直肠癌的诊治进展课件

直肠癌的诊治进展 复旦大学肿瘤医院 蔡三军教授 联合国报告 200743 联合国预测：2030年全球每年死于 癌症的人1700万 2000年 2030年 估计新发数 1100万 2700万 现患病人数 2500万 7500万 死亡人数 700万 1700万 新民晚报20073 中国年新发病例160万 临床治愈率2030 2000年 全世界70万人患大肠癌 50万人死于大肠癌 2003年上海市区主要癌症发病数 在全部恶性肿瘤中占的比率（） 肺癌 3508例 16.73 大肠癌 2896例 13.81 胃癌 2470例 11.78 乳癌 1889例 9.01 肝癌 1594例 7.60% 五大常见肿 瘤占常见肿 瘤的 58.93% 年上海市区大肠癌中老年病人 所占比率（） 岁 例 . 岁 例 . 岁 例 . 上海市区年 岁老年大肠癌患者占.； 年 占. 美国 年 岁老年大肠癌患者占. 岁 占. 上海市青年人大肠癌发病情况 年全市 例 例 例 例 共计例 在全市例大肠癌中占. 丹麦Bulow统计岁以下大肠癌占.，美国 Walton统计占. 国内搜集全国例大肠癌，岁以下共 例，占.；搜集上海例大肠癌，岁 以下共例，占. 大肠癌部位分布变化 1970全国大肠癌部位分布 结肠癌占 直肠癌占 2003年上海市大肠癌部位分布 结肠癌占. 直肠癌占. 美国大肠癌部位分布 1950 结肠占， 直肠占 2002年 结肠占72.6， 直肠占27.4 大肠癌的变化趋势 经济发展 生活方式改变 饮食结构改变 大肠癌发病率升高 大肠癌发病年龄上升 大肠癌发生部位升高 中高分化腺癌比例升高 大肠癌合并肝转移增加 大肠癌的治疗方式的进步 大肠癌的多学科治疗模式发展 大肠癌治疗效果逐步改善 直肠癌术前病理诊断 解读病理报告决定治疗方案 病理是癌，临床是癌，但不能反映病期（不能代表范围） 病理不是癌，不能说不是癌（局部不能代表整体） 临床怀疑是癌需要反复活检直至确诊 -不能保肛直肠癌 临床发现结肠肿瘤或可保肛直肠肿瘤 -不必需要病理确诊 决定保肛的直肠癌需要整个肿瘤切除后的病理诊断 大肠癌的局部切除适用于需要保肛的直肠癌 可以保肛的直肠癌或结肠癌不考虑局部切除 术前大肠腺瘤的术后分析 分析本院术前诊断腺瘤51例病理结果 侵犯粘膜层及下层 12/51 （23.5%） 侵犯肌层 11/51 （21.6%） 侵犯浆膜层 28/51 （54.9%） 淋巴结转移 10/51 （19.6%） 血道或种植转移 7/51 （13.7%） 术前大肠腺瘤癌变的术后分析 148/643大肠癌术前诊断为腺瘤癌变 27/144肿瘤侵犯粘膜层（18.8%） 45/144肿瘤侵犯肌层（31.2%） 72/144肿瘤侵犯浆膜层（50%） 43/144发现有淋巴结转移（30.7%） 18/144发现有血道或种植转移（12.5%） *腺瘤癌变不是早期癌、低恶度癌* 大肠癌病理诊断概念的变化 低级别上皮内瘤 高级别上皮内瘤 轻度不典型增生 高度不典型增生 中度不典型增生 原位癌 不能保肛直肠癌的病理诊断 综合分析 临床全面的肿瘤描述 内窥镜检查的病灶描述，多点活检,活检深度 多切片,仔细病理检查 结合超声内镜及MRI的肿瘤T分期 直肠癌的进展-术前分期 检测手段 超声内镜-EUS 计算机X线断层扫描-CT 核磁共振成像-MRI 正电子断层扫描-PET 直肠癌的术前分期 直肠癌的进展-术前分期 META分析: T分期: EUS和MRI对敏感度相似-94% EUS特异性86%;MRI特异性-69% 淋巴结检测: EUS和MRI敏感性-67% 特异性-77% CT不能作为T和N分期的可靠指标 在直肠癌分期的价值 EUS的准确性与样本量成正比 EUS在预测T3和T4时较 T1和T2有更高的准确率 PET在直肠癌处理中的价值 检测肿瘤的局部病灶和远处转移 17%的患者经PET检测后改变了治疗方法 40%的患者修改了术前分期 评估肿瘤对治疗的反映 评估肿瘤缓解PET优于CT 