脑卒中后吞咽障碍的神经肌肉电刺激治疗201608贵州课件

吞咽障碍的神经肌肉电刺激治疗吞咽障碍的神经肌肉电刺激治疗 NEUROMUSCULAR ELECTRICAL STIMULATION THERAPY FOR DYSPHAGIA 佛山市第一人民医院康复科 脑科康复医院 张盘德 2016.08 1 内 容 电极放置位置对疗效的影响 低频电疗的概念 低频电流和NMES的参数 脑卒中后吞咽障碍 吞咽障碍的 NMES治疗 2 佛山市第一人民医院佛山市第一人民医院 The First Peoples Hospital of FoshanThe First Peoples Hospital of Foshan 百载医航百载医航 Spanning a Century of HistorySpanning a Century of History 百年医院发展历程 the Hospital, Spanning a Century of History The first president: Wenyon （18811893 ） 始建于1881年 Established in 1881 On October 14 1881 (the year Guangxu 7 of Qin Dynasty), London Missionary Society sent Charles Wenyon, a preacher as well as a doctor to Foshan destined to spreading public health commonsense and saving the public. Under the name of Christian Society, he founded Guangji clinic in a big ware-store in Yinzuisha, Gangwalan near the railway station. It was the predecessor of Xundao hospital (the Methodist Missionary Hospital). 百年医院发展历程 the Hospital, Spanning a Century of History 1959年，被评为全国12家办得最好的专医院之一 in 1959, the hospital was evaluated to be one of the 12 best-managed regional hospitals. 1991年，成为卫生部审核的全国首批、全省首家三级甲等医院 In 1991, Guangdong Provincial Public Health Department issued number 1 certificate of Grade A Hospital at Class to my hospital. 2012年，被誉为“中国医院现代化建设起点 In 2012, It was known as “A New Starting Point of Chinese hospital Modernization Construction” 国际救援网络亚洲国际紧急救援中心合作医院 International rescue network Asia international cooperation hospital emergency center 2015年，成为广东省首家通过三甲复评的医院 Tongji Rehabilitation Hospital R Prevention or retardation of disuse atrophy; Increasing local blood circulation; Muscle re-education; Immediate post-surgical stimulation of calf muscles to prevent venous thrombosis; Maintaining or increasing range of motion. 37 NMES与FES的关系 范畴图 电刺激疗法 electric stimulation therapy 低频电疗占电刺激的主要部分 Low frequency electric stimulation therapy 在国外，NMES和TENS是应 用最多的低频电疗法 FES属于NMES的一部分 FES NMES 低频电刺激 电刺激 38 颈前吞咽肌肉 浅层: 颈阔肌、胸锁乳突肌 中层: 舌骨上肌，舌骨下肌 二腹肌，下颌舌骨肌 颏舌骨肌，茎突舌骨肌 肩胛舌骨肌，胸骨舌骨肌 胸骨甲状肌，甲状舌骨肌 深层: 椎前肌，前、中、后斜角肌 吞咽障碍电刺激治疗文献回顾吞咽障碍电刺激治疗文献回顾 1980s 吞咽肌电刺激开始应用； 1996年, Freed 等详细描述了颈前肌肉电刺激改善吞咽障碍 的方法。 2002年美国FDA批准了 VitalStim Therapy ，从此电刺激大 量应用于各种原因导致的吞咽障碍。 但对疗效和治疗方法的争论也更加激烈。 