儿科肺炎1ppt课件

单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *1 儿科肺炎相关儿科肺炎相关 临床问题临床问题 o o o 广义的肺炎是综合征，指终末气道、肺广义的肺炎是综合征，指终末气道、肺 泡和肺间质的炎症，可由病原体微生物、泡和肺间质的炎症，可由病原体微生物、 理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。 尽管有呼吸道症状体征和肺部影像学改变尽管有呼吸道症状体征和肺部影像学改变 等共性，但临床病因、发病机制、病程和等共性，但临床病因、发病机制、病程和 预后则各异预后则各异 2 肺炎是一肺炎是一 种综合症种综合症 oo多种病因多种病因/ /多机制（动态变化多机制（动态变化/ /重叠重叠/ /交替）交替） oo疾病诊断既是疾病诊断既是“ “实在实在” ”又是一种又是一种“ “解释模型解释模型” ”是为病是为病 人寻找最佳治疗方法的过程。人寻找最佳治疗方法的过程。 oo肺炎机制分析的要点：肺炎机制分析的要点： 是否有小气道梗阻（毛细支气管肺炎）是否有小气道梗阻（毛细支气管肺炎） 感染免疫或自身免疫机制感染免疫或自身免疫机制 先天或后天解剖结构性异常先天或后天解剖结构性异常 ooPediatr Crit Care Med2005;6suppl:s913Pediatr Crit Care Med2005;6suppl:s913 oo肺炎的定义和诊断标准肺炎的定义和诊断标准 实用儿科临床杂志实用儿科临床杂志 2006 2006，2121（1616）：）：11181118 3 目前对肺炎定位的偏移和误区目前对肺炎定位的偏移和误区 oo把肺炎均视为感染性，寻找其单一固定的病原体把肺炎均视为感染性，寻找其单一固定的病原体 oo是否肺炎？只作是否肺炎？只作” ”是或不是是或不是”,”,把呼吸道和肺部病把呼吸道和肺部病 变绝对割裂，不作变绝对割裂，不作“ “侵袭性或过敏性侵袭性或过敏性” ”；“ “气道阻气道阻 塞性或肺实质限制性塞性或肺实质限制性” ”病变区别病变区别 oo“ “肺炎恐惧肺炎恐惧” ”（必须输液（必须输液; ;必须住院）必须住院） oo用用“ “婴幼儿重症肺炎，心衰婴幼儿重症肺炎，心衰” ”解释多数危重症解释多数危重症( (合合 并肾衰并肾衰/ /中毒性脑病中毒性脑病/DIC/);/DIC/); oo忽略了重症肺炎与全身疾病关系忽略了重症肺炎与全身疾病关系(sepsis/(sepsis/自身免自身免 疫病疫病/ /全身疾病的肺部表现全身疾病的肺部表现( (手足口手足口/ /先心病先心病/ /代谢遗代谢遗 传病传病) ) 4 “小儿重症肺炎” 的涵义 o肺炎合并脏器功能衰竭或其他合并症 o肺炎伴有先天性心脏病，免疫功能缺陷，先天畸形或遗传 代谢性疾病等基础疾病者应视为重症肺炎高危儿 o狭义的重症肺炎指婴幼儿社区获得性重症肺炎，包括毛细 支气管（肺）炎和一般支气管肺炎 o肺炎引起sepsis、严重sepsis、感染性休克和MODS(多器官 功能障碍) o急性肺损伤(ALI)和急性呼吸窘迫综合征(ARDS),可视为重 症肺炎的特殊类型或严重sepsis靶器官的损伤 o重症患儿的肺炎,主要指住PICU、NICU的肺炎患儿,包括呼 吸机相关肺炎。 