肺炎的影像学诊断课件

肺炎的影像学诊断肺炎的影像学诊断 南昌大学第一附属医院南昌大学第一附属医院 张张 伟伟 主 要 内 容 肺炎的定义肺炎的定义 肺炎的分类肺炎的分类 肺炎的诊断标准肺炎的诊断标准 各种肺部感染的影像学表现各种肺部感染的影像学表现 肺炎的鉴别诊断肺炎的鉴别诊断 非感染性肺部疾病的影像学表现非感染性肺部疾病的影像学表现 肺炎定义：由感染性病原体引起的肺组织炎症肺炎定义：由感染性病原体引起的肺组织炎症 和实变和实变 引起肺炎的感染性病原体包括：细菌、病毒、引起肺炎的感染性病原体包括：细菌、病毒、 真菌、支原体、衣原体、立克次体、寄生虫等，真菌、支原体、衣原体、立克次体、寄生虫等， 最常见的是细菌，其次为病毒、支原体、衣原体最常见的是细菌，其次为病毒、支原体、衣原体 、真菌、真菌 一、肺炎的定义一、肺炎的定义 l l社区获得性肺炎社区获得性肺炎 典型肺炎与非典型肺炎典型肺炎与非典型肺炎 l l医院获得性肺炎医院获得性肺炎 HAPHAP、VAPVAP、HCAPHCAP 早发性肺炎与晚发性肺炎早发性肺炎与晚发性肺炎 l l机遇性肺炎（真菌、巨细胞病毒、肺孢子虫）机遇性肺炎（真菌、巨细胞病毒、肺孢子虫） 二、肺炎的分类二、肺炎的分类 社区获得性肺炎社区获得性肺炎 社区获得性肺炎社区获得性肺炎 (community (community acquired acquired pneunia,CAPpneunia,CAP) )定定 义为在医院外罹义为在医院外罹 患的或具有明确患的或具有明确 的病原体感染而的病原体感染而 在入院后潜伏期在入院后潜伏期 内发病的下呼吸内发病的下呼吸 道和肺（含肺实道和肺（含肺实 质和肺间质质和肺间质) )的感的感 染性炎症染性炎症。 1.1.新近出现的咳嗽、咳痰新近出现的咳嗽、咳痰, ,或原有呼或原有呼 吸道疾病症状加重吸道疾病症状加重, ,并出现脓性痰并出现脓性痰, ,伴伴 或不伴胸痛或不伴胸痛; ; 2.2.发热发热; ; 3.3.肺实变体征和肺实变体征和( (或或) )听诊湿性音听诊湿性音; ; 4.W BC10*109/L4.W BC10*109/L或或4*109/L,4*109/L,伴或伴或 不伴核左移不伴核左移; ; 5.5.胸部胸部X X线检查显示片状、斑片状浸线检查显示片状、斑片状浸 润性阴影或间质性改变润性阴影或间质性改变, ,伴或不伴胸伴或不伴胸 腔积液腔积液。 其中其中1414项中项中任何任何1 1项加第项加第5 5项项并在除外肺并在除外肺 结核、肺部肿瘤、非感染性间质性肺疾结核、肺部肿瘤、非感染性间质性肺疾 病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺血管病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺血管 炎、嗜酸性粒细胞浸润症等之后炎、嗜酸性粒细胞浸润症等之后, ,可可建立建立 CAPCAP的临床诊断。的临床诊断。 在医院外罹患的或具有在医院外罹患的或具有 明确的病原体感染而在明确的病原体感染而在 入院后潜伏期内发病的入院后潜伏期内发病的 下呼吸道和肺下呼吸道和肺 ( (含肺实质和肺间质含肺实质和肺间质) )的的 感染性炎症。感染性炎症。 定义定义 临床诊断依据临床诊断依据 重症肺炎的诊断标准 次要诊断标准： (1)呼吸频率30次min(2)氧合指数（PaO2FiO2）250 ，(3)多肺叶浸润，(4)意识障碍/定向障碍， (5)氮质血症（BUN20mg/dL）,(6)白细胞减少（ WBC4109/L）, (7)血小板减少（血小板10109/L）, (8)低体温（T36）,（9）低血压，需要强力的液体复舒 主要诊断标准：主要诊断标准： (1)需有创机械通气 (2)感染性休克需血管收缩剂治疗 符合符合1 1项主要标准或项主要标准或3 3项次要标准以上者可诊断重症肺炎项次要标准以上者可诊断重症肺炎 影像学在肺部感染诊断中的地位影像学在肺部感染诊断中的地位 肺部感染性疾病发病率和病死率居各类感染之首肺部感染性疾病发病率和病死率居各类感染之首 如何早期诊断、降低其病死率如何早期诊断、降低其病死率 应了解社区获得性肺炎、医院获得性肺炎和机遇性肺炎患应了解社区获得性肺炎、医院获得性肺炎和机遇性肺炎患 