Ludlow 等首先报道感觉阈强度的电刺激也能减少慢性吞咽 障碍病人的误吸率。 40 吞咽障碍电刺激治疗文献回顾 电刺激的长期疗效 一项有99个病例的对照研究：2年后, 89% 的电刺激组病 人吞咽功能明显改善，冰刺激组只有67%。 Freed ML . Respir Care. 2001; 46(5):466474. Park等对健康受试者电刺激舌骨下肌群同时用力吞咽， 每天刺激20min，2周后受试者舌骨上抬幅度明显增加， 前移幅度无明显变化。 Park JW. Dysphagia. 2009; 24(3):296301. 但另一项研究并没有发现电刺激后健康人颈前肌 群的肌电图改变。 Kiger M 报道电刺激对恢复期中风病人的吞咽功能 的改善与常规吞咽训练比较无明显差异。 41 42 作者观察对象方法结果 Bogaardt et al, 2009 25例MSEG: NMES at 30Hz, 200 s, Placement 1 ，20 minutes for 6 sessions (2 sessions/week) 20 swallows; 60 swallows/session a. Dysphagia Severity Scale 显著改善 p0.01 b. PAS 流质误 吸率显著改 善 (p0.01) c. 生活质量显著改善 (p=0.01) Gallas et al, 2010 11例中风病人TES on submental area 5 sessions, 1h/day, 5s every minute, 80 Hz below motor threshold +Swallowing a. 流质和糊状食物SRT 降 低(p0.05) b. 减少食物残留(p0.05) Lim et al, 200936例中风病人EG: NMES(1hr, 5days/wk, low intensity: 7 mA, 80Hz, Placement 3) +Thermal Stimulation (5trials/week, 4 wks) CG: Thermal Stimulation (5 trials/week, 4 wks) a. 电刺激组吞咽功能显著 改善，流质和半固体食物误 吸率显著降低； b. Change in PTT was greater for EG post treatment. c. 电刺激组6/12例，对照 组1/7例恢复经口进食； d. 舒适性无差异 吞咽障碍电刺激治疗文献回顾 43 作者观察对象方法结果 Ryu et al, 2009 26例各种原因 的吞咽障碍病 人 EG: NMES (30 mins, 80 Hz, 700 s placement 3B) plus 30 mins, therapeutic maneuvers CG: Sham TENS plus therapeutic maneuvers and techniques 10 sessions of 30 mins for 5 days/week over 2 weeks Functional dysphagia scale (FDS) 电刺激组改 善(p=0.04) Bulow et al, 2008 25例中风病人EG: 12例 NMES(Placement 3B, mean 13mA.) CG: 13 例常规手法治疗 15 therapy sessions of 60 mins over 3 weeks (5 days/week) 2组没有显著差异 Blumenfeld 80例各种原因 吞咽障碍病人 EG:40 例30 min NMES : 2 舌骨上, 80 Hz, 700us CG: 40例 : 30 min traditional therapy a. NMES组吞咽功能改 善更好(p=0.002）；治 疗次数更少(p=0.014)； PTT改善更大。 b. 住院时间 没有显著差 异 吞咽障碍电刺激治疗文献回顾 44 作者观察对象方法结果 Jaewon et al, 2011 28例脑外伤病 人 电刺激组：舌骨上肌群, 60 Hz, 500s ，1s:1s 常规训练组 ： 30min, 5d/wk,*4wks videofluoroscopic dysphagia scale ， ASHA level评分 2组无 显著差异，但ASHA评分 改善的病人数量电刺激 组更多 吞咽障碍电刺激治疗文献回顾 45 p 2015年一项荟萃分析：22个研究，只有3个符合要 求。 73个脑卒中后吞咽障碍病例，平均年龄7211.8岁。 