非st段抬高急性冠脉综合征的诊治课件

非ST段抬高急性冠脉综合征的诊治 ACS 急性冠脉综合征（ACS)是一组冠状动脉粥样硬 化斑块破裂 血栓形成或血管痉挛而导致的急性 或亚急性心肌缺血的临床综合征。根据心电图 ST段是否抬高分为ST段抬高的急性冠脉综合征 （即段ST抬高的急性心肌梗死）和无ST段抬高 的急性冠脉综合征（包括不稳定型心绞痛和无 ST段抬高的急性心肌梗死）。 心绞痛是指心肌缺血所导致的胸部或邻近部位 疼痛不适（缺血性胸痛），伴有心肌功能障碍 ，但无心肌坏死。 心肌梗死（MI）是指因心肌长时间缺血所导 致的心肌坏死。急性心梗是指病理上梗死成立 后的6小时至7天。 WHO将心绞痛分为三类： 劳累性心绞痛：疼痛由体力劳动情绪激动等心 肌需氧量增加的情况所诱发，休息或含服硝酸 甘油后缓解。 自发性心绞痛：疼痛与心肌耗氧量增加无关， 疼痛程度较重，时限较长，且不易为含服硝酸 甘油所缓解。 混合性心绞痛：既在心肌需氧量增加时发生， 也可在需氧量增加不明显时发生心绞痛。 卧位型心绞痛 急性冠脉功能不全 变异型心绞痛 初发型心绞痛 恶化型心绞痛 稳定型心绞痛 劳累性心绞痛 自发性心绞痛 梗死后心绞痛 稳定型心绞痛：心绞痛的部位诱因性质等要素 在13个月内无改变。 初发型心绞痛：既往无类似病史，初次发生心 绞痛是在1个月。 恶化型心绞痛：心绞痛在3个月内进行性恶化 。 卧位型心绞痛：休息或熟睡时发生，可能与作 梦血压降低有关。 变异型心绞痛：发作时心电图示ST段抬高。 急性冠脉功能不全：即中间综合征，疼痛在休 息或睡眠时发生，历时达30分钟至1小时以上 ，但无心梗证据，常为心梗前奏。 梗死后心绞痛：心梗后1个月内又出现心绞痛。 不稳定型心绞痛 指稳定型劳累性心绞痛和心梗之间的中间状态 1.初发型劳累性心绞痛 2.恶化型劳累性心绞痛 3.卧位型心绞痛 3.变异型心绞痛 4.中间综合征（急性冠脉功能不全） 5.梗死后心绞痛 6.冠脉成形术后心绞痛 7.冠脉旁路术后心绞痛等 恶化型心绞痛和各型自发性心绞痛又被称为梗死前心绞痛” 根据临床症状将不稳定型心绞痛 分为三型 型：恶化型劳累性心绞痛 型：48小时至1个月内发生的自发性心 绞痛 型：48小时内发生的自发性心绞痛 劳累性心绞痛严重程度加拿大分级（ CCSC） 级：一般日常活动（如步行或登楼）不引起心绞痛 发作，费力大、速度快、时间长的体力活动则可引起 心绞痛发作。 级：日常体力活动轻度受限制，在饭后、受凉、焦 虑时更明显。步行2街区、登1层楼以上和爬山等均可 引发心绞痛。 级：日常体力活动显著受限制，以一般速度、在一 般条件下步行1-2个街区、登上一层楼即可引起心绞痛 发作。 级：轻微活动即可引起心绞痛或不适，静息时也可 发生心绞痛。 ACS的临床分型 ACS ST 段持续抬高的ACS无 ST 段抬高的ACS cTnT ( cTnI ) 0.1g/L 或CK-MB正常上限的2倍 cTnT ( cTnI ) 0.1g/L 或CK-MB90% ），建立静脉通道。 药物治疗 适用于胸痛未缓解者。 急救措施： a硝酸甘油：立即舌下含服0.6mg，每5分钟 可重复1次，最多3次。如疼痛仍未缓解，可 静脉予硝酸甘油。 b阿司匹林：立即服用160325mg。 c氯吡格雷：用于阿司匹林禁忌者或与阿司匹 林合用。 d阿片类药物：吗啡 iv e-受体阻滞剂：口服或静脉注射。 一旦出现 急性并发症，应积 极处理。 进行危险分层 根据病史、体检、心电 图、心肌标志物结果对 患者发生死亡和非致死 性心脏事件的危险性进 行评估。有助于制定下 一步的治疗方案，应在 观察期间反复进行。 高危患者 缺血症状在48小时内加重。 静息时出现缺血症状，并持续20分钟。 心梗后早期出现心绞痛。 伴血液动力学不稳定。伴严重心律失常（如反 复出现心动过速 室颤）。 糖尿病患者。 心电图特异性异常表现。 肌钙蛋白增高。 左室功能不全表现，或左室射血分数低于40% 低危患者 在观察期间无缺血性胸痛复发。 心电图无ST段压低或抬高，仅为T波倒置 平坦 或心电图正常。 心肌标志物正常。 