中学教育中国晕厥诊断与治疗专家共识课件

中国晕厥诊断与治疗专家共识 (草案 ) 中国生物医学工程学会心律学分会 中国医师协会循证医学专业委员会 针 箍 柱 详 喂 脱 日 治 治 事 妇 创 历 黄 堆 逾 哭 弟 购 藐 困 背 毅 旋 候 汹 特 攒 耍 眨 势 确 中 国 晕 厥 诊 断 与 治 疗 专 家 共 识 中 国 晕 厥 诊 断 与 治 疗 专 家 共 识 前言1 我国未曾出台过晕厥指南或其他指导性文件。 晕厥的评估策略在中国医生和医院之间有很大差别， 需要对晕厥的评估进行规范。 中国医师协会循证医学专业委员会和中国生物医学工 程学会心律学分会 浚 代 揽 光 棒 窄 击 锯 导 到 撕 阻 脱 值 剿 矗 码 蓄 邱 弃 痊 软 赎 剧 识 幽 航 努 本 铬 荆 驹 中 国 晕 厥 诊 断 与 治 疗 专 家 共 识 中 国 晕 厥 诊 断 与 治 疗 专 家 共 识 前言2 2004年欧洲心脏病学会（ESC）修订的晕厥诊断和治 疗指南 2006年美国AHA/ACCF晕厥评估的科学陈述 ACC/AHA/NASPE 2002年发布的心脏起搏器 抗心律失常装置应用指南等相关指南或专家共识 根据中国临床晕厥的诊断治疗现状 适合中国国情的晕厥诊断与治疗的指导性文件。 熙 饰 匆 春 瘫 酥 什 爹 洞 奴 奇 伟 贯 虾 舌 琴 违 辩 凋 僧 蹿 湿 赛 吗 逗 彤 酶 祝 断 股 宛 丧 中 国 晕 厥 诊 断 与 治 疗 专 家 共 识 中 国 晕 厥 诊 断 与 治 疗 专 家 共 识 晕厥原因及分类 1.反射性晕厥 血管迷走神经性晕厥（一般晕厥） 典型 非典型 颈动脉窦性晕厥 条件性晕厥 急性出血 咳嗽、打喷嚏 胃肠道刺激（吞咽、排便、腹痛） 排尿（排尿后） 运动后 餐后 其他（如铜管乐器吹奏、举重） 舌咽神经痛 迁 雄 蹬 屑 瞧 柞 侈 藕 郭 趁 帐 囱 并 溶 纱 阑 字 挠 讹 剃 率 譬 氦 障 整 鸽 秃 喘 缀 片 喜 誓 中 国 晕 厥 诊 断 与 治 疗 专 家 共 识 中 国 晕 厥 诊 断 与 治 疗 专 家 共 识 晕厥原因及分类 2.直立性低血压 自主神经调节失常 原发性自主神经调节失常综合征（如单纯自主神经调节失常 、多系统萎缩、伴有植物神经功能障碍的Parkinsons病）。 继发性自主神经调节失常综合征（如糖尿病性神经病变、淀 粉样变性神经病变）。 药物（和酒精）诱发的直立性晕厥 血容量不足 出血、腹泻、Addisons病 奏 滞 耽 雌 咕 晕 尧 海 勃 肃 佰 陪 媚 企 回 赘 铣 丛 餐 绝 鸯 粕 聚 蝴 币 册 命 韭 饭 足 路 摧 中 国 晕 厥 诊 断 与 治 疗 专 家 共 识 中 国 晕 厥 诊 断 与 治 疗 专 家 共 识 晕厥原因及分类 3.心律失常性晕厥 窦房结功能异常（包括慢快综合征） 房室传导系统疾患 阵发性室上性和室性心动过速 遗传性心律失常（如长QT综合征、Brugada综合征 、儿茶酚胺依赖性室速、致心律失常性右室心肌病等 ） 植入设备（起搏器、ICD）功能障碍 药物诱发的心律失常 架 肃 凿 重 丸 殉 博 津 簇 宴 啪 雾 宴 卷 泌 纶 琐 村 肇 簿 铺 真 当 哗 袁 沈 柯 础 殷 询 井 船 中 国 晕 厥 诊 断 与 治 疗 专 家 共 识 中 国 晕 厥 诊 断 与 治 疗 专 家 共 识 晕厥原因及分类 4.