生殖道衣原体感染诊治进展课件

生殖道衣原体感染诊治进展 浙江省皮肤病防治研究所 自20世纪80年代性病在我国重新流行以来，对除 淋球菌以外，由沙眼衣原体(C.Trachomatis,Ct)、解脲 脲原体及其他病原体引起的，与性传播相关的尿道炎和 宫颈炎均称为非淋菌性尿道炎(宫颈炎)(nongonococcal urethritis，NGU)。NGU的疾病定义不够明确，在卫 生部2007年颁布的全国性病监测点监测方案中规定 ，全国性病监测点的监测病种为淋病、梅毒、尖锐湿疣 、生殖器疱疹和生殖道沙眼衣原体感染(genital chlamydial infections，GCI)，已将GCI作为单独的性病 病种。 浙江省皮肤病防治研究所 vGCI是我国常见的性传播疾病。其发病 率高，流行广泛，对人体健康造成危害，已 成为较为严重的公共卫生问题。据世界卫生 组织估计，全球每年GCI新发病例有9200万 ；而淋病只有6200万，梅毒1200万。 浙江省皮肤病防治研究所 n全国105个监测点性病发病率 u生殖道沙眼衣原体感染： v2008年：32.29/10万 v2009年：35.31/10万，增长9.35% 浙江省皮肤病防治研究所 病原学 v 1907年Harberstaedter和Von Prowazek两人在实验动物结合膜分泌物的 涂片中发现衣原体。开始阶段因能通过过滤 器，误以为是滤过性病毒。 v现在认为衣原体是一种有RNA和DNA， 能通过过滤器，严格细胞内寄生，以二分裂 繁殖的原核细胞型微生物，广义归属于细菌 范畴。 浙江省皮肤病防治研究所 v衣原体属包括四种： lCt， l鹦鹉热衣原体(C.psittaci,Cp)， l 肺炎衣原体(C.pneumoniae,Cp)， l 家禽衣原体(C.pecorum,Cpe)。 浙江省皮肤病防治研究所 衣原体在宿主细胞内生长繁殖，具有特 殊的两相生活周期，两种不同的颗粒结构: v原体 (Elementary body EB) 具有感染性 ，发育成熟期的原体小而致密。成熟的包涵 体内有大量原体，可存在于细胞外，有传染 性。衣原体感染宿主与敏感的上皮细胞受体 结合，肝硫素起桥梁作用。衣原体热休克蛋 白60（c-hsp60），其氨基酸序列具有高度 保守性，作为致敏原引起宿主的自身免疫应 答。 v网状体（Reteculate body，RB）无感染 性，是发育幼稚的始体，大而疏松，称网状 体。 浙江省皮肤病防治研究所 衣原体对热敏感，在56-60度仅能存活5 -10分钟，-70度可以存活数年。0.1甲醛 ，0.5碳酸可使衣原体短期内被杀死。75 乙醇半分钟即有效。 浙江省皮肤病防治研究所 Ct根据主要外膜蛋白（MOMP）抗原不同， 现在有19个不同的血清型，且有大量变种已被证 实（Morre SA 2000年）： vA、B、Ba、C主要感染眼结合膜（引起沙眼 ） vD.Da.E.F.G.Ga.H.I.La.J.K主要感染泌尿生殖 道（引起GCI） vL1、L2、L2a、L3主要引起性病性淋巴肉芽 肿。 浙江省皮肤病防治研究所 无症状Ct感染的妇女92是E型，而F 型则多见于有症状的妇女，变异的F型也主 要感染女性上生殖道。F型感染出现临床症 状者86.12，有并发症者占82.76，迁延 不愈者占41.30。 