淀粉样纤维沉着,引起消化道缺 血。 2.肌层破坏,运动功能减弱。 在有明显淀粉样纤维沉积的消化管管壁,肉眼观察可见整个 管壁变硬、肥厚、缺乏弹性,浆膜面有不少小颗粒隆起。上述 变化有时不一定累及整个消化管,而是呈现节段性分布,有时 可表现一部分肠管明显扩张。组织学观察大多限于尸检病例。 消化管各层都可见到淀粉样纤维沉积,以黏膜下组织的血管壁 最明显,其次为固有肌层及黏膜层。 发病机制 淀粉样纤维沉积的血管壁肥厚,腔狭窄,血管周围的结缔组织 也可看到淀粉样纤维沉积。特别在肿块形成和管壁肥厚明显的 部位,固有肌层的淀粉样沉积显著。 胃、小肠、大肠的淀粉样纤维沉积程度在各型之间以及个体 之间存有差异,以原发性及伴随骨髓瘤性淀粉样变病者明显, 而在FAP患者较轻。从部位上看,胃、小肠的淀粉样沉积,黏 膜固有层的沉积也比较明显。在原发性淀粉样变病及FAP中, 胃黏膜内淀粉样纤维沉积较大肠严重。 临床表现 消化系统症状往往为全身性淀粉样变病理中的核心症状。原 发性淀粉样变病最为显著。病变部位不同可呈现出不同的临床 症状。 1.恶心、呕吐、食欲不振 上消化道黏膜肌层和固有肌层淀粉 样纤维多量沉积,导致消化道运动功能障碍。在食管下咽困难 ,胃引起内容物停滞,出现恶心、呕吐、食欲不振等症状。2. 便秘、腹泻 下消化道淀粉样纤维沉积导致便秘或腹泻。顽固性 便秘使用泻药后会转变成严重腹泻,然后转为便秘与腹泻交替 ,腹泻严重时可有大便失禁,也有主诉腹痛者。 临床表现 对治疗有抵抗的长期持续的腹泻应怀疑淀粉样变病。 3.吸收不良 吸收不良的发生率为4.0%5.8%,在小肠淀粉样 纤维沉积导致黏膜上皮的萎缩、糜烂、血管障碍,少数病例可 出现吸收不良综合征,表现为脂肪泻、巨幼红细胞贫血或蛋白 漏出性肠病。 4.出血、梗死、穿孔 淀粉样蛋白向毛细血管沉积可因血管障 碍引起缺血、糜烂,乃至溃疡,消化管的任何部位都可能发生 溃疡,溃疡出血可出现呕血、便血。亦有引起乙状结肠的梗死 和回肠的穿孔的病例报告。 临床表现 5.肠梗阻 大量淀粉样蛋白在胃肠平滑肌沉积,进而自主神经 障碍引起运动功能障碍,发生率6%8%。所谓淀粉样瘤 (amyloid tumor),好发于胃窦幽门及远侧结肠,和同部位的恶 性肿瘤一样可引起消化道梗阻症状。没有器质性狭窄的病变者 ,有时也可能出现急性肠梗阻的症状。Iegge等把这种状态称为 假性肠梗阻。淀粉样瘤常见于原发性及伴随骨髓瘤性淀粉样变 病,肠梗阻时腹部可见大量气体像。 6.其他 巨舌为淀粉样变病的一种特征性局部体征,见于20% 的患者,往往同时伴有颌下腺、舌下腺等涎腺的肿大。 临床表现 患者味觉失灵,唾液分泌减少,有口腔黏膜干燥感、齿龈及口 腔黏膜易出血,并可形成舌、颊黏膜的小血肿,后两者在原发 性淀粉样变病中常见。咽部肌肉运动障碍(由于淀粉样纤维浸润 引起的下位脑神经麻痹及局部淀粉样纤维沉积)和食管病变严重 者往往主诉吞咽困难,但未见于FAP病人中。 并发症 1.出血、梗死、穿孔 淀粉样蛋白向毛细血管沉积可因血管障 碍引起缺血、糜烂,乃至溃疡,溃疡出血可出现呕血、便血。 亦有引起乙状结肠的梗死和回肠的穿孔。 2.肠梗阻 大量淀粉样蛋白在胃肠平滑肌沉积,进而自主神经 障碍引起运动功能障碍,引起消化道梗阻症状。 