者不同的临床背景及病原谱者不同的临床背景及病原谱, ,熟知肺部感染影像学征象熟知肺部感染影像学征象 促进该病的早期诊断、提高患者生存率促进该病的早期诊断、提高患者生存率 在病原学鉴别诊断中的作用在病原学鉴别诊断中的作用 影像学检查特别是薄层螺旋影像学检查特别是薄层螺旋CTCT扫描能够在很大程度上反映扫描能够在很大程度上反映 不同微生物造成的肺部组织学病理变化不同微生物造成的肺部组织学病理变化 如能对影像学征如能对影像学征 象进行细致深入象进行细致深入 的分析的分析( (比如病灶比如病灶 的性质、形态、的性质、形态、 密度、分布等密度、分布等) )及及 归类归类 结合患者的结合患者的 流行病学、流行病学、 临床表现及临床表现及 实验室检查实验室检查 等资料等资料 对缩小病原学对缩小病原学 鉴别的范围有鉴别的范围有 很大帮助很大帮助 影像表现上诊断肺炎病原体的倾向性影像表现上诊断肺炎病原体的倾向性 完全大叶性实变完全大叶性实变的最常见病原体是肺炎链球菌的最常见病原体是肺炎链球菌, ,其他可以其他可以 造成大叶性实变的病原体还包括肺炎克雷伯杆菌和其他革造成大叶性实变的病原体还包括肺炎克雷伯杆菌和其他革 兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、流感嗜血杆菌和偶见的肺炎支兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、流感嗜血杆菌和偶见的肺炎支 原体。原体。 球形肺炎球形肺炎多见于儿童多见于儿童, ,最主要的致病菌是金黄色葡萄球菌最主要的致病菌是金黄色葡萄球菌; ; 儿童中结核和真菌感染儿童中结核和真菌感染也可以表现为结节状或团块状阴影也可以表现为结节状或团块状阴影 。 细菌性感染细菌性感染可以形成多发的圆形结节或肿块可以形成多发的圆形结节或肿块, ,伴或不伴空伴或不伴空 洞。形成空洞时要考虑结核分枝杆菌、金黄色葡萄球菌以洞。形成空洞时要考虑结核分枝杆菌、金黄色葡萄球菌以 及革兰阴性杆菌感染。及革兰阴性杆菌感染。 支气管肺炎支气管肺炎多见于金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌、厌氧多见于金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌、厌氧 菌以及肺炎链球菌感染菌以及肺炎链球菌感染 间质性肺炎间质性肺炎主要是病毒和肺炎支原体感染所致主要是病毒和肺炎支原体感染所致, ,表现为间表现为间 质或混合性改变。质或混合性改变。 完全大叶性实变完全大叶性实变 大叶性肺炎典型影像学表现为实变起自肺叶外周大叶性肺炎典型影像学表现为实变起自肺叶外周 、紧邻胸膜、紧邻胸膜, ,然后向肺野中心扩散。然后向肺野中心扩散。 抗炎后复查病灶基本吸收抗炎后复查病灶基本吸收 球形肺炎球形肺炎CTCT表现表现 边缘清楚边缘清楚、光滑，呈、光滑，呈球形或类球形球形或类球形的病灶，密度的病灶，密度 较均匀。有的灶中央密度低于周边（液化坏死）较均匀。有的灶中央密度低于周边（液化坏死） ，有时可形成小空洞，钙化、支气管气相偶尔可，有时可形成小空洞，钙化、支气管气相偶尔可 见；见； 增强扫描示病灶软组织部分明显强化，呈增强扫描示病灶软组织部分明显强化，呈均匀强均匀强 化化、周边环形强化或部分强化，少数不强化；、周边环形强化或部分强化，少数不强化； 肿块边缘不规则，毛刺多较长肿块边缘不规则，毛刺多较长. .部分为索条状，可部分为索条状，可 有周围充血征（有周围充血征（晕环晕环）、血管集束征等）、血管集束征等; ; 病灶多病灶多贴近胸膜呈广基相贴贴近胸膜呈广基相贴，伴局部胸膜增厚但，伴局部胸膜增厚但 少有胸水及胸壁改变，有时可见胸膜下脂肪层增少有胸水及胸壁改变，有时可见胸膜下脂肪层增 厚，部分病灶见典型胸膜凹陷征厚，部分病灶见典型胸膜凹陷征. . 球形肺炎球形肺炎右肺上叶胸膜下见类球形软组织密度影，以宽基底与胸膜相贴，病灶右肺上叶胸膜下见类球形软组织密度影，以宽基底与胸膜相贴，病灶 边缘尚清晰，其内见稍低密度液化区及少许透亮气体影，右侧胸膜腔少量积液边缘尚清晰，其内见稍低密度液化区及少许透亮气体影，右侧胸膜腔少量积液 男性，男性，4949岁，咳嗽半月、右侧胸痛岁，咳嗽半月、右侧胸痛2 2天就诊，自诉半月前有感冒发天就诊，自诉半月前有感冒发 热史。