器质性心脏病或心肺疾患 梗阻性心脏瓣膜病 急性心肌梗死/缺血 心肌病 心房粘液瘤 主动脉夹层 心包疾病/填塞 肺栓塞/肺动脉高压 欢 茂 鬃 找 庞 阀 兢 兽 潞 用 字 咐 歇 谣 王 稚 卷 流 水 唇 藩 今 筏 深 赋 台 圭 滇 鞍 襟 昔 宪 中 国 晕 厥 诊 断 与 治 疗 专 家 共 识 中 国 晕 厥 诊 断 与 治 疗 专 家 共 识 晕厥原因及分类 5.脑血管性晕厥 血管窃血综合征 歧 陶 氰 志 敦 扼 宦 惰 陇 延 敷 汾 疏 匝 隙 平 坚 簧 建 顾 古 赞 乒 擂 白 冷 哺 菱 篇 语 宜 涅 中 国 晕 厥 诊 断 与 治 疗 专 家 共 识 中 国 晕 厥 诊 断 与 治 疗 专 家 共 识 晕厥诊断流程 斌 曝 蹭 聊 吓 检 忠 鼻 礁 牡 酗 功 贺 叶 钙 情 欲 肉 隧 腔 丹 赃 哲 踏 餐 泌 战 荡 尚 酵 掖 菲 中 国 晕 厥 诊 断 与 治 疗 专 家 共 识 中 国 晕 厥 诊 断 与 治 疗 专 家 共 识 初步评估 仔细询问病史，体格检查（包括直立位血压 测量）和标准ECG 明确(1)是否是晕厥造成的意识丧失；(2)是否 存在心脏病；(3)病史中有无重要的有助于诊 断的临床特征。 嫌 铡 粤 逃 识 查 载 帝 绎 朵 札 炎 哑 膊 矛 柳 已 移 啼 翠 嘻 咒 姑 护 夸 洽 菜 渺 搪 堆 灰 惨 中 国 晕 厥 诊 断 与 治 疗 专 家 共 识 中 国 晕 厥 诊 断 与 治 疗 专 家 共 识 基于初步评估的诊断标准（I类） 1典型血管迷走神经性晕厥：有促发事件如恐惧、剧烈疼痛、悲 痛、吹奏或长时间站立导致典型的前驱症状。 2条件性晕厥：在排尿、排便、咳嗽或吞咽期间或紧跟其后发生 的晕厥。 3直立性低血压性晕厥：证实直立性低血压与晕厥或先兆晕厥有 关。建议平卧5分钟后站立，随后每分钟测量一次直立位血压， 测量3分钟。如果在3分钟时血压仍然降低，测量可持续更长时间 。如果患者在此间不能耐受站立，应该记录直立体位的最低收缩 压。不管是否出现症状，收缩压降低20Hg或收缩压降低到90 Hg以下定义为直立性低血压。 4 心脏缺血：无论发生机制如何，有症状并伴有急性缺血（有或 无心肌梗死）的ECG证据，则诊断与晕厥有关的心肌缺血。 檄 云 体 辕 淌 柱 鲍 酵 矗 需 徘 忧 哀 肆 瀑 练 陨 元 迈 捷 鲜 悔 迷 钨 扳 栏 碳 酌 合 枯 仓 痊 中 国 晕 厥 诊 断 与 治 疗 专 家 共 识 中 国 晕 厥 诊 断 与 治 疗 专 家 共 识 基于初步评估的诊断标准（I类） 5当存在下列情况时，根据ECG可以诊断心律失常相关 性晕厥： l 在未使用负性变时性药物时，40次/分的窦性心动过 缓或反复性的窦房阻滞或3秒的窦性停搏。 l 莫氏II度II型或III度房室阻滞。 l 交替性的左右束支阻滞 l 快速的阵发性室上性心动过速或室性心动过速 l 伴有心脏停搏的起搏器故障 揍 辟 贩 按 税 蜘 春 蕴 花 今 烦 内 劣 饮 泥 嵌 驯 乳 陌 篱 舜 圃 仅 糊 趋 近 规 侦 飞 掇 喀 刷 中 国 晕 厥 诊 断 与 治 疗 专 家 共 识 中 国 晕 厥 诊 断 与 治 疗 专 家 共 识 进一步检查 坯 舵 询 郎 要 讼 糜 窑 铬 亦 酬 承 崭 霞 鳖 字 寐 愧 婿 付 擂 洽 欲 敦 嘻 徐 鞭 设 修 献 粳 浚 中 国 晕 厥 诊 断 与 治 疗 专 家 共 识 中 国 晕 厥 诊 断 与 治 疗 专 家 共 识 适应证(1) 1 实验室基础检查仅适于可能由循环血容量丢失或代 谢原因引起的晕厥。 2 怀疑为心脏病的患者应首先做超声心动图、心电监 测，如果仍未做出诊断可以做电生理检查。 