脑血管病与眩晕 2013课件

脑血管病与眩晕 目录 眩晕的概况 眩晕的诊治原则 尼麦角林临床应用 眩晕的临床现状 国人眩晕患病率为5%1 在神经内科门诊以眩晕为主诉而就 诊者占5-10%，在耳鼻喉科门诊者 占7%1。 眩晕是临床上常见的症状之一，是 患者就医原因的第3位，仅次于发热 和头痛2 国内数据欧洲数据 欧洲研究报道约30%的普通人群中 有过中重度的头晕，其中25%为眩 晕。 人群中前庭性眩晕终身患病率为 7.8%，年患病率为1.5%3。 1、国人眩晕症的病因及治疗综合分析，中国实用内科杂志 2005，25(8) 2、神经内科门诊眩晕的疾病分析，四川医学学2008，29(2) 3、头晕诊断流程建议 ，中华内科杂志2009，48(5) 头晕与眩晕的关系 头晕诊断流程建议 ，中华内科杂志2009年48(5) 头 晕 是一组非特异性的症状包括： 眩晕 眩晕： 一组非特异性的症状，表现有周围物体 或自身明显旋转的运动错觉或幻觉 晕厥前失衡头重脚轻 眩晕（Vertigo）：主观性(自身旋转)、客 观性（视物旋转）眩晕 失衡（Imbalance）:不稳感，无旋转感 头重脚轻（Light-headedness）: 身体漂 浮感 晕厥前（Presyncope）:马上要失去知觉 晕倒的感觉 眩晕发作的特点 眩晕诊治专家共识，中华神经科杂志2010年48(5) 发作频率 持续时间 BPPV-数秒数分 诱发因素 前庭神经炎-病毒感染 相关的症状 听力（耳聋、耳鸣、耳胀）、头痛、非前庭体征、脑神 经或肢体瘫痪 双侧前庭功能低下-行走 BPPV-头位 外淋巴漏-咳嗽、压力、强声 梅尼埃病-20分数小时 前庭神经炎-数天数周 脑干或小脑缺血-数分数小 时 单次首次-前庭神经炎、 脑干或小脑卒中、梅尼埃病、迷路炎 复发-BPPV、梅尼埃病、TIA、外淋巴漏等 眩晕的主要病因 前庭周围性者明显多于前庭 中枢性者，是后者的4-5 倍。 以下病因占前庭周围性眩晕 的主要部分 BPPV( 约占1/2) 前庭神经元炎(约占1/4) 梅尼埃病 前庭周围性 前庭中枢性眩晕几乎都伴随 其他神经系统症状和体征， 其病因多样但均少见，包括: 血管性 外伤 肿瘤 脱髓鞘 神经退行性疾病 前庭中枢性 头晕诊断流程建议 ，中华内科杂志2009，48(5) 眩晕的病因分析 一项对神经科与耳科的联合门诊的812 例患者的病因构成结果 头晕诊断流程建议 ，中华内科杂志2009，48(5) 眩晕的 常见病因分析 12 项来自于全科医生门诊、急诊或专科门诊的研究进行系统评估，共 纳入连续的头晕患者4536 例分析其病因构成 眩晕的 常见病因分析 眩晕的病因分析 头晕诊断流程建议 ，中华内科杂志2009，48(5) 周围性眩晕 良性位置性眩晕 前庭神经元炎 梅尼埃病 迷路动脉 前庭动脉 耳蜗动脉 良性位置性眩晕BPPV 椭圆囊耳石膜的碳酸钙颗粒脱落并进入半规管(后半规管多) A. 发作的时机：总在体位变化时（起床、躺下、 抬低头时） B. 持续时间：多数在一分钟以内 C. 眼震特点：水平或旋转眼震 D. 转换性：头回到原来位置可再次诱发眩晕； E. 发作后基本恢复正常 良性位置性眩晕(BPPV)的特点： BPPV患者中自由漂浮的颗粒（耳石） 眩晕特点： 急性发病，病前病毒感染史 儿童相对较少 自主神经症状剧烈 持续数天，之后仍有数天不稳感 耳病前庭反应减弱（冷热试验） 前庭神经（元）炎 2006年贵阳会议诊断标准 1. 发作性眩晕2次或以上，持续20min至数小时. 常伴自 主神经功能紊乱，无意识丧失。 2. 波动性听力损失，早期多为低频听力损失，随病情进 展听力损失逐渐加重。至少一次纯音测听神经性听力损失 ，可出现重振现象。 3. 可伴有耳鸣和（或）耳胀满感。 4. 前庭功能检查：可有自发眼震和前庭功能异常。 5. 排除其他疾病引起的眩晕。 梅尼埃病（美尼尔病）（Menieres Disease） 梅尼埃病（美尼尔病） 临床分期 早期：间歇期听力正常或有轻度低频听力损失。 中期：间歇期除2kHz外，低、高频率均有损伤。 晚期：全频损失达中重度以上，无听力波动。 迷路炎 l 有慢性化脓性中耳炎病史，长期流脓，伴发胆脂瘤，并 出现阵发性眩晕者，可诊断 l 根据感染的部位和性质，一般分为三类： 局限性迷路炎 浆液性迷路炎 急性化脓性迷路炎 l 对症治疗，控制感染，及早手术。 