5 小儿重症肺炎病原体的演变小儿重症肺炎病原体的演变 oo强从单一病原体疾病到综合症：强从单一病原体疾病到综合症： 致病性：麻疹致病性：麻疹 腺病毒腺病毒 金葡金葡 肺炎链球菌肺炎链球菌 条件致病性微生物：支条件致病性微生物：支/ /衣原体，病毒衣原体，病毒 RSV/ RSV/ 军团菌军团菌/H2N1/H2N1/真菌真菌/ /不明原因不明原因 oo病原体混合性病原体混合性(840%):(840%):小于小于1 1岁占岁占37.6%37.6%病毒病毒+ +细细 菌；年长儿为细菌菌；年长儿为细菌+ +非典型微生物非典型微生物 oo交替性、反复性交替性、反复性 oo趋势：条件致病微生物增加，百日咳趋势：条件致病微生物增加，百日咳/ /麻疹麻疹/ / oo202060%60%无法病原学确诊无法病原学确诊 6 婴儿肺炎表现的趋势性变化婴儿肺炎表现的趋势性变化 oo社区获得性肺炎社区获得性肺炎(CAP)(CAP)多见多见; ; oo单纯病毒性多见，随年龄增长而下降单纯病毒性多见，随年龄增长而下降 ooRSVRSV、腺病毒、流感病毒和副流感病毒、腺病毒、流感病毒和副流感病毒 oo但是存在多种型变异但是存在多种型变异 oo早产儿低体重儿；早产儿低体重儿；NICUNICU治疗后恢复儿；治疗后恢复儿； 用氧，激素，呼吸支持等小婴儿用氧，激素，呼吸支持等小婴儿 9 国内小婴儿肺炎综合征国内小婴儿肺炎综合征 1. 1. o 06个月； o 无热性肺炎(或低热)； o 全呼吸道肺炎(常起病于感冒，鼻堵流涕咳嗽有痰嗓子 咕噜)；病程迁延、反复； 常伴腹泻。 o 注意：此处的小婴儿肺炎综合征，不包括毛细支气管肺 炎和喘息性肺炎(多由呼吸道合胞病毒) o发病机制：多样性 o 感染：社区家庭内起病。常混合性包括：RSV或巨细 胞包涵体病毒、衣原体、支原体和条件致病菌 o过敏: oA.来自空气，加湿器咳嗽、空气清净剂、消毒剂吸入性呼 吸道炎等家具、玩具、地毯、宠物或香烟烟雾等。如室内 电器和化学剂使用不当和过度使用，巴氏消毒液来苏儿消 毒液 10 国内小婴儿肺炎综合征国内小婴儿肺炎综合征 2. 2. oB.辅食过敏。奶粉、母乳或混合喂养儿,辅食可同时或先 后、交替出现消化道过敏症状：腹泻、呕吐、吃奶睡眠中 翻转不安、易激惹。重者可以不吃奶或吃奶时打挺，大便 血丝便或血块痢疾样便 感染/过敏互为因果,是一个系统、一个综合征 o先天性或生长发育过程中的解剖生理功能不全性的问题 ： 鼻咽部结构异常，喉软骨发育不全；咽部肌肉吞燕功能协 调差；鼻后孔相对性狭窄，食道下部张力压力相对低下所 致的胃食道反流；小儿胸腺、PDA/ASD/VSD；早产、低 出生体重儿的慢性肺疾患。多数可以在成长发育过程中完 善： o各种医源性或人为因素原因；过度输液、抗生素滥用或 祛痰剂等过度用药。 11 曲霉菌肺炎曲霉菌肺炎 oo侵袭性肺曲霉病侵袭性肺曲霉病 真菌球型肺曲霉病真菌球型肺曲霉病( (肺曲霉球肺曲霉球) ) 过敏性支气管过敏性支气管- -肺曲霉病（变应性肺曲霉病肺曲霉病（变应性肺曲霉病 ；IgEIgE介导介导/ /嗜酸细胞增多嗜酸细胞增多/ /菌丝菌丝 oo播散性曲霉病播散性曲霉病( (全身性曲霉病全身性曲霉病) )，常见慢性，常见慢性 或消耗性疾病或消耗性疾病 免疫低下，类似念珠菌败免疫低下，类似念珠菌败 血症和血症和G-G-菌败血症表现，播散性感染（肺菌败血症表现，播散性感染（肺 / /肾肾/ /消化道消化道/ /脑脑/ /肝肝/ /腹腔）腹腔） 特点：发病急剧特点：发病急剧 进展迅速进展迅速 死亡率高死亡率高 12 刘 女 13岁特发性间质肺炎伴反复感染2008,12,06入内呼吸科，转PICU, 09,02,12死于非特异性炎症/Tb+真菌重叠交替感染 13 肺间质和间质性肺疾病的概念肺间质和间质性肺疾病的概念 oo狭义的肺间质被理解为肺泡间隔，不涉及肺泡和毛细血管狭义的肺间质被理解为肺泡间隔，不涉及肺泡和毛细血管 oo肺间质是肺内支持组织包括：肺间质是肺内支持组织包括： 疏松结缔组织（占疏松结缔组织（占2/32/3）：支气管血管周围鞘）：支气管血管周围鞘/ /小叶间隔小叶间隔/ /脏脏 层胸膜层胸膜 实质间质（占实质间质（占1/31/3）：肺泡壁）：肺泡壁 注注：目前英文文献有两种术语：间质性肺疾病：目前英文文献有两种术语：间质性肺疾病(Interstitial (Interstitial lung disease ILD);lung disease ILD);弥漫性实质性肺疾病弥漫性实质性肺疾病(Diffuse (Diffuse parenchymal lung disease DPLD ).parenchymal lung disease DPLD ).