热史。 细菌性肺炎影像学上主要表现细菌性肺炎影像学上主要表现 主要表现：大叶性肺炎和支气管肺炎主要表现：大叶性肺炎和支气管肺炎 初期多为初期多为磨玻璃密度磨玻璃密度 进展期为进展期为肺实变肺实变 消散期复为消散期复为磨玻璃影磨玻璃影 少见肺萎陷和支气管扩张少见肺萎陷和支气管扩张, ,多见多见胸膜渗出胸膜渗出 其他表现形式：其他表现形式：在肺炎的基础上，可伴发在肺炎的基础上，可伴发 胸腔积液、胸膜肥厚、脓肿、肺气囊、脓毒性栓塞、胸腔积液、胸膜肥厚、脓肿、肺气囊、脓毒性栓塞、 脓胸脓胸。 胸腔积液均较一般的结核性胸膜炎吸胸腔积液均较一般的结核性胸膜炎吸 收迅速收迅速, ,胸膜肥厚亦能恢复正常胸膜肥厚亦能恢复正常, ,少数患少数患 者有空洞形成者有空洞形成, ,空洞具有形成快、闭合空洞具有形成快、闭合 慢的特点慢的特点 典型的由典型的由肺炎链球菌肺炎链球菌引起的社区获得性肺炎为引起的社区获得性肺炎为 大叶性肺炎大叶性肺炎 流感嗜血杆菌或者葡萄球菌流感嗜血杆菌或者葡萄球菌引起的社区获得引起的社区获得 性肺炎为性肺炎为小叶性肺炎小叶性肺炎( (或称支气管肺炎或称支气管肺炎) ) 军团菌肺炎军团菌肺炎X X线表现有线表现有多发性、多形性、多变性多发性、多形性、多变性的的 特点特点, ,可表现为大片实变影、斑片模糊影可表现为大片实变影、斑片模糊影。 大叶性肺炎病例大叶性肺炎病例 患者男：患者男：4444岁，因发热伴咳嗽咳痰岁，因发热伴咳嗽咳痰7 7天入院，患者天入院，患者 缘于缘于7 7天前受凉后出现发热，以晚上为主，最高体天前受凉后出现发热，以晚上为主，最高体 温可达温可达40.540.5度，咳少量白痰，痰涂片示：度，咳少量白痰，痰涂片示：革兰氏革兰氏 阳性球菌为主链状多见阳性球菌为主链状多见 大叶性肺炎大叶性肺炎 患者男：患者男：4444岁，因发热伴咳嗽咳痰岁，因发热伴咳嗽咳痰7 7天入院，患者缘于天入院，患者缘于7 7天前受凉后出现发天前受凉后出现发 热，以晚上为主，最高体温可达热，以晚上为主，最高体温可达40.540.5度，咳少量白痰度，咳少量白痰 痰涂片示：痰涂片示：革兰氏阳性球菌为主链状多见革兰氏阳性球菌为主链状多见 大叶性肺炎典型影像学表大叶性肺炎典型影像学表 现为实变起自肺叶外周、现为实变起自肺叶外周、 紧邻胸膜紧邻胸膜, ,然后向肺野中心然后向肺野中心 扩散。扩散。 支气管肺炎（小叶性肺炎）支气管肺炎（小叶性肺炎）沿支气管分布或散在分布的小斑沿支气管分布或散在分布的小斑 片状实变及磨玻璃影，或部分融合成片片状实变及磨玻璃影，或部分融合成片 腺泡、小叶渗出、实变腺泡、小叶渗出、实变 影，边缘模糊、多沿支影，边缘模糊、多沿支 气管走形分布，可相互气管走形分布，可相互 融合融合 支气管炎和支气管支气管炎和支气管 周围炎周围炎- -支气管壁增支气管壁增 厚厚 小叶中心细支气小叶中心细支气 管壁增厚管壁增厚 支气管肺炎影像表现支气管肺炎影像表现 支气管树丫征支气管树丫征 支气管肺炎影像表现支气管肺炎影像表现 血源性肺脓肿病例血源性肺脓肿病例 患者女：患者女：1919岁岁. .患者缘患者缘1 1月前无诱因出现发热，最月前无诱因出现发热，最 高体温高体温39.539.5度，发热呈持续性，伴畏寒、出现咳度，发热呈持续性，伴畏寒、出现咳 嗽，咳黄色脓痰，量多，能咳出，无咳血及痰中嗽，咳黄色脓痰，量多，能咳出，无咳血及痰中 带血，当时感胸痛、胸闷、伴有呼吸困难，感右带血，当时感胸痛、胸闷、伴有呼吸困难，感右 髋部疼痛，当时诊断为败血症，重症肺炎，多发髋部疼痛，当时诊断为败血症，重症肺炎，多发 性骨脓肿，给予亚胺培南、万古霉素，立奈唑胺性骨脓肿，给予亚胺培南、万古霉素，立奈唑胺 ，抗感染治疗；症状好转后出院，因昨日受凉后，抗感染治疗；症状好转后出院，因昨日受凉后 再感呼吸困难，咳黄色脓痰，为求进一步治疗来再感呼吸困难，咳黄色脓痰，为求进一步治疗来 我院治疗。既往史：患者我院治疗。既往史：患者2 2年前有右腿皮肤脓肿史年前有右腿皮肤脓肿史 。 血源性肺脓肿血源性肺脓肿( (金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌) ) 细菌性感染可细菌性感染可 以形成多发的以形成多发的 圆形结节或肿圆形结节或肿 块块, ,伴或不伴空伴或不伴空 洞。