《急性冠状动脉综合征患者强化他汀治疗专家共识》他汀安全性解读 ppt课件

急性冠脉综合征患者强化他汀治疗专家共识 他汀安全性解读 讲者 单位 共识推荐ACS患者需全程强化他汀治疗 急诊室/入院后/PCI术前： 立即启动大剂量他汀治疗，如阿托伐他汀80mg/d 住院期间： 无论基线胆固醇水平，维持大剂量他汀治疗，如阿托伐他汀40-80mg/d 所有ACS患者 （包括急诊PCI、择期PCI和药物治疗者） 入院后24h内检测血脂水平 出院后： 3-6个月内：相对大剂量他汀治疗，如阿托伐他汀40-80mg/d 长期：门诊随访，注意LDL-C达标50% ACS全程强化他汀治疗的安全性如何？ 2008荟萃分析，评估强化他汀的疗效和安全性 入选2007年7月前发表的7项随机对照研究，共入选 29,395名患者。这些研究均使用不同强度的他汀治疗 使用随机效果模型进行池数据分析，比较不同强度他汀治 疗的疗效和安全性 CMAJ 2008;178(5):576-84 结果，强化他汀治疗与低强度他汀治疗相比显著降 低了ACS和慢性CAD患者的冠脉事件 CMAJ 2008;178(5):576-84 -17% (OR 0.83, 95% CI 0.770.91) 强化他汀治疗与低强度他汀治疗相比： 总体安全性良好 CMAJ 2008;178(5):576-84 事件风险（OR）（95%CI） （0.90-2.06) （0.29-3.24) （1.55-2.67) （0.11-32.13) （0.76-0.83) （0.98-1.63) （1.06-1.42) （0.85-0.99) （2.30-7.44) （0.98-1.83) 共识强调：强化他汀治疗 总体安全性良好，但针对不同个体应区别考虑 已有循证证据显示ACS患者强化他汀治疗总体安全性良好 ，获益远大于风险。 但对不同个体强化他汀治疗应考虑肝脏、肾脏、肌肉等诸 多方面的副作用 肝脏安全性 共识对肝脏安全性的推荐 不建议常规定期检测肝酶 转氨酶3ULN，应停用他汀，待肝酶正常后再考 虑继续或换用他汀治疗 非酒精性脂肪肝、慢性肝病、代偿性肝硬化均不是他汀治 疗的禁忌症。但已有严重急性肝损伤或活动性肝炎患者应 该慎重评价获益与风险的关系。 他汀类肝脏不良事件： 主要表现为肝酶升高，但发生率低 肝酶升高水平发生率 1-3xULN20% (临床试验结果) 3xULN 5xULN（PPP）0.5% ALT9xULN（PPP）0.2% Am J Cardiol 2006;97suppl:77C81C 他汀治疗引起的肝衰竭病例罕见 （发生风险：1例/每百万患者年,与普通人群相似） 他汀相关肝酶异常的转归良好 Am J Cardiol 2006;97suppl:77C81C 他汀相关 肝酶异常 即使不调整剂量， 70%可自行下降(一过性肝酶异常) 减量/停药, 肝酶多能恢复正常 肝酶增高，继续使用他汀, 至今尚无引起肝衰竭的报道 使用大剂量他汀, 无证据表明与明显肝损伤及肝衰竭有关 Am J Cardiol 2006;97suppl:77C81C 美国脂质学会(NLA)他汀安全性评估工作组： “只有转氨酶升高，而无胆红素升高时，不代表 患者有急慢性肝损伤的证据或组织学证据。 某些患者使用他汀治疗引起转氨酶升高原因不明，可能 为肝细胞内胆固醇水平降低的药代动力学效应。” 单纯肝酶升高，不代表肝脏损伤 2012年2月FDA声明： 他汀治疗者不需要常规周期性检测肝酶 Labels have been revised to remove the need for routine periodic monitoring of liver enzymes in patients taking statins. The labels now recommend that liver enzyme tests should be performed before starting statin therapy and as clinically indicated thereafter. FDA has concluded that serious liver injury with statins is rare and unpredictable in individual patients, and that routine periodic monitoring of liver enzymes does not appear to be effective in detecting or preventing serious liver injury. 产品说明书中取消“他汀治疗者常规周期性检测肝酶” 现在的产品说明书推荐：在开始他汀治疗前或临床出现 肝损伤指征时检测肝酶 FDA得出结论：他汀引起的严重肝损伤罕见且不可预测， 常规周期性检测肝酶对于发现或预防严重肝损伤没有意义 /Drugs/DrugSafety/ucm293101.htm 2013 ESC年会公布IDEAL肝功能亚组分析 评估基线ALT增高的患者阿托伐他汀80mg治疗的影响 IDEAL研究事后分析，共8863例患者有基线ALT记录 其中7782 (87.8%) 例ALT正常， 1081 (12.2%) 例 ALT高于正常上限 评估基线ALT升高者强化阿托伐他汀治疗与ALT正常 者相比，对主要CV事件的影响（包括CHD死亡、非致 死性MI、心跳骤停复苏或卒中） European Heart Journal ( 2013 ) 34 ( Abstract Supplement ), 134 Int J Cardiol (2013), /10.1016/j.ijcard.2013.06.024 结果：基线ALT增高的患者与ALT正常者相比， 强化阿托伐他汀治疗获益更多 European Heart Journal ( 2013 ) 34 ( Abstract Supplement ), 134 结论：对于高危患者，基线肝酶轻微升高不是强 化他汀治疗的障碍 非酒精性脂肪肝、慢性肝病 不是他汀治疗的禁忌症 According to the Expert Liver Panel, patients with chronic liver disease, nonalcoholic fatty liver disease, or nonalcoholic steatohepatitis may safely receive statin therapy. 