从字面看容易造成从字面看容易造成 肺部间质和实质不同受损错觉，而本质是指间实质均受累肺部间质和实质不同受损错觉，而本质是指间实质均受累 ，以多病因所致炎症，进而发生纤维化，表现限制性肺（，以多病因所致炎症，进而发生纤维化，表现限制性肺（ 氧合）功能障碍为主的弥漫性肺疾病氧合）功能障碍为主的弥漫性肺疾病(200(200多种多种) ) 14 肺泡和肺间质病变影像学变化肺泡和肺间质病变影像学变化 oo肺泡病变：阴影密度升高肺泡病变：阴影密度升高 边缘不规则或边缘不规则或 呈绒毛状；密度增高并融合呈绒毛状；密度增高并融合支气管充气支气管充气 象和象和“ “轮廓征轮廓征” ”，常累及肺野中央，多呈蝶，常累及肺野中央，多呈蝶 翼样形态翼样形态 oo间质病变：小结节状、线样或网状阴影，间质病变：小结节状、线样或网状阴影， 不融合，多呈弥漫性分布不融合，多呈弥漫性分布 15 小儿病毒/支原体肺炎特征 oo可小范围流行可小范围流行/ /广泛性传染广泛性传染 oo症状体征不典型：轻症状体征不典型：轻( (呼感呼感)/ )/重重(RDS)(RDS)；干咳；干咳/ /喘重喘重 ；罗音少；罗音少/ /一过性；肺外损害多；一过性；肺外损害多； oo影像学：多样性、多变形、广泛性、影像学：多样性、多变形、广泛性、 oo治疗效果差治疗效果差 机制：细胞内寄生，需要细胞内机制：细胞内寄生，需要细胞内( (靶效应药靶效应药) )，从干，从干 扰蛋白合成扰蛋白合成/DNA/DNA转录转、译等复制过程治疗（转录转、译等复制过程治疗（ 大环内酯类、利福平、喹诺酮）大环内酯类、利福平、喹诺酮） 抗病毒药：达菲抗病毒药：达菲(N-(N-乙酰酶抑制剂乙酰酶抑制剂)2mg/kg.)2mg/kg.次，次，bid,pobid,po 16 影像学表现 o动态比静态更重要(分布象限、广泛性) （细胞因子风暴/介质瀑布：从局部肺段/叶/对策 肺） o静态描述： u 高密度影 u 网状影：网点样、线状 u 结节状 胸腔积液20% 肺不张10% u 低密度影 游走性 云雾状 u肺病变2-3W吸收，完全吸收4-6W 17 重症支原体肺炎临床特征 （1 1）病情重：持续高热、剧烈咳嗽）病情重：持续高热、剧烈咳嗽 （2 2）对大环内酯类抗生素治疗无明显反应）对大环内酯类抗生素治疗无明显反应 （3 3）易发生合并症）易发生合并症 ALI/ARDS ALI/ARDS （4 4）多脏器亲嗜性）多脏器亲嗜性 MOD/MODS MOD/MODS？ 领会和实践sepsis新概念 中华儿科杂志 2006，44（8）：566 18 重症支原体肺炎影像学表现 (1) 双侧或单侧大叶高密度的肺实变，合并中 至大量胸腔积液。可有肺组织坏死。 (2) 影像学表现为双侧肺弥漫性间质性浸润。 19 合 并 症 急性期急性期 oo肝、心肌等损害、类川崎病样表现肝、心肌等损害、类川崎病样表现 SIRS SIRS、 ALIALI、ARDSARDS 慢性期或后遗症期 oo 肺不张肺不张, , 合并局限性闭塞性支气管炎合并局限性闭塞性支气管炎 oo 间质性肺炎、肺不张，合并广泛闭塞性支气管炎间质性肺炎、肺不张，合并广泛闭塞性支气管炎 20 文献报道重症MPP病例 o 肺脓肿、坏死性肺炎，呼衰、 DIC、 o 闭塞性支气管炎 o 手术切除肺叶 o 大量胸腔积液 21 重症支原体肺炎的诊断 o 抗体4倍升高或 1次抗体阳性+PCR阳性 o 外文献依据为抗体检查阳性(发病7天后，效价 1：16以上，转阴3-6月）+SIRS/sepsis/severe sepsis炎性指标： 中性粒细胞、血沉、CRP升高（100mg/L） 凝血象 22 药物配伍 1、序贯治疗：疗效相同（红霉素7天-10 天后，临床症状稳定好转后，改用阿奇霉 素口服，轻症3-4W，重症5-6W） 2、同时应用：红霉素静点+阿奇霉素口 服（协同？