诊断 是否可诊断急性非ST段抬高 的冠脉综合征？ 确诊 初步评估可疑 进一步评估 运动负荷心电图：踏车、运动平板心电图适用于病 情稳定、24-48小时无心绞痛发作、心电图稳定的患 者。 运动或药物负荷心电图、同位素心肌灌注扫描或 UCG 冠脉造影：药物控制病情48-72小时后进行 考虑评估左心室功能。 是 NSTE-AMI危险分层 组别 症状/体征 低危组 无合并症，血液动力学 稳定，不伴反复缺血发作 中危组 伴有持续性胸痛和心绞痛 反复发作者不伴有心电 图改变或ST段下降1mm ST段下降1mm. 高危组 并发心源性休克、急性肺 水肿或持续性低血压 初发，恶化型 劳累性，无静 息发作 不稳定型心绞痛临床危险分层 组别 低危组 中危组 高危组 心绞痛类型 发作时ST段下 降幅度(mm) 1 1 1 持续时间（min） 1mm ，应归入中危 组。 非ST段抬高ACS的治疗 抗血小板治疗 抗凝治疗 抗缺血治疗 调脂治疗 介入治疗 冠脉搭桥 NSTE-ACS危险分层方法 -早期CAG的意义 早期冠脉造影目的： 提供病变范围和分布、狭窄程度和部位、是否适合血管重建术等 。 早期冠脉造影 - 一种有创的危险分层方法 - 可提高预后分层的可靠性 - 是制定治疗方案的有效方法： 没有病变可迅速出院 罪犯病变适合 PCI 者可立即介入治疗加快出院 左主干病变、复杂病变伴左室功能不全者迅速 CABG -发现可能从早期血管重建术中获益的高危病人 冠状动脉造影血流分级（TIMI) TIMI 0级：梗死相关冠状动脉完全闭塞， 远端无造影剂通过。 TIMI 1级：少量造影剂通过血管阻塞处， 但远端冠状动脉不显影。 TIMI 2级：梗死相关冠状动脉完全显影， 但与正常血管相比血流交换慢。 TIMI 3级：梗死相关冠状动脉完全显影且 血流正常。 NSTE-ACS 治疗策略选择 （保守策略 vs 介入策略） 保守策略： 先药物干预使病情稳定，所谓 冷却期（cooling-off phase) ， 对药物控制不满意者考虑行CAG 早期介入干预策略： 对ACS患者常规进行早期CAG检查， 然后决定血运重建方式 ACC/AHA：治疗的选择（一） 有创治疗： 1.尽管充分药物治疗仍发生静息或低水平活动心绞痛 ； 2.TnT或TnI升高； 3.新出现的ST压低； 4.HF体征和症状或新出现或加重的二尖瓣返流； 5.无创检查有高危的证据； 6.持续性室速； 7.六个月内曾PCI； 8.先前CABG； 9.危险积分属高危（TIMI，GRACE）； 10.左心室功能降低（LVEF25或血红蛋白 8g/L的患者（I-C）。 ESC 指南（四） 1、在降脂治疗方面，无论胆固醇水平如何，建议在所有的NSTE- AMI患者使用他汀类药物（在无禁忌症的情况下），入院后早期 开始使用（在1-4天内），LDL-c的目标值是100mg/dL 9(2.6mmol/L)(I-B)。LDL-c目标值为70mg/dL（1.81mmol/L）的 强化降脂治疗可在入院后10天内开始。 2、-受体阻滞剂应用于所有左室（LV）功能减退的患者（I-A） 。 3、ACE抑制剂(ACEI)适用于LVEF40以及有糖尿病、高血压 或慢性肾脏疾病（CKD）患者的长期使用，除非有禁忌症（I-A） 。 4、ACEI应考虑在所有患者中应用以预防缺血事件的再发（IIa-B ）。建议采用被证实有效的药物和剂量（IIa-B）。 5、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）应考虑用于不能耐受ACEI和/ 或有心力衰竭或LVEF40的MI患者（I-B）。醛固酮受体拮抗 剂（阻滞剂）应用于已使用ACEI和-受体阻滞剂，和LVEF40% ，以及有糖尿病或心力衰竭，无明显肾功能不全和高钾血症的患 者（I-B）。 ESC血运重建 造影没有显著病变药物治疗 造影有显著病变：单支病变处理罪犯病 变；多支：PCI或CABG的选择应个体化 有些仅处理罪犯病变以后再择期外科 提倡介入术前应用GPIIb/IIIa拮抗剂 如计划搭桥，波立维应停用5天 出院及出院后的治疗 强调危险因素的