形成空洞洞。形成空洞 时要考虑时要考虑结核结核 分枝杆菌、金分枝杆菌、金 黄色葡萄球菌黄色葡萄球菌 以及革兰阴性以及革兰阴性 杆菌感染杆菌感染。 金黄色葡萄球菌血源性肺脓肿金黄色葡萄球菌血源性肺脓肿 多种病原菌感染病例多种病原菌感染病例 患者男：患者男：4343岁岁. .因反复发热伴咳嗽咳痰半月因反复发热伴咳嗽咳痰半月 入院，患者缘于半月前乘车不慎翻落入水入院，患者缘于半月前乘车不慎翻落入水 中，溺水后出现咳嗽、咳粉红的泡沫痰并中，溺水后出现咳嗽、咳粉红的泡沫痰并 胸闷入院治疗，血培养：胸闷入院治疗，血培养：金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 （+ +），痰涂片示：），痰涂片示：革兰氏阳性球菌（革兰氏阳性球菌（+ +） 可见可见霉菌孢子菌（霉菌孢子菌（+），），3 3天后痰培养可见天后痰培养可见 ：光滑念珠菌及大肠埃希杆菌。光滑念珠菌及大肠埃希杆菌。 细菌性肺炎和非细菌性肺炎鉴别诊断细菌性肺炎和非细菌性肺炎鉴别诊断 细菌性肺炎细菌性肺炎往往往往 病变范围较大病变范围较大, ,多多 呈肺叶、多肺呈肺叶、多肺 叶、叶、一侧肺甚至一侧肺甚至 两侧肺分布两侧肺分布 非细菌性肺炎非细菌性肺炎可为肺可为肺 小叶或肺段分布小叶或肺段分布, ,也也 可演变为肺叶病变可演变为肺叶病变, , 但但少见一侧肺或两侧少见一侧肺或两侧 肺同时病变肺同时病变, ,病变以病变以 网织和磨玻璃影为主网织和磨玻璃影为主 , ,局部肺萎陷局部肺萎陷, ,可见病可见病 变内支气管扩张影变内支气管扩张影, , 胸膜渗出相对少见胸膜渗出相对少见 社区获得性肺炎（多种细菌混合感染）社区获得性肺炎（多种细菌混合感染） 鲍曼溶血不动杆菌肺炎鲍曼溶血不动杆菌肺炎 患者男：患者男：4141岁岁. .因反复咳嗽咳痰因反复咳嗽咳痰5 5年，胸痛年，胸痛 、胸闷、喘息、胸闷、喘息2 2天。痰培养见大量革兰阴性天。痰培养见大量革兰阴性 杆菌及大量革兰阳性球菌杆菌及大量革兰阳性球菌 革兰阴性杆菌及大量革兰阳性球菌混合感染革兰阴性杆菌及大量革兰阳性球菌混合感染 病毒性肺炎病毒性肺炎 病毒性肺炎（斑片型）两肺病毒性肺炎（斑片型）两肺 多发性小叶肺泡炎互相融合成多发性小叶肺泡炎互相融合成 斑片斑片 病毒性肺炎（小结节型）病毒性肺炎（小结节型） 两肺散在多发的两肺散在多发的6-86-8 mmmm结节影结节影 病毒侵入细支气管上皮引起细支气管炎病毒侵入细支气管上皮引起细支气管炎, ,可以形成典型的毛细支气可以形成典型的毛细支气 管炎管炎, ,感染可波及肺间质与肺泡而致肺炎。感染可波及肺间质与肺泡而致肺炎。病理基础是肺泡炎或细病理基础是肺泡炎或细 支气管周围炎。支气管周围炎。可见于腺病毒、合胞病毒、巨细胞病毒及麻疹病毒可见于腺病毒、合胞病毒、巨细胞病毒及麻疹病毒 引起的肺炎。病灶多分布在两肺下野中内带，病灶多为引起的肺炎。病灶多分布在两肺下野中内带，病灶多为6 68mm8mm或或 更小肺泡腔内无明显炎性渗出物或仅有少量浆液渗出。细支气管及更小肺泡腔内无明显炎性渗出物或仅有少量浆液渗出。细支气管及 肺泡上皮增生肿胀，并形成多核巨细胞，其中可见病毒包涵体。严肺泡上皮增生肿胀，并形成多核巨细胞，其中可见病毒包涵体。严 重的病毒性肺炎可见气管、支气管、肺泡上皮细胞广泛坏死、脱落重的病毒性肺炎可见气管、支气管、肺泡上皮细胞广泛坏死、脱落 。 病毒性肺炎（大叶型）病毒性肺炎（大叶型） 曾曾拟拟拟拟肺癌肺癌经经经经抗炎后抗炎后 半年全吸收半年全吸收 病毒性肺炎影像表现病毒性肺炎影像表现 细支气管及其周围炎细支气管及其周围炎时表现为磨玻璃样渗时表现为磨玻璃样渗 出性改变出性改变, ,血管支气管束增粗模糊血管支气管束增粗模糊, ,伴有周伴有周 围浅淡的小斑片影围浅淡的小斑片影, ,可以在支气管血管束周可以在支气管血管束周 围围, ,也可以出现在外周肺野内也可以出现在外周肺野内, ,下肺多见。下肺多见。 进展病变进展病变可以迅速融合可以迅速融合, ,发展成比较广泛的发展成比较广泛的 病变病变, ,形成形成间质间质- -实质均明显实质均明显的病变的病变,CT,CT上可上可 见见小叶中心气腔结节、磨玻璃影、实变影小叶中心气腔结节、磨玻璃影、实变影 等等 部分病例也可有部分病例也可有少量胸腔积液少量胸腔积液。 