治疗后PET扫描参数改变可能提示病理缓解 可能作为长期生存的预测指标 直肠癌的新辅助放化疗 直肠癌术后辅助治疗 1990 NCI 共识： For T3 with/or N+ patients, post-op chemoradiation is the standard treament 2002 ASCO Post-op chemoradiation in T3N0 is controversial 直肠癌的辅助放化疗 local failure decreases by approximately 50% with the use of adjuvant radiation therapy. Adjuvant radiation therapy Adjuvant Radiation in Stage II/III patients Local Failure：15-22% 5 year DFS：50-57% Dosage 45Gy，1.8Gy/Fraction Boost 5-9Gy Results of Adjuvant Radiotherapy SeriesLocal failure(%)Survival GISTG71751154% (8-years) 79-47-511453% (5-years) 86-47-519-1160-70% (4-years) INT 01149-1378-80% (3-years) NSABP R-02862-65% (5-years) 直肠癌的新辅助放化疗 正在成为以上 中低位直肠癌的金标准 II or III直肠癌的新辅助放化疗 较低的并发症 降低局部复发 增加保肛机会 Sauer R et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;57:S124 (German) 新辅助放化疗的治疗结果 ResultsEORTCFFCDPolishGerman 急性毒刑反应应 54%15%18%27% 完全有效 13.7%11.7%16%8% 保肛率 55%53%58%69% 局部复发发率 8.7%8%-6% 总总生存率 65%67%-74% Lisa M ASCO 2005 CAO/ARO/AIO 94(德国) 50.4 Gy CI 5-Fu Surg 5-Fu x 4 T3 50.4 Gy Surg CI 5-Fu 5-Fu x 4 NEJM，351：1731-1740，2004 术前与术后放疗比较 5-yearPost-op （% ） Pre-op（%）P value Local Recurrence1170.02 Distant Meta34300.52 DFS55590.23 OS7378 0.53 吻合口狭窄8.52.70.001 保肛率19(16/83)39(41/105)0.004 CAO/ARO/AIO 94 NEJM，351：1731-1740，2004 直肠癌的外科治疗 直肠的全系膜概念 传统的直肠解剖概念是没有系膜的 1978 年英国学者 Heald提出直肠系膜概念 直肠系膜是由脏层腹膜包绕的半月形潜在系膜结构 临床上全系膜切除： 切除直肠系膜达提肛肌水平广义 切除直肠系膜到肿瘤下方CM 狭义 直肠肿瘤的环形切缘 直肠肿瘤的环行切缘概念 （circumferential (radial) Margin是指包绕受到肿 瘤最深浸润处肠壁周围组织切缘 NCCGT研究显示： CRM 1cm LRR 3% DUTCH研究显示： CRM 2mm LRR 6% CRM 2mm LRR16% CRM 1mm LRR38% 环形切缘 直肠系膜检查：被切除样本周边的检测亦 被认为是预测局部复发的最主要因素 直肠及其周围系膜的切除可以提供重要的 病理学和予后的资料 Nagtegaal病理全系膜切除评估标准 不完整的切除 部分直肠系膜缺陷达肠壁肌层 大标本横切面显示：周缘不规则 小块的不完整系膜 近完整的切除 