儿科急救技能培训 ppt课件

儿科急救技能培训儿科急救技能培训 dede 问题问题& &探索探索 上海交通大学附属儿童医院上海交通大学附属儿童医院 汤定华汤定华 内内 容容 n n 心肺复苏心肺复苏 n n 液体复苏液体复苏 n n 机械通气机械通气 n n 儿童创伤的评估儿童创伤的评估 儿科心肺复苏儿科心肺复苏 n n 20052005指南的核心内容指南的核心内容 CPR CPR 三个阶段三个阶段 ABCD ABCD 四步法四步法 n n 最初阶段：第一个最初阶段：第一个ABCD ABCD 基础生命支持基础生命支持 BLSBLS A A 开放气道开放气道 B B 人工呼吸人工呼吸 C C 胸外按压胸外按压 D D 体外除颤体外除颤 n n 第二阶段：第二个第二阶段：第二个ABCD ABCD 高级生命支持高级生命支持 ALSALS A A 气管插管气管插管 B B 正压通气正压通气 C C 继续继续CPR D CPR D 药物应用药物应用 n n 第三阶段：第三个第三阶段：第三个ABCD ABCD 稳定及复苏后的监护稳定及复苏后的监护 PLSPLS A A 气道控制和通气气道控制和通气 B B 脑复苏脑复苏 C C 循环和器官功能维持循环和器官功能维持 D D体征预后评估体征预后评估 儿儿 童童 心心 肺肺 骤骤 停停 基础基础 CPR ( BLS ) CPR ( BLS ) 按压：呼吸按压：呼吸 3030：2 2 高级高级 CPR ( ALS ) CPR ( ALS ) 按压：呼吸按压：呼吸 1515：2 2 连接除颤器和心电图监护连接除颤器和心电图监护 第一次第一次 DC DC 电击电击 双相或单相 2J/kg 非电击非电击 无心跳无心跳/ /无脉心电活动无脉心电活动 肾上腺素肾上腺素 10mcg/kg IV/IO10mcg/kg IV/IO 继续继续 CPR 2minCPR 2min 立刻立刻 CPR 2minCPR 2min (5(5个个CPRCPR循环循环) ) 可除颤可除颤 VF/VF/无脉无脉VTVT 第二次第二次 DC DC 电击电击 双相或单相 4J/kg 立刻立刻 CPR 2minCPR 2min (5(5个个CPRCPR循环循环) ) CPR期间 检查电极和电击板部位和连接 开通/检查/确认IV/IO通畅 纠正可逆性原因 低氧血症 低血容量 低/高钾血症中毒 低/高体温 血栓 考虑： 插管/建立高级气道 血管加压剂： 肾上腺素10mcg/kg 每3min 抗心律失常： 胺碘酮 5mg/kg 或 利多卡因 1mg/kg(VF/VT) 镁剂 0.1-0.2mmol/kg （尖端扭转型室速） 缓冲：NaHCO3 1moll/kg 阿托品 20mcg/kg或起搏 （无心跳或严重心率缓慢 儿科心肺复苏儿科心肺复苏 n n 儿科医务人员必须掌握儿科医务人员必须掌握 n n 质量年、质控在急诊、质量年、质控在急诊、ICUICU每次必查的技能每次必查的技能 n n 临时再培训，应付考查临时再培训，应付考查 n n 理论比实践考核要好理论比实践考核要好 n n 非急救专业，较高年资医师理论考核较差非急救专业，较高年资医师理论考核较差 n n 考试合格，但临床抢救时，一片混乱考试合格，但临床抢救时，一片混乱 ? ? ? 思思 索索 n n 定期反复培训定期反复培训 n n 培训时突出重点培训时突出重点 n n 增加模拟、实践的机会增加模拟、实践的机会 n n 受培训者思想重视受培训者思想重视 心肺复苏成功关键心肺复苏成功关键 - - 早期早期BLS BLS 早期进入早期进入ALSALS 早期识别和呼叫 早期CPR 早期除颤早期除颤 早期进入高级生命支持 心肺复苏成功关键心肺复苏成功关键 n n 心搏骤停后早期实施心搏骤停后早期实施-CPR-CPR n n 1 1分钟内分钟内 成功率成功率 90%90% n n 4 