巨细胞病毒性肺炎巨细胞病毒性肺炎 肾移植术后肾移植术后3 3个月，巨细胞病毒性肺炎。个月，巨细胞病毒性肺炎。 胸部平片见两上肺散在斑片状淡泊渗出影胸部平片见两上肺散在斑片状淡泊渗出影 巨细胞病毒性肺炎同一病例。次日巨细胞病毒性肺炎同一病例。次日CTCT示两上网状示两上网状 模糊影，肺间质浸润为主病变模糊影，肺间质浸润为主病变 3 3天后胸片，出现大片实变天后胸片，出现大片实变 并且进展迅速并且进展迅速 右肺上叶尖段全小叶性肺右肺上叶尖段全小叶性肺 气肿，左肺上叶尖后段出气肿，左肺上叶尖后段出 现气囊性病变现气囊性病变 小叶内小叶内间间间间隔增厚、小叶中央隔增厚、小叶中央间质间质间质间质 增厚、小叶中央支气管增厚、小叶中央支气管扩张扩张扩张扩张 、支、支 气管血管束增厚、局灶性肺气管血管束增厚、局灶性肺实变实变实变实变 、散在小斑片状模糊影及磨玻璃散在小斑片状模糊影及磨玻璃 密度影密度影 双肺弥漫分布的磨玻璃密双肺弥漫分布的磨玻璃密 度影，度影，支气管血管束增厚支气管血管束增厚 ，双肺可，双肺可见见见见散在的小散在的小结节结节结节结节 最有助于诊断最有助于诊断AIDSAIDS合并合并CMVCMV性肺炎的线性肺炎的线CTCT表现是弥漫性分布的表现是弥漫性分布的 磨玻璃密度影、肺间质的增厚（小叶间隔增厚、小叶内间隔增厚、磨玻璃密度影、肺间质的增厚（小叶间隔增厚、小叶内间隔增厚、 小叶中央间质增厚、支气管血管周围间质增厚）小叶中央间质增厚、支气管血管周围间质增厚） 、散在的小结节、散在的小结节 和气腔（囊）样变的并存和气腔（囊）样变的并存。当。当AIDSAIDS患者的肺部影像表患者的肺部影像表现现现现明明显显显显加重加重时时时时 ，应应应应高度警惕有合并两种以上病原体感染的可能性。高度警惕有合并两种以上病原体感染的可能性。 AIDS with AIDS with cytomegalovirus(cmvcytomegalovirus(cmv) ) pneumonitispneumonitis AIDSAIDS合并巨细胞病毒性肺炎合并巨细胞病毒性肺炎 甲型甲型H1N1H1N1流感病毒肺炎影像表现流感病毒肺炎影像表现 两肺多同时累及两肺多同时累及, ,且以两下肺明显且以两下肺明显 实变含气支气管征均为下肺实变含气支气管征均为下肺 胸膜下多发小结节或小扇形的磨玻璃、不均胸膜下多发小结节或小扇形的磨玻璃、不均 质棉絮状密度质棉絮状密度, ,且纵膈窗显示为蜂窝状是其且纵膈窗显示为蜂窝状是其 特点特点 H1N1H1N1流感流感 男性男性 2222岁岁 两肺胸膜下多发扇形絮状密度影两肺胸膜下多发扇形絮状密度影, ,两下肺明显两下肺明显, , 纵膈窗呈蜂房状。纵膈窗呈蜂房状。 患者，男，患者，男，3333岁岁， 甲型甲型H1N1H1N1流感流感 甲型甲型H1N1H1N1流感病毒肺炎的流感病毒肺炎的鉴别诊断鉴别诊断 细菌性肺炎细菌性肺炎：叶或段的实变影，病变较局叶或段的实变影，病变较局 限，一般多为一段或以一叶病变发生，很限，一般多为一段或以一叶病变发生，很 少发生两肺或一肺弥漫性病变。少发生两肺或一肺弥漫性病变。 支原体肺炎支原体肺炎：病变以间质改变为主。早期病变以间质改变为主。早期 表现肺纹理增多模糊及网状纹理，进展时表现肺纹理增多模糊及网状纹理，进展时 呈局限或者广泛的片状磨玻璃影，自肺门呈局限或者广泛的片状磨玻璃影，自肺门 向肺野外围伸展的大片扇形阴影。向肺野外围伸展的大片扇形阴影。CTCT可显可显 示早期小叶中心磨玻璃影或实变影，肺间示早期小叶中心磨玻璃影或实变影，肺间 质炎症、网状阴影及小叶间隔增厚影。质炎症、网状阴影及小叶间隔增厚影。 病例 叶某某，男，35岁，病案号： D0150676 反复发热4天于2006年1月30日入院。 于2006年1月26日桑拿浴后出现畏寒、发热 ，体温达38，次日出现头颈痛，就诊于南 昌大学第一附属医院，给予氨苄西林+双氯 西林抗感染治疗，效果欠佳。查血常规：白 细胞9.9109/L，中心粒细胞77，尿常规 ：蛋白2+，红细胞36个/高倍视野，收入 住院。 入院检查 体温 39.5，脉搏106次/分，呼吸 20次/分，血压 120/70mmHg。