药物治疗ppt课件

急性冠脉综合征（ACS） 不稳定型心绞痛非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型心肌梗死 STEMINSTEMIUA 目前的治疗方案 抗缺血药物 抗凝药物 普通肝素（UFH） 低分子肝素（LMWH） 抗血小板药物 阿司匹林 氯吡格雷 GPIIb/IIIa受体拮抗剂 他汀类药物 血运重建 NSTE-ACS的趋势及预后 Courtesy A Gitt 0123456789101112131415 急性STEMI /NSTEMI后月数 STEMI vs. NSTEMI后生存率 NSTEMI STEMI ST段抬高型心肌梗死（STEMI ） vs. 非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI ） 1年累计死亡率 一，抗凝药物:安全性新证据 1916 肝素 1950s1990s 2002 1970s 华法林 (口服) LMWH Weitz J, Hirsh J. Chest. 2001 直接凝血酶抑制剂 (重组水蛭素, 阿加曲班, 比伐卢定) 选择性Xa因子抑制 剂 (磺达肝癸钠) 抗凝药发展历程：更安全的追求 出血的危险 CT扫描显示大脑内出血紫斑，瘀点和血肿 David A Fitzmaurice,et al. BMJ2002（325）：828-831 出血患者30天事件发生率是未出血患者的5倍 Eikelboom Circulation 2006;114: 774 - 782; published online August 14 2006 风险 5倍 0246810 12 14 051015202530 出血 未出血 累计事件发生率( % ) 33676334193315732990328793276932710 470459440430420410408 天 风险患者例数 未出血 出血 OASIS 注册、 OASIS-2及CURE研究: n=34146 磺达肝癸钠 2.5 mg s.c. od up to 8 days 随机化 依诺肝素 1 mg/kg s.c. bid for 2-8 days 1 mg/kg s.c. od if ClCr20ml/min可以不减少给药剂 量 选择性Xa因子抑制剂磺达肝癸钠急性冠脉综合征临床应用中国专家共识 二，抗血小板治疗：谁该强化？ 2009ESC最新公布： 25,087例ACS患者 (UA/NSTEMI 70.8%, STEMI 29.2%) 拟行早期 ( 65 yrs 非糖尿病 糖尿病史 未使用GPIIb/IIIa 院内用GPIIb 未使用PPI 使用PPI 非吸烟者 现行吸烟者 ASA低剂量 ASA高剂量 17232 10886 6346 13009 4223 10975 6257 13400 3831 12288 4936 7675 5557 10845 6380 8620 8612 4.5 4.2 5.0 4.1 5.8 3.0 7.1 4.2 5.6 3.9 6.0 3.8 5.7 4.9 3.8 4.2 4.8 3.9 3.6 4.2 3.6 4.6 2.7 6.0 3.6 4.9 3.5 4.7 3.2 4.2 4.6 2.6 4.3 3.5 0.805 0.419 0.702 0.836 0.465 0.408 0.045 0.024 0.501.50 3.7 3.6 4.0 3.5 4.6 2.9 5.2 3.6 4.1 3.1 5.2 3.1 4.8 3.9 3.4 3.6 3.8 3.0 3.1 2.8 3.0 3.0 2.2 4.4 2.8 3.6 2.5 4.1 2.3 3.3 3.5 2.1 3.2 2.7 0.248 0.148 0.418 0.567 0.894 0.613 0.050 0.191 CV 死亡, MI 或卒中 MI 或支架内血栓 波立维：加倍剂量 vs 标准剂量 PCI 亚组队列 标标准剂剂量 % 加倍剂剂量 %标标准剂剂量 %加倍剂剂量%交互性P交互性P 剂剂量加倍 更好 剂剂量加倍 更好 标标准剂剂量 更好 标标准剂剂量 更好 2N TRITON-TIMI 38研究显示： 氯吡格雷和普拉格雷治疗患者应用PPI,未增加心血管事件危险 校正HR = 0.94，95%CI 0.801.11，P = 0.46 校正HR = 1.00，95%CI 0.841.20，P = 0.97 TRITON遗传药理学分析显示 即使在CYP2C19功能减低型等位基因携带者，即CYP2C19慢 代谢型的患者，PPI的应用与患者缺血性事件率之间无相关性 氯吡格雷 校正HR 0.77 (95%CI 0.38-1.50) 普拉格雷 