浙江省皮肤病防治研究所 同性恋的肛门感染以D、G型发病率为 高，F型感染产生的症状少，炎症也轻。在 黑人中，D型在男性尿道中少见，La型也见 于黑人女性宫颈。大约5的新生儿在分娩 时已被衣原体感染。 浙江省皮肤病防治研究所 v最常见D、E、F三型，国外占73，国 内占79.54，这三型虽检出率高，但与临 床上是否有症状尚难联系。 v必须注意到：衣原体感染有临床症状者 占60.45，无临床症状者占39.55。 浙江省皮肤病防治研究所 GCI诊断 v(1)流行病学史：有不安全性行为，或性 伴感染史； v(2)临床表现：男性为尿道炎、附睾炎等 ，女性为宫颈炎、盆腔炎等； v(3)实验室检查：生殖道Ct抗原检测阳性 或核酸检测阳性，或细胞培养阳性。 符合(1)+(2)+(3)或(2)+(3)者为确诊病例 ； 符合(3)且没有临床症状者为无症状感染 病例。 浙江省皮肤病防治研究所 v必须注意到：GCI不仅仅是尿道炎和宫 颈炎，男性感染包括尿道炎、附睾炎和关节 炎（Reiter 综合征），女性感染包括宫颈炎 、尿道炎和盆腔炎（未提及阴道炎），男女 性感染包括直肠炎、眼结膜炎和无症状感染 。 v但Ct性附睾炎、关节炎、附件炎和盆腔 炎等诊断大多数情况下只是推测性的，并无 病原学上证据。 浙江省皮肤病防治研究所 浙江省皮肤病防治研究所 浙江省皮肤病防治研究所 浙江省皮肤病防治研究所 浙江省皮肤病防治研究所 浙江省皮肤病防治研究所 浙江省皮肤病防治研究所 浙江省皮肤病防治研究所 浙江省皮肤病防治研究所 浙江省皮肤病防治研究所 浙江省皮肤病防治研究所 治疗方案 1 成人Ct感染 浙江省皮肤病防治研究所 2 儿童衣原体感染 &推荐方案 v体重45kg 者：红霉素碱或红霉素干糖 浆粉剂50mg/kg/d，分4 次口服，共14 d。 v8 岁以上儿童或体重45kg 者：同成人 的阿奇霉素治疗方案。 v红霉素治疗婴儿或儿童的Ct感染的疗效 约80，可能需要第2 个疗程。（中间间隔 时间？本人认为12周较妥） 浙江省皮肤病防治研究所 随访（CDC） v以阿奇霉素或多西环素治疗的患者，在 完成治疗后一般无需进行微生物学随访。有 下列情况时考虑作微生物学随访： F症状持续存在； F怀疑再感染； F怀疑未依从治疗； F无症状感染； F红霉素治疗后。 浙江省皮肤病防治研究所 v判愈试验的时间安排：抗原检测试验为 疗程结束后的2 周；核酸扩增试验为疗程结 束后的34周。对于女性患者，建议在治 疗后34 个月再次进行Ct检测，以发现可 能的再感染，防止盆腔炎和其他并发症的发 生。 浙江省皮肤病防治研究所 有专家建议 浙江省皮肤病防治研究所 浙江省皮肤病防治研究所 判愈 v 1. 无自觉症状， v 2. 无尿道分泌物， v 3. 尿沉渣无白细胞， v 4. 碘染涂片无Ct包涵体 必须注意到：培养法易出现假阴性 （菌太少） 非培养法易出现假阳性（死菌排出 ） 浙江省皮肤病防治研究所 迁延性难治性GCI v原因之一：机体不能对Ct组织强有力的 免疫清除，一方面是Ct的抗原性不强，另一 方面是由于Ct寄生于细胞内，可逃避宿主的 免疫防疫作用，得到间歇性保护。 浙江省皮肤病防治研究所 1. 衣原体持续感染 v衣原体在不利生长的条件下，为逃逸宿主的免 疫防御产生一种可逆状态，称为衣原体持续感染 。持续感染时衣原体代谢能力降低。电镜下的特 点是包涵体内有不典型的、肿大的、无感染力的 网状体。