双侧扁桃体1肿大，双肺呼吸音增粗 ，未闻及干湿性啰音 白细胞9.7109/L，中性粒细胞百分比77.9 肝功能异常，谷丙转氨酶（ALT）达76U/l，血糖 8.4mmol/L 心肌酶指标提示明显升高：肌酸激酶（CK）达 1240U/L，肌酸激酶-心肌同功酶（CK-MB）88U/L， LDH达587U/L 痰培养：草绿色链球菌 口咽含漱液及气管吸取液送省疾病中心检测，RTPCR 法检测出乙型流感病毒 发病后第4日患者胸片显示以右下肺 为主的少量斑片状阴影，至第5日胸 部CT就显示双下肺实变，病情明显 进展。至第8日患者肺部病变达高峰 ，进一步加重，表现为双中下肺实 变，双侧肋膈角消失。 发病后第4天 发病后第8天 发病后第5天 C1 C2 C3 诊断 重症肺炎（B型流感病毒） 型呼吸衰竭 肺炎旁积液，心包积液 多脏器功能损害 感染性休克 治疗 使用无创BIPAP呼吸机通气，吸氧流量10L/l PB700呼吸机无创鼻面罩通气，PSV+PEEP 模式，压力支持18cmH2O，呼气末正压（ PEEP）4cmH2O 拜复乐0.4 Q12h 丙种球蛋白20g5天 金刚烷胺0.1 每日2次 清开灵冻干 1.2 ivgtt qd 10天 最高体温：第一天：39.6 第二天: 38.4 第三天：37.2 复查胸部CT：肺部实变基本吸收，只 遗留双侧胸腔积液，抽液检验提示肺 炎旁积液 H5N1H5N1人禽流感肺炎人禽流感肺炎CaseCase l l 男，男，3535岁，个体小商贩，江西省遂川县人岁，个体小商贩，江西省遂川县人 ， 2005-12-092005-12-09入院，入院，2005-12-302005-12-30病逝病逝 患者长期从事鸡鸭等禽类及蔬菜贩运，有鸡，鸭患者长期从事鸡鸭等禽类及蔬菜贩运，有鸡，鸭 禽类接触史，否认有死禽接触史禽类接触史，否认有死禽接触史 寒战、高热、咳嗽寒战、高热、咳嗽 T T：36.836.8，P P：9090次次/ /分，分，R R：2121次次/ /分，分，BPBP： 110/70mmHg110/70mmHg，右肺呼吸音弱，可闻及少许湿性啰，右肺呼吸音弱，可闻及少许湿性啰 音，音， 入院时血常规入院时血常规 WBC 3.6 10WBC 3.6 10 9 9 /L /L LYM 0.21 LYM 0.21 PLT 87 10PLT 87 10 9 9 /L/L 影像变化影像变化 05.12.09 05.12.1205.12.1905.12.28 儿童人禽流感病例胸片儿童人禽流感病例胸片 SARSSARS冠状病毒肺炎冠状病毒肺炎：两侧肺多叶、多段实：两侧肺多叶、多段实 变病灶，大片肺实变与多发小实变病灶并变病灶，大片肺实变与多发小实变病灶并 存，沿支气管树分布的肺实变，内有明显存，沿支气管树分布的肺实变，内有明显 的支气管征，病变进展快于本病。的支气管征，病变进展快于本病。 4月9日4月11日 女，女，4848岁，发热岁，发热1 1周。周。20032003年年4 4月月1111日收入日收入SARSSARS病房病房 。查体双下肺吸气相爆裂音。查体双下肺吸气相爆裂音。WBCWBC 男，男，4141岁，间断发热岁，间断发热7 7天，气短不能平卧天，气短不能平卧3 3天天 于于20032003年年4 4月月5 5日收入院。日收入院。 支原体肺炎支原体肺炎 最初在细支气管黏膜损害最初在细支气管黏膜损害, ,然后支气管周围然后支气管周围 组织和小叶间隔发生水肿和炎细胞浸润组织和小叶间隔发生水肿和炎细胞浸润 支原体肺炎的影像学支原体肺炎的影像学 支原体肺炎的影像学缺乏足够的特征性支原体肺炎的影像学缺乏足够的特征性, ,表表 现多种多样现多种多样, ,与病毒性感染十分相似。患者与病毒性感染十分相似。患者 的临床症状与的临床症状与X X线胸片表现不相称线胸片表现不相称, ,即即临床临床 症状较重但症状较重但X X线胸片表现较轻线胸片表现较轻, ,是其特点之是其特点之 一一 支原体肺炎影像学表现支原体肺炎影像学表现 X X线表现大多以双下肺分布为主的间质性浸润影线表现大多以双下肺分布为主的间质性浸润影, ,较具特征较具特征 的征象是自肺门向外呈扇形或放射状延伸的局部纹理增粗的征象是自肺门向外呈扇形或放射状延伸的局部纹理增粗 增多增多, ,同时可见大小不等的斑片影同时可见大小不等的斑片影, ,边缘模糊边缘模糊, ,在胸片上描在胸片上描 述为云雾状、蒙面纱样、游走性阴影改变等述为云雾状、蒙面纱样、游走性阴影改变等, ,呈呈典型间质典型间质 性肺炎改变。