校正HR 0.81 (95%CI 0.36-1.85) 长期随访期间的CV死亡、MI或卒中 N=236N=121N=249N=123 对既往无溃疡的患者 阿司匹林： 局部损伤+全 身损伤，促进 溃疡形成 氯吡格雷0损伤 抗血小板治疗与消化道损伤 对已存在溃疡的患者 肯定延缓愈合 n 直接刺激消化道粘膜 n 破坏胃黏膜的疏水保护屏障 n 抑制环氧酶，减少前列腺素 的合成，从而减少胃黏膜血 流量，不利于胃黏膜修复 阿司匹林 n 抑制血小板聚集，可能抑 制内皮生长因子，影响溃 疡的愈合 可能延缓愈合 氯吡格雷 三，他汀类药物：更加神奇! PROVE IT:ACS 10d内 阿托伐他汀强化治疗组主要终点下降16% Cannon CP et al. N Engl J Med 2004;350 0 死亡或主要心血管事件（） 20 25 30 15 10 5 036912151821242730 随访月数 16 P=0.005 立普妥80mg 降至62 mg/dL 普伐他汀40mg 降至95mg/dL 曲线很早就分离，3个月P=0.03 并且获益持续到研究结束 IDEAL-ACS （ACS2月内） ：他汀强化治 疗显著降低 死亡和主要心血管事件 立普妥 辛伐他汀 随机分组后时间（年） 0 1 234 5 10 20 30 40 50 60 18% RRR P=0.04 0 死亡和主要心血管事件（） 他汀早期获益的机制-多效性 Expert Opin. Investig. Drugs (2006) 15(10):1151-1159 改善内皮功能 稳定斑块 抗炎抑制血小板聚集/抗凝 AMYDA系列研究 丰富了介入治疗患者围手术期他汀治疗的证据 ARMYDA-1: 之前未使用他汀的SAP患者， 术前服用阿托伐他汀40mg/日 共7天，是否显著减少介入治 疗患者的心肌损伤？ 2004200520062007 ARMYDA2: 术前4-8小时高剂量氯吡格雷是 否减少介入治疗患者术后30天 的死亡、心梗和血管重建？ ARMYDA-3: 之前未使用他汀的CHD患者， 术前服用阿托伐他汀40mg/日 共7天，是否减少心脏手术患者 的房颤发生率？ ARMYDA-ACS: ACS患者术前12小时阿托伐他汀80mg （术前2小时40mg）及大剂量氯吡格雷 治疗，是否改善术后30天时的预后？ Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678 Patti G, et al. Circulation. 2005;111:2099-2106 Patti G, et al. Circulation. 2006;114:1455-1461 Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:12721278 20082009 ARMYDA-RECAPTURE: 之前服用他汀的CHD或ACS患者 ，术前12小时阿托伐他汀80mg( 术前2小时40mg)是否减少术后 30天的死亡、MI、TVR？ ARMYDA-ACS：之前未服用他汀的患者，PCI术前负荷量阿托 伐他汀对30天预后的影响 入选患者 (n=191) 非ST段抬高的ACS患者 给予早期介入治疗（30天)他汀 治疗的择期PCI的 稳定型心绞痛 或 NSTE-ACS 患者 阿托伐他汀 40mg/d Germano Di Sciascio, et al. J Am Coll Cardiol 2009;54(6):55865 30天时主要联合终点显著降低 ARMYDA-RECAPTURE:长期他汀治疗的患者，PCI术 前负荷量阿托伐他汀可显著改善患者预后 P=0.037 % Germano Di Sciascio, et al. J Am Coll Cardiol 2009;54(6):55865 012 ARMYDA-RECAPTURE多因素分析显示： 术前大剂量阿托伐他汀使术后30天主要心脏事件降低48% ACS LVEF 40% IIb/IIIa 受体阻断剂 345 1.8 (0.72-4.6) 2.1 (0.53-8.2) 3.2 (1.2-8.8) 负荷量阿托伐他汀 * 0.52 (0.20-0.82) 多个支架2.4 (1.1-5.4) * P=0.041 Presented in ACC 2009 012 LVEF 40% IIb/IIIa 受体阻断剂 345 2.2 (0.37-13.0) 2.7 (0.59-12.7) 负荷量阿托伐他汀 * 0.17 (0.10-0.81) 多个支架1.8 (0.48-7.0) * P=0.026 ARMYDA-RECAPTURE多因素分析显示： 术前大剂量阿托伐他汀使AC