耐药机制不同？便于序贯？） 3、大环内酯类内酰酰胺类类 23 目前对两药配伍的认识 oo内酰胺类内酰胺类 繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂 影响细胞壁生成影响细胞壁生成 oo大环内酯类有强通透性大环内酯类有强通透性 在巨噬细胞内浓在巨噬细胞内浓 度高度高20203030倍倍 至病灶后再释放出来，同至病灶后再释放出来，同 时破坏菌壁完整性，影响其主动排泄系统时破坏菌壁完整性，影响其主动排泄系统 有利内酰胺浓度维持有利内酰胺浓度维持 24 应用方法的思考应用方法的思考 oo 用药顺序，先杀菌剂用药顺序，先杀菌剂/ /后抑后抑 菌菌 ； oo 在存在细菌生物被膜时，给低在存在细菌生物被膜时，给低 于于MICMIC值剂量的大环内酯类和足值剂量的大环内酯类和足 量的内酰胺大环内酯类量的内酰胺大环内酯类 快速抑快速抑 菌剂阻断蛋白合成菌剂阻断蛋白合成 25 实施免疫调节的思维实施免疫调节的思维 oo 营养免疫支持营养免疫支持 oo 精神精神/ /神经神经- -内分泌内分泌- -免疫网络系统免疫网络系统 oo 非特异性免疫非特异性免疫/ /先天性免疫先天性免疫 oo 特异性免疫特异性免疫/ /获得性免疫获得性免疫 oo SIRS/sepsis SIRS/sepsis免疫紊乱：免疫紊乱： （非特异性免疫过度（非特异性免疫过度/ /特异性免疫不足）特异性免疫不足） 26 IVIG IVIG的应用的应用 150150400mg/kg 400mg/kg 每每3 34w4w一次，以一次，以IgIg水平保持水平保持 4 45g/L5g/L以上为宜。以上为宜。 200 200300mg/kg2300mg/kg23 3天重复一次。共用天重复一次。共用2 2次次 oo免疫调节：免疫调节：400mg/kg3400mg/kg35 5天；天；1 12g12g1天天 oo早产儿新生儿：母亲早产儿新生儿：母亲IgIg在孕在孕3232周后才通过胎盘周后才通过胎盘 ，故早产儿极少获得母体，故早产儿极少获得母体Ig,Ig,加之骨髓中性粒细加之骨髓中性粒细 胞储备不足吞噬及细胞内杀菌能力缺陷及胞储备不足吞噬及细胞内杀菌能力缺陷及B B细细 胞合成新抗体能力不足。胞合成新抗体能力不足。 oo 预防：生后预防：生后4 4小时内用小时内用0.250.5/kg,0.250.5/kg,一周后重一周后重 复一次；治疗感染复一次；治疗感染0.51g/kg0.51g/kg 27 丙球对重症肺炎治疗作用机制丙球对重症肺炎治疗作用机制 oo 免疫调节免疫调节 功能性封闭巨噬细胞功能性封闭巨噬细胞(Fc)(Fc)受体受体 抑制补体介导的免疫损伤抑制补体介导的免疫损伤 调节细胞因子和细胞因子拮抗物的产生调节细胞因子和细胞因子拮抗物的产生 循环中自身抗体滴度迅速下降循环中自身抗体滴度迅速下降 oo 提高循环血中抗体水平提高循环血中抗体水平 直接发挥被动体液免疫作用直接发挥被动体液免疫作用 28 乌司他丁乌司他丁 oo乌司他丁乌司他丁(Ulinastatin UTI)(Ulinastatin UTI) 蛋白酶抑制剂。系统性炎症时，多形核白蛋白酶抑制剂。系统性炎症时，多形核白 细胞的弹性硬蛋白酶细胞的弹性硬蛋白酶(PMN- elastase)(PMN- elastase)激激 活释放增加。活释放增加。 用法用法： 3000U5000U/kg，次。3次/日， 缓慢静脉注射，连续59日左右。 29 UTI的药理作用及应用 抑制多形核中性粒细胞-弹性硬蛋白酶(PMN- elastase)释放； 抑制免疫细胞活化； 消除过多的氧化物； 抑制单核细胞产生细胞因子（TNF-、IL-1和 IL-6）。 