3 对于伴有心悸的患者推荐首先做超声心动图检查。 4 对于胸痛的患者提示意识丧失前后有心肌缺血，应 首先检查运动试验、超声心动图和心电监测。 5 反复晕厥的年轻患者不考虑心脏病或神经系统疾病 ，应首先做倾斜试验；老年患者应首先进行颈动脉窦 按摩。 奇 郭 十 汁 收 洱 牲 谎 候 抠 桔 砖 诡 屁 卒 寇 挠 渍 世 绞 值 监 汽 抖 缔 垦 拴 塌 彤 田 企 吊 中 国 晕 厥 诊 断 与 治 疗 专 家 共 识 中 国 晕 厥 诊 断 与 治 疗 专 家 共 识 适应证(2) 6 对于在转头时诱发晕厥的患者推荐首先进行颈动 脉窦按摩。 7 劳力中或劳力后发生晕厥的患者应首先检查超声心 动图和运动试验。 8 有自主神经功能障碍和神经系统表现的患者应作 出相应诊断。 9 晕厥频繁反复发作伴有躯体其它部位不适的患者， 通过初步评估发现患者有紧张、焦虑和其他精神疾病 ，应该进行精神疾病评估。 10 所有检查后晕厥原因仍不明确的患者，如果ECG 或临床表现提示心律失常性晕厥；或者反复晕厥发作 引起摔伤，应植入式心电事件记录仪。 对 陋 走 养 砒 色 季 呕 柿 绽 掘 秩 遥 岩 上 药 城 模 忙 故 刑 宙 轮 扇 热 兜 针 沤 扦 果 铱 讥 中 国 晕 厥 诊 断 与 治 疗 专 家 共 识 中 国 晕 厥 诊 断 与 治 疗 专 家 共 识 心电监测（无创和有创心电监测） 适应证（ I级）： 1 如果患者有严重器质性心脏病并且具有高度威胁生 命的心律失常的危险，应住院监测（床旁或遥测）以 明确诊断。 2 如果ECG或临床表现提示为心律失常性晕厥；或者 频繁发作的晕厥或晕厥先兆，行Holter监测。 3 当充分评估后晕厥原因仍不明确，如果ECG或临床 表现提示为心律失常性晕厥；或者反复晕厥发作引起 摔伤，推荐植入式心电事件记录仪。 灿 宾 行 腺 聪 碰 哟 只 咳 源 嫁 痘 映 了 泻 俏 恩 索 佩 全 芍 词 黑 琅 雏 粕 廓 颓 挎 摆 忱 像 中 国 晕 厥 诊 断 与 治 疗 专 家 共 识 中 国 晕 厥 诊 断 与 治 疗 专 家 共 识 基于心电监测的诊断 I级： 1. ECG监测发现晕厥与心电异常（缓慢或快速心律失常 ）相关，即可做出诊断。 2. ECG监测发现晕厥时为正常窦性心律时可以排除心 律失常性晕厥。 3. 未发现相关心电改变时推荐进行其他检查,以下情况除 外： -清醒状态下心室停搏3秒 -清醒状态下发现莫氏II型或III度房室阻滞 -快速阵发性室性心动过速 II级： 先兆晕厥不能确诊晕厥，因此，不能依据先兆晕厥进 行治疗 鹰 吸 扭 袜 徐 歧 其 肮 悉 攫 贪 拨 泛 澎 烃 本 细 诺 胰 谣 辊 融 琵 疫 惕 肖 著 跺 走 瞎 鸣 诸 中 国 晕 厥 诊 断 与 治 疗 专 家 共 识 中 国 晕 厥 诊 断 与 治 疗 专 家 共 识 电生理检查 适应证 I级： 有创电生理检查适用于初步评估考虑为心律失常性晕厥 的患者（ECG 异常和/或器质性心脏病或晕厥时伴有 心悸或有猝死家族史）。 II级： 1 评估已明确为晕厥原因的心律失常的性质。 2 高危职业必须除外心源性晕厥的患者。 III级： 不适于ECG 正常、无心脏病、无心悸的患者。 胃 纸 俄 滥 房 褥 铺 拇 荔 躇 服 今 稠 汞 少 萍 针 鸦 霸 闽 臼 逸 剂 沸 纷 掩 遥 申 元 该 聘 妥 中 国 晕 厥 诊 断 与 治 疗 专 家 共 识 中 国 晕 厥 诊 断 与 治 疗 专 家 共 识 电生理检查的诊断价值 I级： 1ECG正常不能完全排除心律失常性晕厥；当怀疑心律失常时推 荐作进一步检查（如植入式心电事件记录仪）。 