4分钟内分钟内 成功率约成功率约60%60% n n 6 6分钟内成功率分钟内成功率 约约40%40% n n 8 8分钟内成功率分钟内成功率 约约20%20%， 存活者可能已存活者可能已“ “脑死亡脑死亡” ” n n 1010分钟后成功率几乎为分钟后成功率几乎为0 0 儿童心脏骤停的常见原因儿童心脏骤停的常见原因 呼吸道阻塞呼吸道阻塞 异物 哮喘 喘息 抽搐 中毒 颅内压增高 失血 烧伤 呕吐 脓毒血症 过敏反应 心力衰竭 循环衰竭循环衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭 心脏停跳心脏停跳 呼吸抑制呼吸抑制体液丢失体液丢失 体液体液 分布失衡分布失衡 异物吸入异物吸入 n n 轻度异物吸入无需处理，咳嗽可清除异物轻度异物吸入无需处理，咳嗽可清除异物 n n 重度异物吸入重度异物吸入( (即小孩不能发出任何声音即小孩不能发出任何声音) )： n n 儿童，行膈下腹部按压儿童，行膈下腹部按压(Heimlich(Heimlich操作法操作法) ) n n 婴幼儿禁按腹部，易使内脏损伤婴幼儿禁按腹部，易使内脏损伤 n n 无反应婴儿，先检查口腔，清除口腔内无反应婴儿，先检查口腔，清除口腔内 异物，再进行人工呼吸异物，再进行人工呼吸 n n 无反应婴儿反复拍背无反应婴儿反复拍背5 5次，随后次，随后5 5次心脏次心脏 按压，直到异物排出按压，直到异物排出 n n 注意：不要盲目将手指伸入口腔清除异物注意：不要盲目将手指伸入口腔清除异物 以免将异物推进咽部，损伤口咽。只有明以免将异物推进咽部，损伤口咽。只有明 确见到咽部物体时才能进行清除，最后人确见到咽部物体时才能进行清除，最后人 工呼吸，心脏按压工呼吸，心脏按压 复苏指征复苏指征 n n 意识丧失意识丧失 n n 无呼吸或无效呼吸无呼吸或无效呼吸 n n 无动脉搏动或无心音无动脉搏动或无心音, ,或或 婴婴 儿儿 小于小于 6060次次/ /分分 新新 生儿生儿 小于小于 8080次次/ /分分 产房新生儿产房新生儿 小于小于100100次次/ /分分 成成 人人 小儿小儿( 0.3ug/kg/min 0.3ug/kg/min 呼气相呼气相APRVAPRV； n n P P insp insp = = P P exp exp CPAP CPAP； 机械通气新模式机械通气新模式 n n 闭合环路通气模式闭合环路通气模式 ( ( Closed Loop Ventilation Closed Loop Ventilation CLVCLV） n n 自动反馈控制，是全自动控制或智能化通气模式自动反馈控制，是全自动控制或智能化通气模式 ，又称伺服控制通气模式，又称伺服控制通气模式 n n CLVCLV模式包括：模式包括： PRVCPRVC、VAPSVAPS、VSVS、MMV ASV PAVMMV ASV PAV等等 n n 双重控制模式双重控制模式 Dual Control ModesDual Control Modes n n 呼吸机建立自动反馈功能呼吸机建立自动反馈功能 n n 在不断变化的呼吸阻力和呼吸用力的情况下，对在不断变化的呼吸阻力和呼吸用力的情况下，对 通气压力和容量进行双重控制通气压力和容量进行双重控制 n n 达到预定的目标潮气量，通气支持能适应患者的达到预定的目标潮气量，通气支持能适应患者的 呼吸能力和通气需要呼吸能力和通气需要 机械通气新模式机械通气新模式 n定压型通气的定容化 n n 以定压型通气方式工作以定压型通气方式工作（压力通气的流率通气）潮气（压力通气的流率通气）潮气 量不够量不够以定容型通气补充以定容型通气补充 n n 通过持续监测肺顺应性通过持续监测肺顺应性, ,自动调节吸气压力达到预定的自动调节吸气压力达到预定的 潮气量潮气量 n n 