质子泵抑制剂处方点评ppt课件

*1 质子泵抑制剂(proton pump inhibitor，PPI)是目前医院 应用最为广泛的药物之一，尤其是在消化科。 但是近几年来PPI过度使用(超适应症、超剂量、超疗程)的 问题日益突出，潜在的不良反应也备受重视。 我院近期PPI的使用也存在超常现象。 *2 PPI均为弱碱性苯并咪唑衍生物，原药活性极小，代谢产 物次磺酸和次磺酰胺不可逆地抑制H/K-ATP酶，从而 抑制胃酸分泌。 无论对基础胃酸分泌还是各种形式的应激性胃酸分泌，都 可产生有效的抑制作用，抑酸完全、作用强、抑酸时间长 ，抑酸能力大大超过H2受体拮抗剂。 *3 抗酸药 胃内pH大于4的时间仅为4小时 H2受体拮抗剂 胃内pH大于4的时间为8小时 质子泵抑制剂 胃内pH大于4的时间为18小时 *4 第一代第二代 通用名上市时间通用名上市时间 奥美拉唑1988年雷贝拉唑1997年 兰索拉唑1991年埃索美拉唑2000年 泮托拉唑1994年艾普拉唑2008年 莱米拉唑2010年 *5 优点： 第一代PPI经济，花费少，目前已广泛应用于临床。 不足： 起效缓慢、生物利用度低、半衰期短、效果不持久，夜间 酸突破、不稳定性，抑酸效果受给药时间及食物的影响、 依赖CYP450酶代谢、药物的相互作用及疗效的个体差异 等。 *6 奥美拉唑 1.口服0.53.5h达峰，t1/2为0.51h。 2.经CYP2C19和CYP3A4代谢，与其他药物有相互作用， 肝功受损者避免使用。 3.晨起服用20mg，胃内pH3的时间约为14h，夜间服用 相同剂量胃内pH达到同样水平的时间只有9h。 兰索拉唑 1.亲脂性较强，生物利用度较奥美拉唑提高了30%。 抑酸、细胞保护和促进溃疡愈合效果优于奥美拉唑。 2.经CYP2C19代谢，与其他药物有相互作用。 泮托拉唑 1.在中性、弱酸性和酸性条件下比奥美拉唑更稳定。 2.生物利用度比奥美拉唑提高7倍。 3.对P450酶依赖小，通过硫酸基转移酶的相代谢进行旁 路代谢，与其他通过P450酶代谢的药物相互作用较小。 *7 研究发现泮托拉唑与华法林、氯吡格雷、卡马西平、咖啡因、地西泮、双氯芬酸、地高辛 、乙醇、格列苯脲、苯丙香豆素、苯妥英、茶碱和口服避孕药等未发生明显相互作用。 1.临床抑酸效果好； 2.抑酸作用起效快； 3.半衰期相对较长，24h持续抑酸，昼夜均可维持较高的 抑酸水平； 4.药物代谢对CYP2C19酶的依赖性小，不受其基因多态性 的影响； 5.与其他药物之间相互影响较小； 6.不良反应少。 *8 雷贝拉唑 1.可作用于H/K-ATP酶4个位点，结合靶点增多。 2.解离常数较高，起效时间更快。 3.主要通过非酶途径代谢，极少经CYP3A4、CYP2C19代 谢，与华法林等不发生相互作用。 4.所有PPI中杀灭幽门螺旋杆菌作用最强。 埃索美拉 唑 1.埃索美拉唑是奥美拉唑的S异构体，抑酸作用较奥美拉唑 提高60%，是迄今抑制胃酸最强的PPI药物。 2.首过效应低，生物利用度和血药浓度较高 3.主要经CYP3A4代谢，代谢速度慢，半衰期长，与华法 林、苯妥英钠有一定相互作用。 4.蛋白结合率97%，严重肝肾功能障碍者需减量。 *9 *10 奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑 血浆半衰期(h)0.5-1.01.3-1.71.01-21.3 达峰时间(h)0.5-722.53.11-2 生物利用度(%)35/6085775264/89 食物影响 延迟吸收 总量无影响 延迟吸收 总量无影响 无影响无影响较小 蛋白结合率(%)95979894.8-97.597 主要代谢途径CYP2C19CYP2C19第酶系统非酶CYP3A4 代谢比率R87%,S40%R56%,S81%N/AN/A57% 次要代谢途径CYP3A4CYP3A4CYP3A4 CYP3A4 CYP2C19 CYP2C19 代谢比率R12.5%,S57% R40%,S13%N/AN/A40% 肾清除(%)72-8013-14809080 骨折的风险及骨质疏松的风险 长期服用PPI减少人体对钙、磷的吸收。 感染的风险 长期使用PPI是腹膜炎、肺炎以及耐万古霉素肠球菌定 植的危险因素。长期使用PPI的人群，胃内pH升高，失 去胃酸屏障而导致胃肠道微生物群的特定细菌群的改变 从而有利于艰难梭菌的感染。 胃泌素升高及相关改变。 *11 *12 治疗预防 PPI是治疗胃和十二指肠溃疡、胃食管反流病、手术吻合 口溃疡和卓-艾综合征等相关性疾病以及非甾体类抗炎药 相关胃肠病变的首选药物。 如果用药物抑制胃酸分泌，使胃内pH3，每日维持18 20h，则可使几乎所有十二指肠溃疡在4周内愈合。 *13 1.消化性溃疡(包括胃溃疡，十二指肠溃疡)。 2.胃食管反流病。 3.急性胃黏膜病变(是指应激状态下严重创伤、大型手术、危重 疾病、严重心理障碍等或非应激应激状态下酒精、药物等理 化因素直接刺激下胃粘膜出现的溃疡、糜烂、浅表溃疡和出 血等变化)。 4.Zollinger-Ellison综合征、胃泌素瘤等。 5.各种原因所致的上消化道出血。 6.与抗菌药物等联用根除幽门螺杆菌。 7.慢性胃炎伴糜烂。 8.医源性或理化性因素导致的消化道粘膜损伤。 9.功能性消化不良中的上腹疼痛综合征。 *14 消化性溃疡的治疗通常采用标准剂量的PPI，每日1次，早餐前半小时服药，胃溃疡服药 疗程为68周，十二指肠溃疡为4周，通常胃镜下溃疡愈合率均在90%以上。 *15 PPI主要为了预防应激性溃疡。 应激性溃疡(stressulcer，SU；又称应激性黏膜病变)是指机体 在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下，发 生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化道 出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及恶化，增加病死 率。胃液pH4的患者应激性溃疡的发生率接近于0。因而，预 防SU是救治危重症患者不可忽视的环节。 *16 应激性溃疡的4大特点： 1.急性病变，在应激情况下产生； 2.多发性； 3.病变散布在胃体及胃底含壁细胞的泌酸部位，胃窦部甚 为少见，仅在病情发展或恶化时才偶尔累及胃窦部； 4.一般不伴高胃酸分泌。 *17 应激性溃疡的发病机制 p胃黏膜防御机能减低 在应激状态下黏膜局部发生的微循环障碍可导致胃肠道黏膜缺血， 危重症患者常合并胆汁及其他毒素反流，使得黏膜屏障。 p胃黏膜损伤因子增强 在发病早期胃酸分泌增加，是主要损伤因素。其他损伤因子如胃蛋 白酶原等分泌增多，以及在缺血情况下可产生各类炎症介质。 p神经内分泌失调 下丘脑、室旁核和边缘系统是对应激的整合中枢，促甲状腺素释放 激素(TRH)、5-羟色胺(5-HT)、儿苯酚胺等中枢介质可能参与并介 导了SU的发生。 *18 1.严重创伤、烧伤、大型手术、危重疾病、严重心理障 碍等应激状态，预防发生急性胃粘膜损伤 2.非甾体类抗炎药相关胃十二指肠黏膜损伤 3.糖皮质激素相关胃十二指肠黏膜损伤患者 4.抗血小板药物相关的应激性溃疡的防治 5.医源性或理化因素所致的上消化道黏膜损伤 6.胰腺炎的防治 *19 1. 严重创伤、烧伤、大型手术、危重疾病、严重心理障碍等应 激状态，预防发生急性胃粘膜损伤。具有以下一项高危情况者 应使用预防药物： *20 机械通气超过48h； 凝血机制障碍； 原有消化道溃疡或出血病史； 严重颅脑、颈脊髓外伤； 严重烧伤(烧伤面积30%)； 严重创伤、多发伤； 各种困难、复杂的手术； 急性肾功能衰竭或急性肝功能 衰竭； 急性呼吸窘迫综合征(ARDS); 休克或持续低血压； 11 脓毒症； 12 心脑血管意外； 13 严重心理应激，如精神创伤、 过度紧张等。 各种困难、复杂的手术(手术时间4小时、颅脑脊柱手术、开胸手术、肝胆 胰脾手术、胃癌直肠癌手术、消化道穿孔等，全麻手术可预防使用1天) ICU住院时间1周； 粪便隐血持续时间3d； 大剂量使用糖皮质激素； (剂量250mg/d的氢化可的松或其他相当剂量的药物：氢化可的 松250mg=强的松62.5mg=甲泼尼龙50mg=地塞米松9.375mg) 合并使用非甾体类抗炎药。 *21 PPI适应证-预防用药 1.严重创伤、烧伤、大型手术、危重疾病、严重心理障碍等应 激状态，预防发生急性胃粘膜损伤。若同时具有以下任意两 项危险因素时也应考虑使用预防药物： 肿瘤患者放化疗时因为恶心呕吐而可能发生烧心症状，因此放 化疗期间可用小剂量的质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂(H2-RA) 。 *22 PPI适应证-预防用药 1.严重创伤、烧伤、大型手术、危重疾病、严重心理障碍等应 激状态，预防发生急性胃粘膜损伤。