2014直肠癌nccn指南第三版课件

直肠癌综合治疗NCCN2014 v3 美国结直肠癌的发病率占第四位，死亡率 占第二位 2013年直肠癌新发病例4万人 Seigel R, et al. CA Cancer J Clin 2013;63:11-30 发病率 危险因素 20%的结肠癌伴有家族聚集性 HNPCC：遗传性非息肉病性结直肠癌 Lynch 综合征 FAP：家族性息肉病 1. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2004;13:1253-1256; 2. J Clin Oncol 2008;26:5783-5788 3. N Engl J Med 2003;348:919-932. 4. Am J Gastroenterol 2006;101:385-398. Lynch综合征 所有结直肠癌的2%-4% DNA错配修复基因（MMR）发生胚系突变 的结果 检测方法: 1、免疫组化检测MMR蛋白表达 2、分析微卫星不稳定灶（MSI），MSI是 MMR缺失的结果 3、基因测序来确定MMR基因发生了胚系突 变可以确诊Lynch综合征 1. J Clin Oncol 2008;26:5783-5788 2. N Engl J Med 2003;348:919-932 所有的大肠癌和子宫内膜癌患者 初诊年龄小于70岁及满足贝塞斯达标准的 结直肠癌患者 1. J Clin Oncol 2012;30:1058-1063 2. JAMA 2012;308:1555-1565 进行Lynch检测 Vitamin D与结直肠癌 一项包含515例期结直肠癌的研究表明， 82的患者存在维生素D不足（0.05 1. Lujan J et al. Surg Endosc 2012 2. Lancet Oncol 2013;14:210-218 3. J Clin Oncol 2007;25:3061-68 4. Br J Surg 2010;97:1638-1645 手术切除分类 R0-完整切除，切缘阴性 R1-显微镜下切缘阳性的不完整切除 R2-肉眼可见肿瘤残留的不完整切除 Am J Surg Pathol 2002;26:350-357 手术原则 环周切缘（ circumferential resection margin ， CRM） 定义：肿瘤侵润最深处与直肠周围软组织切除边 缘之间最近的放射状切缘（腹膜后或腹膜下的那 面） 切缘1mm内存在肿瘤为切缘阳性 CRM是局部复发和总生存强有力的预测因子，特 别是直接术后的患者 淋巴结转移所导致的CRM阳性比肿瘤直接浸润导 致的CRM阳性者局部复发风险低 Am J Surg Pathol 2002;26:350-357 周围神经浸润（PNI） 单中心269例连续的术后患者，无PNI的5年生存率 是有PNI的4倍 II期结肠癌，无PNI的5年DFS为82%，有PNI的为 29% III期直肠癌也有类似结果 1. J Clin Oncol 2009;27:5131-5137 2. Dis Colon Rectum 2008;51:503-507 3. J Surg Oncol 2003;84:127-131 送检淋巴结个数 2个研究报道：至少送检14枚及10枚淋巴结才能判 定II期直肠癌 目前标准是12枚 1. Dis Colon Rectum 1998;41:839-845. 2. J Clin Oncol 2001;19:157-163 . 前哨淋巴结微转移：研究阶段 定义：通过HE染色来发现微小的肿瘤病灶或通过 免疫组化来检测特殊的肿瘤抗原（如细胞角蛋白 ） ITC：isolated tumor cell 孤立的肿瘤细胞 1. Arch Pathol Lab Med 2003;127:673-679 2. J Gastrointest Surg 2002;6:322-329 3. Ann Surg Oncol 2001;8:300-304 前哨淋巴结相关研究： 200例结直肠癌患者检测前哨淋巴结微转移仅改变 1%患者的真正分期； 前哨淋巴结微转移并不能预测结局 312例pN0患者前哨淋巴结细胞角蛋白染色阳性患 者复发比例14%，阴性为4.7% 一项荟萃分析提示：前哨淋巴结微转移阳性患者 预后较差 1. Am J Surg 2010;199:354-358 2. Clin Cancer Res 2002;8:759-767. 