常导致临床治疗失败，病程迁延。Ct能 够从最初感染部位向远处其他部位播散，并在该 处长期存在下来。在感染和播散过程中，沙眼衣 原体和肺炎衣原体均不产生毒素，但是会引起强 烈的免疫病理反应，从而引发多种疾病。 浙江省皮肤病防治研究所 2. 耐药 v实验室研究已经证实了Ct对喹诺酮类、四环 素类、大环内酯类等抗生素耐药的存在，且以四 环素类耐药最为普遍，与临床治疗无效也比较一 致，喹诺酮类耐药的部分机制已经明确，但耐药 是否引起治疗无效尚不清楚，大环内酯类抗生素 耐药相对少见。对于顽固难治的Ct感染，在排除 误诊、再感染、性伴未治等可能因素后，应尽量 作药敏试验，选用敏感性高的抗生素，无条件者 可以通过更换抗生素种类、延长疗程、增大剂量 或联合用药等来达到治愈的目的。 浙江省皮肤病防治研究所 单一用药方案 v 莫西沙星400mg，每日1 次，共12 14d。 浙江省皮肤病防治研究所 v利福平与阿奇霉素联用无耐药，且抑制 rRNA的合成较早。 浙江省皮肤病防治研究所 预防 v预防GCI的主要目的是防止发生衣原体PID及 其不良后果，其它目的包括防止发生围产期或产 后感染及衣原体感染的其它并发症。 v一级预防对策为预防衣原体感染，提倡行为 学改变以降低获得或传播感染的危险性，如推迟 首次性交年龄，减少性伴数，慎重选择性伴，使 用安全套等。 v二级预防对策为检出和治疗衣原体感染者， 不让其传播给性伴：检出和治疗感染的孕妇，不 让其传播给新生儿。由于有无症状者的存在，因 此需要积极主动筛查和接触者追踪。 浙江省皮肤病防治研究所 v三级预防对策为预防感染者发生并发症。最重要的并 发症为输卵管炎及其不良后果。这就需要 筛查以检出和治疗无症状感染者： 治疗男性感染者的女性性伴； 识别可疑临床表现如粘液脓性宫颈炎及尿道炎，并 应用合 适的诊断试验及治疗。 v预防GCI的社区对策包括： 在社区开展有效的宣传，使公众知晓衣原体及其并 发症，促进正确求医。 在制订和实施性病艾滋病防治规划时需特别强调衣 原体 感染的危险性，达到有效的行为学改变。 加强对大中学校学生的健康教育，培养其社会和行 为学技能，避免感染衣原体、HIV和其它性病。 浙江省皮肤病防治研究所 一些注意事项 v1. 久治不愈又无再感染史者，应考虑白念菌、 滴虫及单纯疱疹病毒-2感染的可能。白念菌及滴虫 引起者常有尿道瘙痒、烧灼感或尿频尿急感，多 形核白细胞高。单纯疱疹病毒型引起者常有尿 道灼痛和间歇发作，部分有尿频尿急。滴虫性阴 道炎是女性多发病，男性与之性接触，约8 22 发生滴虫性尿道炎，目前涂片法查滴虫敏感 性只有35 80 。查不出不等于不被感染。 浙江省皮肤病防治研究所 v2. 部分患者尿道口轻度发红或尿道内刺 痒，可能与药物从尿道排出刺激尿道所致， 如无尿道炎指征，此类病人停药3个月症状 可消失。 v3. 不少GCI病人治愈后自觉有多种症状 ，如下腹痛、阴囊下坠感、腰背酸痛、下肢 无力、头痛头昏，甚至认为病已扩散到全身 、恐惧焦虑，其主观症状与客观体征及实验 室检查不相符合，应耐心进行心理咨询及治 疗，部分患者可酌情给安慰剂或镇静剂。 浙江省皮肤病防治研究所 v4. 生殖道微生物已清除，但由于黏膜下 结缔组织的增生及组织水肿尚未恢复，也可 能在修复过程中使尿路发生不同程度的凸凹 不平甚至狭窄，使排尿不畅或