性肺炎改变。 尽管过去认为一般不引起肺实变尽管过去认为一般不引起肺实变, ,在动态随访的在动态随访的CTCT上则显上则显 示了由磨玻璃密度阴影逐渐过渡到大片状肺实变示了由磨玻璃密度阴影逐渐过渡到大片状肺实变, ,或在磨或在磨 玻璃影中出现散在分布的斑片状实变或结节影等。尽管支玻璃影中出现散在分布的斑片状实变或结节影等。尽管支 原体肺炎以支气管炎原体肺炎以支气管炎/ /间质性肺炎开始间质性肺炎开始, ,但就诊时大多有或但就诊时大多有或 多或少的实变改变多或少的实变改变, ,形成明显小叶性肺炎和大叶性肺炎形成明显小叶性肺炎和大叶性肺炎, ,甚甚 至有时形成明显的结节样、肿块样病灶至有时形成明显的结节样、肿块样病灶CTCT比胸片更好地显比胸片更好地显 示了这种混合性改变示了这种混合性改变 支原体肺炎同样可以出现支原体肺炎同样可以出现肺不张、胸腔积液以及淋巴结增肺不张、胸腔积液以及淋巴结增 大大, ,但特征性不明显。但特征性不明显。 支气管壁增厚是支原体肺炎诊断的可靠征象。支气管壁增厚是支原体肺炎诊断的可靠征象。 支原体肺炎支原体肺炎 支原体肺炎支原体肺炎CTCT图像呈小叶分布，血冷凝集试验增高图像呈小叶分布，血冷凝集试验增高 小儿及成人均可患病，临床症状轻重不一，白细胞总数可以正常或略增多，血冷小儿及成人均可患病，临床症状轻重不一，白细胞总数可以正常或略增多，血冷 凝集试验在发病后凝集试验在发病后2 23 3周比值较高。周比值较高。 支原体肺炎支原体肺炎CTCT图像呈小叶图像呈小叶 分布，血冷凝集试验增高分布，血冷凝集试验增高 同一病例的向下层面，示支气管同一病例的向下层面，示支气管 血管束增粗的血管束增粗的CTCT表现表现 支原体肺炎支原体肺炎 病灶影为肺间质性炎症或肺泡炎表现。病灶多呈密度较低斑片状或病灶影为肺间质性炎症或肺泡炎表现。病灶多呈密度较低斑片状或 肺段影，病变密度较淡如云絮状、磨玻璃状，边界不清，常分布于肺段影，病变密度较淡如云絮状、磨玻璃状，边界不清，常分布于 中下肺野。可以单发也可多发。占据一个大叶的支原体肺炎较少见中下肺野。可以单发也可多发。占据一个大叶的支原体肺炎较少见 ，呈大叶病灶的肺炎支原体肺炎与其他病原引起的大叶性肺炎不能，呈大叶病灶的肺炎支原体肺炎与其他病原引起的大叶性肺炎不能 鉴别。鉴别。 鉴别诊断鉴别诊断 支原体肺炎支原体肺炎实变明显实变明显时时, ,需需 与与细菌性肺炎细菌性肺炎鉴别鉴别 明显的间质病变明显的间质病变、支气管壁支气管壁 增厚和纵隔肺门明显增大的增厚和纵隔肺门明显增大的 淋巴结有助于支原体肺炎的淋巴结有助于支原体肺炎的 诊断。诊断。 支原体肺炎支原体肺炎间质改变间质改变为主为主 时时, ,也需要与也需要与病毒病毒 性肺炎性肺炎区分区分 此时的此时的实变更多见于支原实变更多见于支原 体肺炎体肺炎, ,结合临床可以帮结合临床可以帮 助诊断助诊断 医院获得性肺炎医院获得性肺炎(HAP)(HAP)影像表现影像表现 支气管炎样表现合并胸腔积液为院内感染支气管炎样表现合并胸腔积液为院内感染 的主要影像学表现的主要影像学表现 还有结节、间质病变合并实变、肺水肿及还有结节、间质病变合并实变、肺水肿及 两肺弥漫实变、大叶实变、空洞等征象。两肺弥漫实变、大叶实变、空洞等征象。 影像学的作用是探查影像学的作用是探查HAPHAP的存在，肺部感染的存在，肺部感染 的范围，存在的并发症及其病变的进展。的范围，存在的并发症及其病变的进展。 医院获得性肺炎医院获得性肺炎(HAP)(HAP)病例病例 患者女：患者女：1919岁岁. .因反复咳嗽咳痰伴发热半年因反复咳嗽咳痰伴发热半年 入院。痰涂片见少量革兰氏阳性球菌，五入院。痰涂片见少量革兰氏阳性球菌，五 天后痰培养见铜绿假单胞菌，又四天后痰天后痰培养见铜绿假单胞菌，又四天后痰 培养见大肠埃希菌。培养见大肠埃希菌。 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 铜绿假单胞菌影像表现铜绿假单胞菌影像表现 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌多表现为支气管肺炎样改变多表现为支气管肺炎样改变 ，少数可表现大叶实变，可出现肺实质局，少数可表现大叶实变，可出现肺实质局 灶性坏死而形成弥漫的小脓肿，进而融合灶性坏死而形成弥漫的小脓肿，进而融合 成大的空洞，如空洞长期在，可形成厚壁成大的空洞，如空洞长期在，可形成厚壁 空洞。