胸腔镜手术教学课件

胸腔镜手术 Video Assisted Thoracic Surgery （ VATS ） 范卫东 SBJ MedSurg Marketing 传统开胸手术与胸腔镜手术之比较 传统开胸手术 胸腔镜手术 伤口大 25-30公分伤口小 1-2公分 需切断胸背肌肉无需切断胸背肌肉 需撑开肋骨不需撑开肋骨 手术及麻醉时间长手术及麻醉时间短 术后伤口较痛术后伤口疼痛减轻 恢复慢 复原快 住院天数长约7-14天住院天数短约2-5天 医疗费用高减少医疗费用 1、早期食管癌、肺癌； 2、肺良性肿瘤、转移瘤的肺楔形切除、肺弥漫性病变的肺活 检 3、肺大疱切除治疗自发性气胸 4、食管良性疾病如食管平滑肌瘤、食管憩室、气管食管瘘、 贲门失迟缓症、食管裂孔疝修补、胃底折叠术 5、纵膈肿瘤切除如胸腺瘤、畸胎类肿瘤、神经源性肿瘤 胸腔镜手术的适应征： 6、各类纵膈囊肿、食管囊肿、气管囊肿、心包囊肿等 7、胸膜疾病：胸膜结核球、胸膜纤维瘤、胸膜活检等 8、胸腔心包积液：恶性胸腔积液、良恶性心包积液、 外伤性血胸、急性脓肿、乳 糜胸 9、手汗症的胸交感神经链切断 10、重症肌无力的胸腺扩大切除 胸腔镜手术的适应征 胸腔镜手术的方法 术前准备 麻醉 1气管内双腔插管全麻：适用于大部分胸腔镜手术。 2气管内单侧插管全麻：适用于一些紧急情况下，可 迅速将气管插管直接插入非手术侧的主支气管内，以使手术侧的肺塌陷 根据病变的部位、性质和手术方式进行体位选择。切口设计原则： 第一切口不可过低以免伤及腹腔内器官； 切口间不可相距太近以免器械互相碰撞； 三个切口间呈三角形排列与病灶呈倒三角形。 体位 1侧卧位：最常用体位。术中可根据需要进行适 当调整。 体位 一般做3个1cm长的小切口，将放置胸腔镜的切口选在腋中线 至腋后线的第6和第7肋间，待明确病变部位后再确定另外两 个切口的位置，切口间距1015cm，应呈三角形分布。 切口位置 2仰卧位：同胸骨正中切口体位。适用于前纵隔病变手术和双 侧胸内病变二期手术的病例。将放置胸腔镜的切口选在腋前线第4 或第5肋间其余切口按上述原则安排。 体位 3半侧卧位：仰卧后将一侧之背部垫高3045或旋转手术台达 到 需求之体位。 适用于前纵隔、心包、心脏手术。 体位 (一)肺叶切除 1侧卧位。切口处皮肤暴露范围要适当大些，显露出预置切口。 2放人胸腔镜：在选定的部位作长11.5cm的皮肤切口， 手术步骤 用血管钳分开肌肉、肋间肌并刺破壁层胸膜进入胸膜腔，进手指探查 手术步骤 无粘连可直接将套管穿刺针刺人胸膜腔，放入开放式套管， 自该套管置人胸腔镜，全面检查胸内结构。 然后根据手术需要，同法做第2第3个套管切口，在胸腔镜监 视下放人无损伤抓钳、电灼剥离器、冲洗吸引管等手术器械( 图13)。 手术步骤 然后根据手术需要，同法做第2第3个套管切口，在胸腔镜监视下放 入无损伤抓钳、电灼剥离器、冲洗吸引管等手术器械。 手术步骤 3分离叶间裂：用电灼分离切开粘连带和胸膜；对叶间裂不全者可 用带电凝的剪刀适当分离，找到合适层面后再用内镜缝合切开器 (GIA)切开缝合。 4肺动脉的处理：经小切口用普通长血管钳分离结扎叶间动脉。 用GIA切断缝合处理动脉。肺门血管和支气管一同处理。金属 夹处理法。 手术步骤 5肺静脉的处理：同肺动脉处理。 手术步骤 6支气管处理：以GIA切断缝合 7手术结束。操作器械退出胸膜腔后缝合切口，然后经一个原来的套管 将胸腔引流管引出并固定于皮肤上，接水封瓶引流和进行肺的复张。 手术步骤 二)食管肌层切开术 1体位：右侧卧位略向前倾。 2切口：第一切口选左腋后线第8或第9肋间，第2、3、4切口选第6 肋间腋前线、腋后线和肩胛骨后2cm。 手术操作 进镜后用三叶爪拉钩牵开左肺下叶，于主动脉与心包之间剪开纵隔胸膜 ；显露食管肌层；使用一直角钳游离并套一带以牵引食管；切开食管肌 层 ；直至看到食管的粘膜下层，完成食管肌层切开术。 (三)纵隔肿瘤切除术(以胸腺瘤手术为例) 1体位：取半侧卧位、侧卧位均可。 2切口：34个。 手术操作 进镜后用内镜钳夹住肿瘤附近的正常胸腺组织，剪开包膜，金属夹处理 胸腺动脉，以内镜器械用锐性和钝性分离出整个肿瘤，所有粘连带均以 金属夹夹闭后切断，直至肿瘤摘除。 动脉导管结扎术 1体位：右侧卧位。 2切口：腋后线第6或7肋间作第一切口23cm；腋前线第3肋作第2个切口；正 对动脉导管的肋间作第3、4个切口。 手术操作 进镜后确定动脉导管位置后剪开纵隔胸膜，游离动脉导管周围组织 ，注意保护喉返神经免受损伤，动脉导管游离后置人持夹器以钛夹 夹闭动脉导管。 (五)胸膜肿瘤切除术 1体位：健侧卧位。术中可根据肿瘤部位不同摇动手术台变动体位。 2切口：采用胸腔镜常规切口。 手术操作 进镜后用电刀沿肿瘤边缘切开胸膜，用内腔镜抓钳牵拉提起肿瘤，逐渐 剥离 、切除肿瘤，电灼止血结束手术。 常用器械 胸腔镜常用手术器械 的特点： 多用直径10mm的器械 器械前端开口较长 DeBakey forceps Duval forceps 常用器械