能能监测反馈，监测反馈，自动设置和调整呼吸机参数自动设置和调整呼吸机参数, ,限制过高肺限制过高肺 泡压和过大的潮气量泡压和过大的潮气量, ,改善人机协调性改善人机协调性 n n 能以最低气道压来满足适当潮气量，有利于预防机械能以最低气道压来满足适当潮气量，有利于预防机械 化通气并发症化通气并发症, ,缩短撤机过程缩短撤机过程 重点掌握重点掌握 n n 间歇强制通气间歇强制通气/ /同步间歇强制通气同步间歇强制通气 IMV/ SIMVIMV/ SIMV n n 应用压力通气方式应用压力通气方式 n n 参数设置：吸气峰压参数设置：吸气峰压 PiP 16-25 cmHPiP 16-25 cmH 2 2O O 呼气末正压呼气末正压 PEEP 3-8 cmHPEEP 3-8 cmH 2 2O O 吸气时间吸气时间 Ti 0.3-0.8s Ti 0.3-0.8s TiTi 频率频率 新生儿新生儿 404060/min 0.3-0.5 60/min 0.3-0.5 婴婴 儿儿 30-40/min 0.4-0.630-40/min 0.4-0.6 幼幼 儿儿 2530/2530/min 0.5-0.7min 0.5-0.7 儿儿 童童 202025/min 0.5-0.825/min 0.5-0.8 吸入气氧浓度吸入气氧浓度 FiOFiO2 2 0.5-1.0 0.5-1.0 参数调节参数调节 n n 氧合目标氧合目标：儿科患儿儿科患儿 PaOPaO 2 2 60-90mmHg, 60-90mmHg, SpO SpO2 2 90% 90%左右左右 n n 调节参数调节参数：平均气道压：平均气道压 MAPMAP与氧合相关与氧合相关 n n 最直接最直接-FiO-FiO 2 2 n n 与与MAPMAP相关的参数相关的参数 PiP PEEP TiPiP PEEP Ti n n 允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症 n n 目标值目标值PaPaC CO O 2 2 55- 55-60 mmHg,60 mmHg,和和pHpH7.2-7.2-7 7. .3030 n n 调节参数：调节参数： 每分通气量每分通气量 VT * RRVT * RR n n VTVT不变情况下不变情况下, ,增加增加RRRR n n RRRR不变情况下改变不变情况下改变VTVT/PiP/PiP , ,或或VTVT/PiP/PiP和和RRRR同时改变同时改变 参考病例参考病例 n n 2 2岁岁 12kg 12kg 呼吸衰竭呼吸衰竭 气管插管气管插管 机械通气机械通气 n n 压力通气压力通气 SIVM SIVM 或或 BiPAP BiPAP 模式模式 n n FiO2 0.6 0.3FiO2 0.6 0.3 n n PiP 23cmHO2 18-20 PiP 23cmHO2 18-20 n n PEEP 5cmHO2 3-5 PEEP 5cmHO2 3-5 n n RR 30 RR 30次次/min 5-10/min 5-10 n n Ti 0.5s Ti 0.5s 肺复张的操作和方法肺复张的操作和方法 n n 研究报道不少，但迄今尚无一致方法研究报道不少，但迄今尚无一致方法 n n 报道较多方法有：持续充气报道较多方法有：持续充气(Sustained (Sustained Inflation)Inflation)、叹气、叹气(sigh)(sigh)、自主呼吸及、自主呼吸及 其相关通气模式其相关通气模式(CPAP(CPAP、BiPAPBiPAP或或APRV)APRV)高高 频震荡通气频震荡通气(HFOV)(HFOV)、俯卧位通气、生物、俯卧位通气、生物 性可变性通气或将以上方法联合应用性可变性通气或将以上方法联合应用 n n 其基本做法其基本做法: :应用较高的吸气压应用较高的吸气压( (或平均或平均 气道压气道压) )和和P