中枢性眩晕 l 眩晕较轻，持续时间长，多有意识障碍 l l 伴其他CNS损害的症状和体征 l 绝大部分病灶位于后颅窝 l l 需遵从神经科疾病的定位和定性原则：主要累 及延脑、脑桥、小脑 l 影像学、神经电生理和脑脊液等辅助检查是确 诊的重要依据 中枢性眩晕 l发病急骤，椎基底动脉系统血管病变 l 诊断及治疗均需遵照脑血管病诊治指南 血管源性 l症状刻板样反复发作 l 持续数分钟的眩晕 l 颅神经、小脑或枕叶损害 l 发作间期无异常 l DWI（磁共振弥散加权成像）无新发梗死灶 椎基底动脉系统的TIA 发作性眩晕 神经损害的体征 （球麻痹、复视、面部感觉障碍等颅神经损害 ：皮质盲、视觉变形等枕叶损害；霍纳征） 早期MRI-DWI扫描证实组织梗死 大血管重度度狭窄或闭塞， 也可为基底动脉的深穿支病变 小脑或脑干梗死 可能损害前庭的药物可能损害前庭的药物 卡马西平-可逆性小脑损害 苯妥英钠- 小脑变性 汞/铅/砷等重金属-耳蜗、 前庭、小脑 有机溶剂甲醛/二甲苯/ 苯乙烯/三氯甲烷 小脑 急性酒精中毒 半规管、小脑可逆性损害 药物性眩晕 偏头痛性眩晕 癫痫性眩晕 颈性眩晕 外伤后眩晕 其他少见的中枢性眩晕 四重机制四重机制 全面改善全面改善 前庭外周性眩晕 前庭中枢性眩晕 眩晕特点 真性 假性或真性 眩晕性质多为旋转性或为向上下左右摇 晃的运动幻觉 旋转性或为固定物体一侧运动 的感觉 持续时间较短，数小时至数天 （最多数周） 较长，可数月以上 眼球震颤多水平旋转性，与眩晕程度一 致 常为单一水平性、旋转性或垂 直性，眩晕缓解期仍可持续存 在 神经系统体征 无或仅有听力改变；小脑桥脑 角病变时有相应体征 有脑干、小脑及顶颞叶损害体 征 前庭功能试验 减弱、消失、偶过敏 可正常，或呈分离现象 植物神经症状 明显 较少或不显 听觉障碍常有不明显 眩晕病因与诊断的“误区” 我国长期以来将大量中老年人的慢性头晕诊断为推基底动脉供血不足 (VBI) ，并认为其为即非正常但又未达到缺血标准的一种状态 大量临床研究证明不伴随其他神经系统表现的单纯头晕或眩晕极少是 由VBI 引起 后循环缺血（PCI）？ 头晕诊断流程建议 ，中华内科杂志2009，48(5) 国际的缺血性脑血管疾病分类和国际疾病分类均无VBI ，认为它是后 循环系统的TIA, 而绝非单独且特异的疾病 “ 颈性眩晕“为许多医生所使用，但对该诊断定义的准确性、诊断标准 的可靠性都缺乏认真的临床研究 后循环缺血 (posterior circulation ischemia) 是常见的缺血性脑血管病，约 占缺血性卒中的20。 后循环的定义 后循环又称椎基底动脉系统，由 椎动脉、基底动脉和大脑后动脉 组成，主要供血给脑干、小脑、 丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊 髓。 后循环的定义 中国后循环缺血的专家共识，中华内科杂志2006,45(9) 后循环缺血定义和意义 其同义词: 椎基底动脉系统缺血 后循环的TIA与脑梗死 椎基底动脉疾病 椎基底动脉血栓栓塞性疾病 PCI就是指后循环的TIA和脑梗死 后循环缺血的病因 穿支小动脉病变 15% 大动脉粥样硬化： BA、VA、锁骨下A、主 动脉弓50% 心源性20-30% 后循环缺血的症状表现 头晕眩晕、肢体头面部麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、短暂 意识丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒 后循环缺血的常见症状 眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态肢体共济失调、构音吞 咽障碍、视野缺损、声嘶、Homer综合征等。出现一侧脑神经损害和另 一侧运动感觉损害的交叉表现是后循环缺血的特征表现 后循环缺血的常见体征 中国后循环缺血的专家共识，中华内科杂志2006,45(9) 眩晕与后循环缺血 突发的，类似周围性病变的孤立性或位置性眩晕、听力丧失伴或 不伴耳鸣，在病因未确定之前，不能排除血管源性 有时是后循环缺血的信号，是后循环TIA的一种 后循环缺血（PCI）？ 