依据肝脏专家组建议，存在慢性肝病、非酒精性脂肪性肝 病、非酒精性脂肪性肝炎者，可以安全使用他汀治疗 美国脂质学会(NLA)他汀安全性评估工作组： Recommendations 30. Given the lack of evidence to show that patients with NAFLD and NASH are at increased risk for serious drug-induced liver injury from statins, statins can be used to treat dyslipidemia in patients with NAFLD and NASH. (Strength 1, Quality B) 由于缺乏NAFLD和NASH患者使用他汀治疗引起严重药物 性肝损伤风险增加的证据，他汀类药物可用于NAFLD和 NASH患者治疗脂质异常（推荐强度-1，证据质量-B） 2012 美国胃肠协会NAFLD诊断和管理指南 Am J Cardiol 2006; 97suppl:89C94C Am J Gastroenterol 2012; 107: 811 826; 肌肉安全性 共识对他汀肌肉安全性的推荐 不同他汀的严重肌肉不良事件发生率存在差别，但总体发 生率低。 无症状的轻度肌酸激酶（CK）升高常见，因此，服用他 汀后不建议常规监测CK水平，除非患者出现肌肉症状， 如肌痛、肌无力等。 一旦患者出现肌肉症状并伴CK5ULN，应停止他汀类 药物治疗。 回顾性分析显示高剂量舒降之（辛伐他汀）增加肌损害风 险，临床应慎用。 他汀治疗发生严重肌肉不良事件的病例罕见 肌肉不良事件高于安慰剂的发生率 肌痛(不伴CK升高)1.5% - 3% 肌炎 (肌肉症状+CK升高)0.005% 横纹肌溶解 (肌肉症状+CK10 ULN，肌酐升高，常有褐色尿 和肌红蛋白尿) 0.0016% James M, et al. Am J Cardiol. 2006;97(Suppl):89C-94C 他汀引起肌病原因不明，可能与下列因素有关他汀引起肌病原因不明，可能与下列因素有关 患者因素（肌病易感） 老年 过量运动 体重过低 过量饮酒等 遗传变异（SLCO1B1基因、 CYP酶系统、CoQ10 酶等） 他汀药物因素 他汀药代动力学 他汀与其他药物相互作用 Statin-induced myopathy: a review and update. Expert Opin. Drug Saf. Early Online 不同他汀肌肉安全性存在差异， 但总体发生率低 2011 FDA不良事件报告数据分析 汇总2百万不良事件报告数据客观评估他汀肌肉肾脏安全性 基于20042009年FDA不良事件报告数据库的数据，对四种他汀肌肉和肾脏 安全性进行分析：瑞舒伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀 评估方法： 使用权威药物主动监视工具定量测定药物不良事件信号，包括不良 事件报告率比例（PRR）、报告比值比（POR）、IC值、几何平均数（EBGM ） 评估终点： 肌肉相关不良事件包括肌痛、横纹肌溶解、肌酶升高； 肾脏不良事件包括肾衰、非致死性肾衰、血清肌酐水平增加 Sakaeda T, et al. PLoS ONE 2011; 6(12): e28124. doi:10.1371/journal.pone.0028124 结果：同样发现他汀肌肉安全性存在差异 PRR Sakaeda T, et al. PLoS ONE 2011; 6(12): e28124. doi:10.1371/journal.pone.0028124 瑞舒伐他汀与肌痛强相关 辛伐他汀和瑞舒伐他汀与横纹肌溶解和肌酶水平升高强相关 阿托伐他汀和普伐他汀的肌肉不良事件风险相对较低 研究显示， 阿托伐他汀80mg肌肉安全性与10mg相当 入选49项阿托伐他汀研究，共14,236名患者的安全性数据。比较阿托伐他汀 10mg和80mg在治疗相关不良反应、肌肉、肝脏、肾脏方面的安全性 Am J Cardiol 2006;97:6167 肌痛发生率（%） (n=7258) (n=4798) 肾脏安全性 共识对肾脏安全性的推荐 他汀在肾脏安全性方面存在异质性 肾功能良好的患者使用他汀是安全的 估算肾小球滤过率（eGFR）20 mg/d的剂量应谨慎使用 不需调整洛伐他汀 中轻度肾病者剂量不需调整; 严重肾病者应谨慎 使用;在这些患者，超过40mg的剂量未有研究 不需调整氟伐他汀 不需调整 不需调整不需调整普伐他汀 严重肾病患者初始剂量5mg/d 不需调整辛伐他汀 GFR 3倍正常上限 亚裔人群与全部研究人群 相似 肌肉安全性肌病亚裔人群仅1例 横纹肌溶解亚裔人群无 CK10倍正常上限亚裔人群8例 Chan J et al. Poster GW23-e2689, presented at the 23rd Great Wall International Congress of Cardiology (GW-ICC) Beijing, China. *说明书提示，阿托伐他汀偶可引起肌病。详细不良反应及处理请参考说明书。 ACS患者强化他汀治疗总体安全性良好， 获益远大于风险 肝脏：不建议常规定期检测肝酶；转氨酶3ULN，应停用他汀，待肝