实验室检查 血常规和血沉检查多无异常,约50%的患者可出现血肌酐水 平升高,约80%的患者可出现蛋白尿,多发性骨髓瘤患者中有 1/3可出现高钙血症,免疫球蛋白检查可发现IgG水平降低,有 2/3的AL型淀粉样变患者血清免疫电泳显示单克隆蛋白,45%为 单克隆免疫球蛋白重链,20%为轻链(Bence Jones蛋白血症)。浓 集尿进行免疫电泳显示约有2/3患者可发现单克隆轻链(/=2/1) 。 其他辅助检查 1.X线检查 胃肠钡造影的典型表现为消化管扩张不良和蠕动 减弱。胃的病变范围较广,从胃体到胃窦,常伴有食物残渣存 留。小肠的黏膜形态像粗糙,可见局部狭窄及扩张。胃排空及 小肠通过时间都明显延长。大肠的影像为结肠袋消失,整个结 肠僵直。其他表现有十二指肠壶腹部或回肠终末部息肉样改变 。但FAP者一般缺乏壁硬化表现,胃、小肠的钡通过时间可延 缓或亢进。 2.内镜检查 内镜下胃黏膜色泽发黄,常伴有散在性白斑,黏 膜皱襞可表现红、肿、肥大。 其他辅助检查 但这些表现均缺乏特异性。结肠镜下常观察到与溃疡性结肠炎 类似的表现,即黏膜水肿、糜烂、弥漫性黏膜发红及溃疡。有 的还可以出现息肉样改变。下消化道出现梗阻症状时,在乙状 结肠有时可以看到与Borrmann型癌难以鉴别的隆起性溃疡。 3.活组织检查 本病惟一的诊断方法是在活检组织中确认淀粉 样纤维沉积。过去全身性淀粉样变病的活检部位为齿龈、舌、 小肠、直肠,其中直肠活检最为普通。近年很多报告提出胃活 检比直肠活检简单而且诊断率也高。 其他辅助检查 必要时可对胃、直肠都进行活检。活检时应注意取足够的深度 ,为此内镜插入时应少注气,选择视野良好的部位,使用较大 的活检钳,钳子接触到黏膜后,应稍加压力,以便尽可能取材 深些。胃活检应该取到黏膜肌层。一般从胃角到胃窦需要取5 6块组织。直肠活检有必要取到黏膜下组织,一般在距肛门 1015cm处后壁取56块组织。活检后应注意止血。活检组织 经刚果红染色在偏光显微镜下观察淀粉样蛋白特有的绿色双折 射可确诊。根据活检标本上的淀粉样纤维沉积型来判定淀粉样 变病的分型是困难的。 其他辅助检查 特异的组织观察要求通过电镜确认淀粉样纤维,并应用各种染 色综合判定淀粉样蛋白的免疫组织类型。 诊断 对于巨舌及多种消化系统症状者应想到本病,及早内镜检查 并行黏膜活检。确定诊断依赖活检组织中确认淀粉样纤维沉积 。 鉴别诊断 本病由于出现进行性全身衰竭和多种消化道症状,需与消化 管恶性肿瘤鉴别。由于消化管的运动异常,特别在出现便秘与 腹泻交替的患者有必要与糖尿病的胃肠病变相鉴别,同时还应 注意与溃疡性结肠炎、克罗恩病及缺血性肠炎相鉴别。 治疗 目前尚无确实能祛除器官组织内淀粉样纤维沉积的方法。 1.对症治疗 对于一般食欲不振、嗳气等可给予运动促进剂。 严重腹泻及假性肠梗阻者静脉高营养可取得一定效果。对于顽 固性便秘,采用四环素族抗生素有效,用米诺环素(二甲胺四环 素)每天200mg,可改善初期病例的大便异常。 2.药物治疗 二甲亚砜(dimethyl sulfoxide,DMSO)具有分解淀 粉样蛋白的作用,现正

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