3. J Clin Oncol 2012;30:965-971 4. J Clin Oncol 2012;30:60-70 淋巴结外肿瘤种植ENTD：沉积于远离原发肿瘤边 缘的结直肠周围脂肪组织内的不规则实性结节，已经没有 了残留淋巴结组织的证据，但分布于肿瘤的淋巴引流途径 上。 肿瘤周围种植结节或卫星结节，不列为淋巴结转移来计数 ，但归类为pN1c 主要来自淋巴血管浸润，少许来自神经浸润 一项研究示无肿瘤卫星结节的pN0患者5年生存率达91.5% ，存在肿瘤卫星结节的为37% Am J Clin Pathol 2007;127:287-294 II/III期直肠癌患者新辅助放化疗后无论病理结果如 何，都应该行术后辅助化疗 一项纳入21项研究9785位非转移性直肠癌患者荟 萃分析显示术后5-Fu为基础化疗有OS、PFS获益 一项纳入10项研究15000例患者荟萃分析显示：术 后辅助化疗每延迟4周，总生存就降低14% 1. Cochrane Database Syst Rev 2012;3:CD004078 2. JAMA 2011;305:2335-2342 术后辅助化疗 方案 亚叶酸钙短缺 1.采用左旋亚叶酸钙200mg/m2 2.降低剂量：亚叶酸钙500mg/m2、200mg/m2、 20mg/m2的疗效无差异 3.不用亚叶酸钙，适当提高5-Fu剂量（10%以内） 1. Lancet 2000;355:1588-1596 2. J Clin Oncol 1996;14:2274-2279 3. Cancer 1989;63:1026-1030 同时性转移灶可切除直肠癌REC-5 同时性转移/可切除直肠癌治疗建议 1.术前2-3个月的术前化疗（FOLFOX、XELOX或 FOLFIRI贝伐单抗； FOLFOX或FOLFIRI+帕尼单抗 ;FOLFIRI+爱必妥），术后加或不加放化疗(推荐术 前未行放化疗患者术后行同步放化疗) 2. 术前同期放化疗，术后行化疗（术前术后治疗6 个月） 专家删除了初始治疗为手术的治疗模式，因为他 们相信绝大多数患者应该接受术前治疗。如果一 些患者不适合接受术前放疗或化疗，应对这些患 者进行合适的判断。 对可切除肝或肺转移术前化疗： 优点：1.及早治疗微小转移灶 2.判断肿瘤对化疗 反应 3.对那些早期进展患者避免了局部治疗 缺点：1.可能因为肿瘤进展错过手术机会的窗口 期 2.可能由于获得CR后使手术切除范围的确定变 得异常困难。 新辅助化疗疗程应该限于2-3个月，且应得到MDT 的详细监测 1. J Clin Oncol 2005;23:2038-2048 2. J Clin Oncol 2006;24:3939-3945 对可切除肝或肺转移患者同期放化疗 可切除性肝或肺转移直肠癌（T3，T4或N+）术前 推荐针对直肠的同步放化疗，若术前未行，术后 推荐做 可切除肝或肺转移局部的治疗 其他局部治疗方法 局部消融术(RFA)根治目的 手术切除在局部复发率和5年生存率方面都优于 RFA 适用于转移瘤的位置不可切除或手术切除后剩余 肝脏不足以维持正常功能 TACE 3类证据 几个II期研究显示有OS获益 主要用于耐药或难治性的大范围肝脏转移又无明 显肝外转移的部分患者 放疗栓塞术和外放疗 3级推荐 肝内外转移灶同时切除或转移灶反复切除 经过良好选择患者，同时切除肝外和肝脏转移瘤 ，可能会带来显著的生存获益（171例同时切除的 患者，16%患者在随访26个月时仍然无瘤生存） 肝或肺转移瘤的术后复发再次手术可以在严格筛 选的患者中施行（43例接收反复肝转移瘤切除术 患者，5年OS和PFS分别为73%、22%） 1. BMC Surg 2010;10:27. 2. Ann Surg Oncol 2011;18:1380-1388 结直肠癌患者确诊时50-60%发生转移，其中80- 90%为不可切除肝转移 20%-34%的结直肠癌会出现同时性肝转移，同时 性肝转移预示着病变范围更广、预后更差 结直肠癌肝转移切除术后5年DFS接近20%，5年OS 达38% 结直肠癌单发肝转移切除术后5年OS高达71% 1. Eur J Cancer 2006;42:2212-2221 2. Ann Surg Oncol 2007;14:766-770. 