系膜表面不规则缺陷未达肌层 除了远端的提肛肌无区域见到肌层 中等块的不完整系膜 完整的切除 完整的直肠系膜，表面光滑 系膜表面仅有小的不规则 没有表面缺陷超过 大标本横切面，环行外缘是光滑的 直肠癌的局部切除 早期直肠癌的局部切除 早期直肠癌（）的诊断率不断提高 局部切除的优点：安全性好 恢复快 远期功能好 治愈率一直是关键 早期直肠癌的局部切除 文献汇总：肿瘤复发率 总生存率 技术因素起着重要作用，但缺乏研究数据 严格选择病例极为重要，但选择标准难以界定 随访的长短和完整性 ：例局切年生存率 年 早期直肠癌的局部切除 肿瘤的复发主要是局部 局部切除不完全是复发的主要原因 直肠下段的期癌症发生淋巴结转移的危险性 ，高于其他部位的癌症 研究显示：局部切除失败主要是不能成功的检测 和治疗隐蔽的淋巴结的转移播散 局切和根切的比较（篇） 局切的治疗效果较差 癌症复发率增加倍 生存率降低但不如复发率升高明显 注意:以上结果是非随机研究结果 局切和根切的比较（篇） - MSKCC TAE 23% 15% 89% RES 6 3 93 MAYO TAE 7 72 RES 3 90 UNI.MINTAE 21 18 72 RES 9 0 80 NRCG TAE 36 12 70 RES 23 6 80 直肠癌局切与辅助治疗 局切后辅助治疗是否能降低局部复发不清楚 主要辅助治疗:放疗和放化疗 结果显示仍不如根治性手术 T1/T2局切加放疗局部失败率14-30% 注意:结论有数据及病例选择性偏倚 局切后复发的姑息性切除 姑息性手术可以用于大多数复发病人 姑息性手术的治愈率明显低于30-50% 约25%的患者可以治愈 对高危患者:深层侵犯、低分化、 淋巴管侵犯、切缘阳性 局切后立刻根治术治愈率高于90% 早期肠癌的局部切除 T2趋向于不是局部切除的适应症 T1局部切除仍进退两难 70-80%治愈，20-30%复发 辅助治疗治疗的价值尚不肯定 复发后的姑息性手术的价值是有限的 根治性手术治愈率很高但可能过度治疗 直肠癌辅助化疗 大肠癌的综合治疗进展 大肠癌辅助化疗 -改善生存率 晚期大肠癌化疗 -改善生活质量延长生存时间 直肠癌的新辅助放化疗 -增加保肛改善局控 直肠癌术后辅助放化疗 -减少复发改善生存率 肛管鳞癌的放化疗治疗 -疗效改善保肛增加 不可切除肠癌肝转移的新辅助化疗+手术治疗 -增加切除率改善生存率 生物免疫治疗药物 -加强化疗的效果 结肠癌的辅助化疗进展 不断发展 大肠癌的辅助化疗 I 期肠癌: 不必辅助化疗 II 期肠癌：总体：辅助化疗有争议 高危：（、清扫不足、周围神经受侵 静脉受侵、淋巴管受侵、分化差、穿孔梗阻） III期肠癌：需要辅助化疗可以改善生存 III期肠癌的辅助化疗 期别 例数 5年生存率 单纯外科 20110 50% 外科+辅助化疗 12505 70% Greene F. Ann Surg Assoc. 2006ASCO-直肠癌的最新进展 Aaron R. Sasson 对于大多数远端直肠肿瘤而言： 厘米的下切缘已足够？ 大肠癌术后淋巴结检测 通常研究显示枚淋巴结被认为清扫合理 近一项直肠癌的研究显示： 检测淋巴结最少需要枚才足以说明淋巴结状态 送检淋巴结数与生存之间的相关性具有统计学意义 临床分期低估 接受新辅助治疗者需谨慎 腹腔镜结肠切除术 随机实验已经确定腹腔镜结肠切除术可以 作为结肠癌的手术方式 优点： 切口小 疼痛减轻 短期内进食 住院时间短 相同的肿瘤学结果 直肠癌腹腔镜切除 高中转开腹率 手术切缘阳性率高12%:6%(开腹) 高自主神经受损率 未显示提高生存质量的优越性 需要证实安全性、有效性、和患者受益 巴西的早期直肠癌研究 256例患者 T1，T2，T3，T4期 接受新辅助放化疗 观察组：71例在治疗后第八周获得临床完全缓解接受随访 治疗组：其他患者接受治愈性手术，其中22例标本中未存在肿瘤 结果 5年生存率 无病生存率 - 71例观察组 100% 92% 治疗 88% 8