预防化疗所致化学性胃 炎和上消化道症状： 有消化性溃疡史者 消化不良或胃食管反流症状者 同时服用华法林等抗凝药物的患者 合用另一种非甾体类抗炎药(包括低剂量或高剂量阿司匹林)的患者 合用糖皮质激素的患者 幽门螺杆菌(Hpylori)感染者建议根除。 *23 PPI适应证-预防用药 2.非甾体类抗炎药相关胃十二指肠黏膜损伤。患者应用非甾体 类抗炎药可发生胃肠道不耐受和消化性溃疡，非甾体类抗炎 药是患者药物性消化道出血的首要原因。若存在以下情况之 一，建议应用PPI，预防消化道黏膜损伤： 高剂量、长疗程应用糖皮质激素 同时使用非甾体类抗炎药 有消化道溃疡或伴出血病史 *24 PPI适应证-预防用药 3.糖皮质激素相关胃十二指肠黏膜损伤患者。长期应用糖皮质 激素，消化性溃疡和上消化道出血的发生率会显著增加。若 存在以下因素之一，建议应用PPI预防上消化道黏膜损伤： 消化道溃疡及并发症病史 消化道出血史 双联抗血小板治疗或联合抗凝治疗 *25 PPI适应证-预防用药 4.抗血小板药物相关的应激性溃疡的防治。为了最大程度地减 少抗血小板治疗的消化道损伤，建议 预防使用PPI。若存在以 下因素之一，建议应用PPI预防上消化道黏膜损伤： 若同时具有以下任意两项危险因素时也应考虑使用预防药物： 年龄65岁 使用糖皮质激素 消化不良或胃食管返流病 内镜下黏膜切除术和黏膜下剥离术后，应使用PPI预防出 血和促进人工溃疡的愈合。 *26 PPI适应证-预防用药 5.医源性或理化因素所致的上消化道黏膜损伤。 重症胰腺炎、急胰腺炎伴或不伴随并发症有预防使用PPI的指证。 疗程需根据患者具体情况，临床上如患者无腹痛，血常规、淀粉酶 正常，即可停用。 *27 PPI适应证-预防用药 6.急性胰腺炎预防使用PPI 急性胆囊炎、急性胆管炎、肝脓肿、消化性穿孔属于重症疾病，可 使用PPI预防。 使用PPI可根据患者病情症状缓解停药，一般疗程3天，最长不超过 7天。 *28 PPI适应证-预防用药 6.急性胆囊炎、急性胆管炎等预防使用PPI 一般的预防 p奥美拉唑 2040mg，qd p泮托拉唑 40mg，qd p兰索拉唑 30 mg，qd p雷贝拉唑 1020 mg，qd p埃索美拉唑 2040 mg，qd 病情严重，或者已发生消化道出血 p奥美拉唑 40 mg，q12 h p泮托拉唑 80 mg，qd 或 40 mg，q12 h p兰索拉唑 30 mg，q12 h p埃索美拉唑 40 mg，q12 h 预防疗程尚无定论，患者能进食为停药指证，病情严重者除外 *29 1.适应证不适宜的； 2.预防用药不适宜； 3.遴选的药品不适宜的； 4.药品剂型或给药途径不适宜的； 5.用法、用量不适宜的； 6.用药疗程不适宜的； 7.联合用药不适宜或有不良相互作用的； 8.重复给药； 9.其它不适宜用药情况； 质子泵抑制剂医嘱点评表 *30 1. 适应证不 适宜的； 用药与临床诊断不符； 2. 预防用药 不适宜； 手术预 防不适宜； 预防激素所致胃黏膜损伤不适宜； 预防NSAIDs或抗血小板药物对胃黏膜的损伤不适宜； 预防化疗所致化学性胃炎和上消化道症状不适宜； 3. 遴选的药 品不适宜 的； 禁止使用的以下特殊人群： 妊娠期或哺乳期妇女； 儿童或婴幼儿； 肝肾功能异常者； 有此类药 物或存在过敏史或严重不良反应者； 处于特殊生理状态或患有特殊疾病者； *31 4.药品剂型 或给药途 径不适宜 的 能口服给药 的，选用注射给药 ； 静脉滴注开成静脉推注，静脉推注开成静脉滴注； 肠溶片(胶囊)，不能咀嚼或压碎服用，应整片吞服； 只可静脉注射的，开成肌肉注射； 只可缓慢滴注的，开成快速推注； 5.用法、用 量不适宜 的 单次剂量过大或不足，超出允许范围； 选用溶媒与药物存在配伍禁忌，降低药物稳定性； 给药频 次过多或过少，超出允许范围或导致单日用量 超出允许范围； 溶媒量过多或不足，导致输注浓度过低或过高； 输注速度过快； 特殊人群需调整用法用量的而未作调整的； *32 6.用药疗程不 适宜的 使用疗程过短或过长 ，起不到治疗作用或产生毒 副作用； 7.联合用药不 适宜或有不 良相互作用 的； 两种药物配伍使用时，可出现浑浊 、沉淀、产生 气体、变色等现象； 药品联用后治疗作用过度增强，超出了机体所能 承受的能力，引起不良反应； 联合使用可影响体内动力学过程的药物，而未调 整剂量； 8.重复给药 ； 两种药品的成分相同或为同一类物质； 两种药品含有的成分相同或为同一类物质； 9.其它不适宜 用药情况 *33 *34