3. Ann Surg 2002;235:759-766 4. Ann Surg 2005;241:715-722, discussion 722-714. 5. Clin Epidemiol 2012;4:283-301 6. Arch Surg 2006;141:460-466; discussion 466-467 7. J Clin Gastroenterol 2008;42:945-949 肝转移瘤的可切除性 保留足够正常肝储备功能的基础上能否获得阴性 的手术切缘 如果拟保留那部分肝脏体积不足，可行术前门静 脉栓塞 对于肝转移瘤只有保证能完全切除时（R0）才考 虑手术 1. Surg Oncol Clin N Am 2003;12:165-192. 2. Ann Surg 2008;247:451-455 可切除肝或肺转移结直肠癌患者围手术期 化疗是否获益 荟萃分析：642例患者，化疗组有PFS获益，但无 OS获益 EORTC 40983：可切除肝转移患者围手术期（6个 月FOLFOX4）化疗使3年PFS提高8.1%,实际能切除 的患者提高9.2%，手术死亡率均1cm 或高级别上皮内瘤变），应该1年内重复检查。如 果患者发病年龄50岁应该进行更频繁的肠镜检查 对于转移复发高危的II/III期患者（即肿瘤伴有淋巴 管或静脉浸润，或分化差）：推荐最初5年内每年 行一次胸腹盆腔CT检查。 5年以后CEA和CT检查不作常规推荐 CT检查主要用来发现是否存在潜在可切除的转移 灶（肝、肺），对于不适合性潜在根治性肝或肺 转移瘤切除术的患者，不应常规推荐CT扫描。 对于低位前切除术（LAR）后患者、经肛局切者应 考虑直肠镜检查吻合口是否复发，每6个月一次， 连续5年。 复发或转移REC-8 CEA持续升高 CEA水平升高：应性结肠镜检查，胸腹盆腔CT检查 ，若都正常，应考虑性PET/CT检查，若还是正常 ，应每3个月重复一次CT直至发现肿瘤或CEA稳定 或下降 不推荐剖腹探查、腹腔镜探查等 直肠癌局部复发 局部复发性直肠癌特征为孤立的盆腔/吻合口复发 Yu等报道手术联合放疗或放化疗治疗后直肠癌具有 很低的5年局部复发率（5年局部控制率91%） 49%复发位于低位盆腔和骶骨前区 14%的复发位于中部和高位盆腔 吻合口复发患者较孤立盆腔复发者更易通过二次手 术切除获得治愈 1. N Engl J Med 2004;350:2375-2382 2. J Clin Oncol 2006;24:5313-5327 3. Semin Oncol 1999;26:556-560. 直肠癌局部复发的治疗 潜在可切除的孤立的盆腔或吻合口复发： 1.手术+术后同步放化疗 或者2. 术前同步放化疗+手术切除 一项43例患者晚期盆腔复发而既往未接受放疗的 结直肠癌患者，同期放化疗后，77%的患者获得 根治性的二次切除 一项48例曾接受盆腔放疗后复发的直肠癌患者， 36%患者在再次放疗后能进行手术切除，再次放 疗后3年III/IV度远期毒性为35%，毒性可以耐受 病灶不可切除者：化疗加或不加放疗（根据耐受 情况） 1. Ann Surg 1996;223:177-185 2. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;77:60-65. 可切除异时性转移瘤治疗REC-9 异时性肝转移直肠癌治疗 对于转移瘤可切除或潜在可切除，应考虑行PET- CT检查进一步了解肿瘤转移的范围，Joyce报道， 术前PET为25%的患者改变或避免了原有根治意向 的肝切除术 既往无化疗的可切除转移瘤：1.先手术切除，然 后行6个月辅助化疗 2.新辅助化疗2-3个月，然后 手术，术后辅助化疗（对新辅助化疗有效的患者 可选择继续原来新辅助化疗方案或FOLFOX，对新 辅助无效的患者可选择观察或另一个有效方案） 对既往接受过化疗患者：唯一不同是直接手术切 除者术后可以有效方案化疗或者观察 不可切除异时性转移治疗REC-10 肝动脉灌注（HAI） 2B类证据 比全身化疗更能缩小肝转移瘤，延长肝病 灶进展时间，但无益于生存期 对于可切除异时性转移和不可切除异时性 转移转