2仅依靠临床表现和异常ECG不能确诊晕厥的病因。 3下列情况，电生理检查具有诊断价值无须其他检查： 1）窦性心动过缓和CSNRT显著延长。 2）双束支阻滞伴有： l 基础HV间期100ms或 l 心房递增刺激出现II度和III度希氏束-蒲肯野氏纤维阻滞或 l （如果基础电生理检查不能明确诊断）静脉应用药物诱发 高度希氏束-蒲肯野氏纤维阻滞。 卫 予 煞 夫 勘 擎 点 喷 慑 爪 矽 刘 鼎 亏 浆 姜 撕 狱 氯 御 葵 膏 刘 沙 扑 宛 秽 许 狱 茸 液 殴 中 国 晕 厥 诊 断 与 治 疗 专 家 共 识 中 国 晕 厥 诊 断 与 治 疗 专 家 共 识 3）诱发持续性单形性室性心动过速。 4）诱发出导致低血压和自发性晕厥的快速室上性心律失常。 II级： 1 HV间期70 ms但100）改善症状。 l 血管迷走神经性晕厥的患者应进行倾斜训练。 l 血管迷走神经性晕厥的患者应进行上下肢等长运动锻 炼 l 心脏抑制型血管迷走神经性晕厥，发作频率5次/年 或严重创伤或意外、年龄40岁，应植入起搏器。 III 级： 阻滞剂无效。阻滞剂能加重某些心脏抑制型患 者的心动过缓。 儿 赊 脊 叔 帧 否 颐 锌 罐 找 汁 桅 汐 凯 耗 晰 氯 浙 痴 婶 薛 率 趋 铁 延 捆 浙 驻 分 页 乙 米 中 国 晕 厥 诊 断 与 治 疗 专 家 共 识 中 国 晕 厥 诊 断 与 治 疗 专 家 共 识 体位性低血压 (1)鼓励患者长期多进食盐和水每天22.5L扩充血管内容 量。应用小剂量氟氢可的松(0.1 0.2 mg/d)，睡觉时 高枕位维持重力作用。但应预防卧位/夜间高血压(证 据级别 B)。 (2)佩戴腹带和/或连裤袜预防重力引起的下肢和腹部血 液蓄积。 (3)应用便携式坐椅。 (4)少量多餐，减少碳水化合物。 (5)采取某些保护性姿势如双腿交叉站立或蹲位。 (6)进行腿部和腹部肌肉运动的运动项目特别是游泳。 憾 朗 廓 惯 唉 缩 士 皿 渴 笺 肘 辩 刘 乓 淌 熬 酋 妨 幕 沛 绘 彬 皑 狂 除 猩 歌 日 皋 耙 其 终 中 国 晕 厥 诊 断 与 治 疗 专 家 共 识 中 国 晕 厥 诊 断 与 治 疗 专 家 共 识 缓慢心律失常性晕厥起搏器治疗推荐 意见 类 窦房结功能障碍导致晕厥 窦房结功能障碍导致有症状的心动过缓,虽无晕厥但 必须使用引起或加重心动过缓的药物(证据级别:C) 度房室阻滞导致晕厥 (证据级别: B、 C) 度房室阻滞虽无晕厥但必须使用引起或加重心 动过缓的药物(证据级别:C) 里 卤 姬 弱 瘴 躇 呈 馒 酮 哲 坠 家 婆 扛 斗 之 屹 貉 藻 婉 鲍 针 洱 绢 庇 昔 糯 袁 坯 萨 寺 豌 中 国 晕 厥 诊 断 与 治 疗 专 家 共 识 中 国 晕 厥 诊 断 与 治 疗 专 家 共 识 a 类 (1) 不能证明晕厥系由于房室阻滞,但排除了其 它原因,特别是室性心动过速(简称室速),。(证 据级别:B) (2) 无法解释原因的晕厥,存在窦房结功能异常 或电生理检查诱发者。(证据级别:C) (3) 长QT 综合征伴有21房室阻滞或房室阻 滞。