30 HAP/ VAP治疗 o 612例革兰阴性杆菌血流感染 o 感染患者无论其基础病严重程度如 何，只要起始抗生素治疗得当，都可 以使病死率降低50% o 起始抗生素治疗得当可以使感染中 毒性休克的发生率减低50% Kreger. Am J Med 1980;68:344355 31 呼吸机相肺炎呼吸机相肺炎 治疗得当治疗得当 治疗不当治疗不当 . . Intensive Care Med 1996; 22: 387-394Intensive Care Med 1996; 22: 387-394 Rello J, et al AmJ Resp Crit Care Med 1997; 156; 196-200Rello J, et al AmJ Resp Crit Care Med 1997; 156; 196-200 Kollef MH, et al. Ann Inter Med 1995; 122: 743-748Kollef MH, et al. Ann Inter Med 1995; 122: 743-748 Clech C, et al. Intensive Xare Med 2004; 30: 1327-1333Clech C, et al. Intensive Xare Med 2004; 30: 1327-1333 Garnacho-Montero J, et al. Intensive Care Med 2005; 31: 649-55Garnacho-Montero J, et al. Intensive Care Med 2005; 31: 649-55 存活率存活率 抗生素治疗不当对病死率的影响 32 Ibrahim et al. Chest 2000; 118: 146-155 492 492 例菌血症例菌血症 APACHE II APACHE II 分值分值: 23.4 (8.7): 23.4 (8.7) 外科病人外科病人 (30.3%)(30.3%) 内科病人内科病人 (69.7122:262-268. 一项在美国ICU107例VAP患者中进行的前瞻性、观察性研究显示 P 5天，MV4天 n需氧GNB (40%60%) p铜绿假单胞菌 p肠杆菌属 p肺炎克雷伯杆菌 p不动杆菌属 p粘质沙雷氏菌 n金黄色葡 (20%40%):MRS A n军团菌(0%40%) Trouillet J-L, et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531-539. 37 碳青霉烯类 抗生素 碳青霉烯的抗菌作用特点是： 1.易进入细菌外膜，有特殊通透性； 2.与细菌中所有PBPs都具有较强的亲和力，特 别是与PBP2优先结合; 3.有极强的-内酰胺酶稳定性； 4.有明显的后效应； 5.具有快速杀菌作用。 碳青霉烯类抗生素具有高效、广谱、耐酶三大 特征，已成为治疗严重院内感染、混合感染以 及多重耐药菌感染的有效药物。 38 A. Torres, S. Ewig, et al. Intensive Care Med 2008; October 6. 欧洲三个学会ERS, ESC和ESI对院内 感染肺炎病原菌碳青霉烯类药物评价 碳青霉烯类属于广谱抗菌药物，对多种革兰阴性和 阳性菌，包括厌氧菌都有抗菌活性： o对铜绿假单胞菌敏感性与其他药物相似 o对鲍曼不动杆菌的耐药性低 o对产ESBL的肺炎克雷伯菌体外抗菌最有效的药 物 o对95%临床分离的肠杆菌科细菌碳青霉烯类优于 头孢菌素类，亚胺培南与美罗培南作用相似 39 Trouillet et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531539Trouillet et al. Am J R