治疗电刺激电流强度 16.86.6 mA 治疗时间 2周 吞咽障碍电刺激治疗文献回顾 Compared with no/sham stimulation, PES was associated with lower PAS, 3.41.7 versus 4.11.7, (P= 0.02), lower DSRS(吞 咽障碍严重程度评分）, 3.53.8 versus 4.94.4, (P = 0.04). Length of stay in hospital tended to be shorter: 50.225.3 versus 71.260.4 days (P= 0.11). Functional outcome and death did not differ between treatment groups. Conclusions: PES was associated with less radiological aspiration and clinical dysphagia and possibly reduced length ofstay inhospital across three small trials. 减少误吸，改善吞咽功能 ，可能降低住院日 46 吞咽障碍电刺激治疗文献回顾 47 PAS误吸评分吞咽障碍严重程度评分 吞咽障碍电刺激治疗文献回顾 48 Kil-Byung Lim, Ann Rehabil Med, 2014;38(5):592-602 49 吞咽障碍电刺激治疗文献回顾 47例中风恢复期（3个月）吞咽障碍病人。分成3组： 常规训练组：CDT, 4wks rTMS组：1 Hz, 20 min/d, 5 d/wk*2wks NMES组：VitalStim , 2通路，纵向排列， 300 s, 80 Hz, 30min/d, 5 d/wk*2wks 50 吞咽障碍电刺激治疗文献回顾 51 结论：NMES和rTMS都能促进吞咽功能早期恢复。 L. ROFES Neurogastroenterol Motil (2013) 25, 888 20例慢性期中风病人，分2组用感觉阈( 电极位置thyrohyoid)、运动阈( 电极位置suprahyoid)电刺激，80Hz, 700 s, 1h/d, 5d/wk, *2wks 52 吞咽障碍电刺激治疗文献回顾 53 吞咽障碍电刺激治疗文献回顾 54 电极位置对效应的影响电极位置对效应的影响 电刺激的即刻效应 ： 电极放置位置: (a) only above the hyoid bone; (b) only below the hyoid bone； (c) both above and below the hyoid bone. 正常受试者观察：（a）能使舌骨上抬前移；（b）和（c）使舌骨 下降；都不能增加正常人的吞咽通过时间；（a）能使声带内收 2.4-2.8，但并不能真正保护气道。 对吞咽障碍病人，（b）和（c）电刺激使舌骨下降，但感觉阈电 刺激也能降低误吸的发生。 电极最好放置在舌骨上肌群。舌骨下肌群比舌骨上肌群更大、更 表浅，易被刺激。 55 电极位置对效应的影响 观察不同位置电刺激对健康人和帕金森病吞咽障碍病人的 吞咽时刻参数的影响 Dysphagia (2012) 27:528537 56 电极位置对效应的影响 57 P0.05P0.05 咽腔滞留时间舌骨水平前移时间 电极位置对效应的影响 Ludlow, et al：在吞咽时和休息时电刺激使舌骨明显下降； 电刺激后误吸减少的病人舌骨有更大的下降幅度。作者认 为电刺激使舌骨咽喉上升是有害的。 they concluded that transcutaneous electrical stimulation would be detrimental to hyolaryngeal elevation in dysphagic individuals. 【这一观点的争议很大】 58 电极位置对效应的影响- -对健康人对健康人 Sae Hyun Kim, Ann Rehabil Med 2015;39(4):535-544 59 电极位置对效应的影响- -对健康人对健康人 60 20个健康受试者，VitalStim电刺激，80Hz，700s。 VFSS评估：5ml 流质吞咽 61 62 电极位置对效应的影响- -对健康人对健康人 结论： 舌骨下电刺激使舌骨基点下降，吞咽时产生更大 的上升幅度，可以作为舌骨上肌群的抗阻训练、 运动再学习训练，对吞咽障碍可能是有效的。 63 电极位置对效应的影响- -对健康人对健康人 Hoo Young Lee, Ann Rehabil Med, 2015;39(2):199-209 64 电极位置对效应的影响- -对病人对病人 15例吞咽障碍病人。VitalStim电刺激，80Hz，700s。 评估： Rosenbek Penetration-Aspiration Score (PAS) ， NIH- SSS 65 电极位置对效应的影响- -对病人对病人 66 电极位置对效应的影响- -对病人对病人 67 结论：电刺激可以改善非脑干损伤病人的吞咽功能，对误 吸和渗漏无明显作用。不是所有吞咽障碍病人都适宜电刺 激治疗。 电极位置对效应的影响- -对病人对病人 PESPES治疗基本参数治疗基本参数 经皮表面电刺激、透皮电刺激 NMES方法、肌电生物反馈电刺激方法 波形：双相方波，指数波 电极：直径2cm，1-2路输出 波宽：200700s 频率：40-80Hz 通断比：1:1 ，59s:1s 强度：感觉阈，肌肉收缩 时间：2060min/次, 2-5次/周 68 电极放置位置（争议很大）电极放置位置（争议很大） 感觉阈电刺激：舌骨上、下，舌骨 上+舌骨下 运动