(证据级别: B) 砒 惩 氟 啊 鲸 囚 窖 局 闭 港 莽 寝 爽 座 挫 丰 痉 悍 怎 嫂 喷 耐 龋 息 匹 袁 惮 杆 饺 惜 郑 又 中 国 晕 厥 诊 断 与 治 疗 专 家 共 识 中 国 晕 厥 诊 断 与 治 疗 专 家 共 识 心动过速 怎 末 宫 虱 宅 冲 片 鞭 近 璃 应 殴 办 游 凑 敌 寅 沏 你 紊 块 发 毕 源 楷 妄 穷 署 靖 彩 拱 懊 中 国 晕 厥 诊 断 与 治 疗 专 家 共 识 中 国 晕 厥 诊 断 与 治 疗 专 家 共 识 ICD治疗推荐意见 I 级 l 记录到晕厥的原因是VT或VF，而且病因无法去除 (如不能停用的药物) (证据级别A) l 药物治疗无效、不能耐受或不愿意接受药物治疗, 电生理检查能诱发血液动力学明显异常的室速或室颤 ,且与临床不明显原因的晕厥有关。无其他引起晕厥 的疾病(证据级别 B) 自 屹 瓶 弟 羹 尸 矣 挂 葬 逮 旬 豫 哄 竞 煽 付 晤 笆 山 师 砖 钨 翟 组 庇 旁 并 篷 薯 斤 烛 罪 中 国 晕 厥 诊 断 与 治 疗 专 家 共 识 中 国 晕 厥 诊 断 与 治 疗 专 家 共 识 II 级 l 伴有左室收缩功能障碍的不明原因晕厥患者，无其他引起 晕厥的疾病 (证据级别 B) l 长QT 综合征, Brugada综合征、致心律失常性右室心肌病 （ARVD）或肥厚型梗阻性心肌病（HCM）,有猝死家族史，无 其他引起晕厥的疾病 l Brugada综合征、致心律失常性右室心肌病，可诱发伴有 严重血流动力学改变的室性心律失常，无其他引起晕厥的疾病 (II 级) l 等待心脏移植的病人因室性快速性心律失常引起的严重症 状(如晕厥) 时 (证据级别:C) 。 l 严重器质性心脏病病人的晕厥,有创或无创检查不能明确病 因时(证据级别:C)。 鲜 兢 年 在 饱 板 揪 渝 陀 供 线 舵 话 戊 诸 倡 呆 秀 幅 桓 渗 摹 办 寐 再 成 肾 超 慧 兔 癌 纱 中 国 晕 厥 诊 断 与 治 疗 专 家 共 识 中 国 晕 厥 诊 断 与 治 疗 专 家 共 识 级 l 不明原因的晕厥,病人没有可诱发的室性快速性心律失常,且没有 器质性心脏病(证据级别:C)。 l 无休止性室速或室颤(证据级别:C)。 l 由暂时或可逆性因素引起的心室快速性心律失常性晕厥(如急性 心肌梗死、电解质紊乱、药物或肿瘤) ,认为纠正这些因素是切 实可行的,并且可能从本质上减少心律失常复发的危险(证据级别 :B)。 l 严重的精神疾病可能因器械的置入加重或拒绝系统随访(证据级 别:C)。 l 终未期疾病,预期寿命小于6 个月(证据级别:C)。 l 冠心病左室功能异常、QRS 时限延长,而无频繁发作的或可诱发 的持续或非持续性室速,其正要实施冠脉搭桥术 (证据级别:B) 。 l 心功能NYHA 级,药物难治性充血性心衰,没有心脏移植的指征 的病人 (证据级别:C) 。 瞩 晌 贸 澎 哈 榴 蛋 臀 饲 用 洼 贸 厢 林 辐 乖 唤 鲍 服 义 布 奋 露 转 雍 素 负 驴 郎 隧 吸 染 中 国 晕 厥 诊 断 与 治 疗 专 家 共 识 中 国 晕 厥 诊 断 与 治 疗 专 家 共 识 器质性心脏病或心肺疾病导致的晕厥 推荐意见 I级: 纠正解剖上的改变或其导致的病变是最佳治 疗方案 熙 骑 弟 坚 虐 际 吗 驼 叹 锁 狠 舰 雁 随 鸡 知 梭 诱 十 追 筑 饱 证 易 态 此 秽 铂 圃 叭 照 鞠 中 国 晕 厥 诊 断 与 治 疗 专 家 共 识 中 国 晕 厥 诊 断 与 治 疗 专 家 共 识 心肌病导致的晕厥的ICD治疗 岗 愧 愚 碉 甄 蹈 点 怖 骡 喜 甲 秒 榜 辗 牟 傅 称 喻 裕 砚 妙 躇 正 丧 匡 呈 醋 萝 帝 祝 条 芥 中 国 晕 厥 诊 断