PEEEEP P，使萎陷的肺组织开放，使萎陷的肺组织开放 n n 关键是关键是PEEPPEEP的调节的调节 Amato Amato 采用采用的的肺复张手法肺复张手法( RM)( RM) n n 在机械通气过程中在机械通气过程中, , 间断地给予高于常规间断地给予高于常规MAPMAP的压的压 力并维持一定的时间力并维持一定的时间( (通常通常2min) , 2min) , 其其可使更多的可使更多的 萎陷肺泡复张萎陷肺泡复张, , 改善氧合和肺顺应性改善氧合和肺顺应性, ,此外此外还可防还可防 止小潮气量通气所止小潮气量通气所致致的肺不张和肺损伤。的肺不张和肺损伤。 n n 采用持续肺充气采用持续肺充气( ( SI) SI)，即间断将即间断将MAPMAP在在3 35 5秒秒 内内 升到升到(30(3040cmH40cmH 2 2 O)O)，持续持续30306060秒秒后后, ,恢复到恢复到原原 压力水平。在使用常规机械通气时压力水平。在使用常规机械通气时, , 可转换到可转换到 CPAPCPAP模式模式, , 通过间断调节通过间断调节CPAP CPAP 压力达到压力达到RM RM 所需所需 的压力水平。的压力水平。 小潮气量小潮气量控制通气策略控制通气策略 n n 存在允许性高碳酸血症的小潮气量存在允许性高碳酸血症的小潮气量通气通气是是ARDSARDS迄迄 今唯一被证明是有效的治疗。今唯一被证明是有效的治疗。 n n 其首次从临床上证实了避免肺泡过度扩张，让肺其首次从临床上证实了避免肺泡过度扩张，让肺“ “ 休息休息” ”或采用更温和的治疗或采用更温和的治疗, ,可减轻可减轻ARDSARDS时时VALI,VALI,并并 降低死亡率。降低死亡率。 n n 推荐方案：推荐方案：VT6-8ml/kg,VT6-8ml/kg,平台压平台压30-35cmH30-35cmH 2 2 O,O,氧合氧合 目标目标PaOPaO 2 2 55-80 55-80 mmHg,mmHg,和和SpOSpO 2 2 85-95% 85-95%；PEEPPEEP依据相依据相 应的吸入氧浓度进行调节为应的吸入氧浓度进行调节为5-24cmH5-24cmH 2 2 O O不等不等, ,允许允许 性高碳酸血症性高碳酸血症, ,pH7pH7. .2 , 2 , 低于此值低于此值, , 应当少量补应当少量补 碱碱。 PEEPPEEP依据相应的依据相应的FiOFiO 2 2 进行调节进行调节 氧合目标氧合目标 PaOPaO 2 2 = 55-80 mmHg = 55-80 mmHg ； SpOSpO 2 2 85-95% 85-95% PEEP PEEP 20 20 cmHcmH 2 2 O 5 O 5 5 5 8 8 8 8 10 10 1010 12 12 1212 14 14 1414 16 16 1616 18 18 1818 24 24 FiOFiO2 2 .3 .3 .4.4 .4 .4 .5.5 .5 .5 .6.6 .6 .6 .7.7 .7 .7 .8.8 .8 .8 .9.9 .9 .9 1 1 1 1 多发性创伤多发性创伤 n n 定义定义 指同一致伤因子引起的两处或两处以上的指同一致伤因子引起的两处或两处以上的 解剖部位或脏器的损伤，且至少有一处损解剖部位或脏器的损伤，且至少有一处损 伤是危及生命的。伤是危及生命的。 n n 多发性创伤占全部创伤多发性创伤占全部创伤 的的1%-1.8%1%-1.8% n n 20032003年全国共发生道路交通年全国共发生道路交通 事故事故7777万多起万多起, ,死亡死亡109381109381人，人， 5656多万人受伤。多万人受伤。 儿童创伤评分儿童创伤评分 儿童创伤儿童创伤 n n 严重多发伤评估和处理，第一小时是关键严重多发伤评估和处理，第一小时是关键, , 黄金一小时黄金一小时 n n 五步检诊程序：五步检