有血管病危险因素的患者，需检查病人是否有椎或基底动脉狭窄 后循环卒中前的短暂孤立脑干症状：基于人群的研究 （眩晕、构音不清或复视） 与前循环卒中卒中相比，孤立脑干TNA在发生椎基底血管卒中前更常见 目录 眩晕的概况 眩晕的诊治原则 尼麦角林临床应用 眩晕的临床病史诊断流程 眩晕的持续时间 数秒BPPV 头晕诊断流程建议 ，中华内科杂志2009，48(5) 梅尼埃病、TIA、偏头痛相关眩晕 前庭神经元炎、中枢性病变 数分数小时 数小时数天 精神心理性数周数月 使用该流程的医生必须对各种疾病有比较好的认识，因为 不同疾病导致的眩晕持续时间绝非固定亦非诊断的重要依 据，其他的表现甚至更为重要 临床表现建议诊断 眩晕的临床病史诊断流程 眩晕的发作频度 单次严重眩晕前庭神经元炎、血管病 头晕诊断流程建议 ，中华内科杂志2009，48(5) 梅尼埃病、偏头痛 后循环缺血伴神经系统表现反复发作眩晕 BPPV反复发作性位置眩晕 反复发作性眩晕 临床表现建议诊断 不同疾病会伴随不同症状，包括耳闷、耳痛、头痛、 耳鸣、耳聋、面瘫、失衡、明显畏光和畏声或其他局 灶性神经系统体征 眩晕的临床病史诊断流程 眩晕的伴随症状 头晕诊断流程建议 ，中华内科杂志2009，48(5) 有些眩晕为自发性或位置性，有些则是在感染后、应 激、耳压、外伤或持续用力后发病 眩晕的诱发因素 眩晕的治疗原则 病因治疗 病因明确者应及时采取针对性强的治疗措施 对症治疗 前庭抑制剂、镇静剂、止吐剂、抗精神病药物 手术治疗 药物难以控制的持续性重症周围性眩晕患者 前庭康复训练 针对前庭功能低下或前庭功能丧失 其他 推荐使用尼麦角林等药物全程治疗 眩晕诊治专家共识，中华神经科杂志2010年48(5) 注意血管病预防及血管病危险因素的控制 目录 眩晕的概况 眩晕的诊治原则 尼麦角林临床应用 乐喜林乐喜林（尼麦角林）（尼麦角林） 有效改善眩晕症状 尼麦角林眩晕中国专家诊治共识推荐治疗药物 眩晕诊治专家共识，中华神经科杂志2010年48(5) 1、1受体阻滞剂，可以改善中枢及外周循环， 治疗前庭、内耳供血不足引起的眩晕 2、抑制腺苷酸环化酶，减少脑内ATP的分解 3、抑制凝血酶产生的前列环素，降低血小板聚 集和血浆粘滞度增强红细胞变形能力 通过增加血供、增加脑内ATP、降低血液粘稠度三个机制达到治疗眩晕的目的 尼麦角林治疗眩晕的作用机制 Alvarez- Guerra M, Bertholom N, Garay RP. Elective blockade by nicergoline of vascular responses elicited by stimulation of alphaI A- sdrenoceptor subtype in the ratJ. Fundam Clin Pharmacol, 1999,13(1):1-4 Benzi G, De Bernardi M, Manzol L, et al. Effect of lysergide and nicergoline on glucose metabolism investigated on the dog brain isolated in situJ. J Pharm Sci, 1972,61:348-352 Nagakawa Y, Akedo Y, Kaku S, et al. Effect of nicergoline on platelet aggregation, plasma viscosity and erythrocyte deformability in geriatric patients with cerebral infarctionJ. Arzheimittel forschung, 1990, 8:862-864 结论: DARS评分平均减少68 (78-57) Felisati G, Pignataro O, Di Girolamo A, et al. Nicergoline in the treatment of dizziness in elderly patients: a review. Arch Gerontol Geriatr Suppl 2004; (9): 163-70 超过超过30003000例的例的Open-labeOpen-labe报告报告 前庭功能紊乱患者的开放性研究（Pignataro et al,Felisati et al ,Mira et al） 超过3000例中枢性眩晕患者，年龄45-85岁，安慰剂对照研究 DARS评估比较 患者(%) 超过超过30003000名前庭功能名前庭功能 障碍障碍Open-labeOpen-labe报告报告 尼麦角林有效治疗眩晕症状1 一项前瞻性、随机、平行、双盲、安慰剂对照研究中（Felisati et al ，2002） 接受尼麦角林治疗或安慰剂3个月 评估指数：眩晕等级评估量表（DARS）、眩晕障碍调查表（DHI） 改善眩晕不受年龄限制改善眩晕不受年龄限制 尼麦角林有效治疗眩晕症状2 Felisati G, Pignataro O, Di Girolamo A, et al. Nicergoli