空洞。 肺真菌感染的典型影像表现肺真菌感染的典型影像表现 肺炎型肺炎型：显示中下肺野小片或大片阴影，可累及多个肺显示中下肺野小片或大片阴影，可累及多个肺 段及肺叶，少数呈节段性改变多见于白念珠菌和曲霉菌感段及肺叶，少数呈节段性改变多见于白念珠菌和曲霉菌感 染；染； 肿块型肿块型：显示炎性肿块，呈孤立病灶，类似肿瘤炎性肿显示炎性肿块，呈孤立病灶，类似肿瘤炎性肿 块由纤维包膜包围，密度均匀，多见于隐球菌、组织胞浆块由纤维包膜包围，密度均匀，多见于隐球菌、组织胞浆 菌等；菌等； 曲霉菌球曲霉菌球：由曲菌丝和纤维粘液混合而成，寄生在肺空由曲菌丝和纤维粘液混合而成，寄生在肺空 洞或囊状扩张支气管内，成圆形、椭圆形，曲菌球与囊腔洞或囊状扩张支气管内，成圆形、椭圆形，曲菌球与囊腔 之间形成新月状或环形透亮影之间形成新月状或环形透亮影空气半月征，为曲霉菌空气半月征，为曲霉菌 感染典型表现感染典型表现 胸膜炎胸膜炎：病灶靠近胸膜或经血行播散侵犯胸膜所致，有病灶靠近胸膜或经血行播散侵犯胸膜所致，有 胸腔积液和胸膜肥厚改变胸腔积液和胸膜肥厚改变 粟粒型粟粒型：粟粒样病变，多以中下肺为主，大小不等。粟粒样病变，多以中下肺为主，大小不等。 再障合并真菌感染（曲霉菌 ） 肺炎型：显示肺野小片或大片阴影，可累及多个肺段及肺叶， 急性白血病并白色念珠菌感染 男男,52,52岁岁, ,发作性喘息伴咳发作性喘息伴咳 嗽嗽1010年年. .听诊听诊: :双肺哮鸣音双肺哮鸣音 肺白色念珠菌感染（支气管镜检及痰菌培养肺白色念珠菌感染（支气管镜检及痰菌培养 ） 肺炎型：肺炎型：显示肺野小片或大片阴影，可累及多个肺段及肺叶显示肺野小片或大片阴影，可累及多个肺段及肺叶 肿块型：肿块型：显示炎性肿块，呈孤立病灶，类似肿瘤炎性显示炎性肿块，呈孤立病灶，类似肿瘤炎性 肿块由纤维包膜包围，密度均匀肿块由纤维包膜包围，密度均匀 男 37岁，反复咳嗽、咳痰、胸闷1月余体温36.8 右下肺新型隐球菌肺炎 曲霉菌球：曲霉菌球：由曲菌丝和纤维粘液混合而成，寄生由曲菌丝和纤维粘液混合而成，寄生 在肺空洞或囊状扩张支气管内，成圆形、椭圆形在肺空洞或囊状扩张支气管内，成圆形、椭圆形 ，曲菌球与囊腔之间形成新月状或环形透亮影，曲菌球与囊腔之间形成新月状或环形透亮影 空气半月征，为曲霉菌感染典型表现空气半月征，为曲霉菌感染典型表现 增强增强 曲菌球无强化曲菌球无强化 曲霉菌肺炎曲霉菌肺炎 我我 侵袭性肺真菌病病例侵袭性肺真菌病病例 患者男患者男 发热伴咳嗽发热伴咳嗽1 1月，有糖尿病病史月，有糖尿病病史 镜下大部分为红染无结构坏死物，其中可镜下大部分为红染无结构坏死物，其中可 见散在的真菌菌丝及孢子，另外还见少许见散在的真菌菌丝及孢子，另外还见少许 纤维组织纤维组织PASPAS（+ +），），GSMGSM（+ +），刚果红（），刚果红（ ） 诊断：肺真菌感染。诊断：肺真菌感染。 侵袭性肺真菌病侵袭性肺真菌病 肺真菌感染肺真菌感染影像诊断影像诊断 真菌感染影像诊断缺乏特征性真菌感染影像诊断缺乏特征性 当两肺发现多发当两肺发现多发炎症、肿块、结节或肿块炎症、肿块、结节或肿块 ，小梗塞、球中球，小梗塞、球中球等征象，应高度怀疑真等征象，应高度怀疑真 菌感染。菌感染。 肺真菌感染肺真菌感染影像诊断影像诊断 真菌感染影像诊断缺乏特征性真菌感染影像诊断缺乏特征性 当两肺发现多发当两肺发现多发炎症、肿块、结节或肿块炎症、肿块、结节或肿块 ，小梗塞、球中球，小梗塞、球中球等征象，应高度怀疑真等征象，应高度怀疑真 菌感染。菌感染。 肺部感染的影像表现肺部感染的影像表现 患者男，患者男，2424岁，发热伴呼吸困难岁，发热伴呼吸困难1 1周周 入院查体：左下肺呼吸音弱，少许湿罗音。入院查体：左下肺呼吸音弱，少许湿罗音。 既往体健既往体健 支气管镜下未见明显异常，入院支气管镜下未见明显异常，入院WBC 12.5109/L，中性比例 78.2% 诊断：肺肺结核。诊断：肺肺结核。 20112011年年5 5月月6 6日胸部日胸部CTCT 抗感染治疗抗感染治疗2 2周后复查胸部增强周后复查胸部增强CTCT 20112011年年5 5月月2020日经皮肺穿刺病理结果日经皮肺穿刺病理结果