粟粒性肺结核课件

儿童肺结核 （children tuberculosis ） 概况 结核病是结核分枝杆菌（mycobacterium tuberculos）入侵机体后在一定条件下引起发 病的慢性传染性疾病。可侵及许多脏器，如 肺脏、肝、肠、肾、骨关节和皮肤、浆膜等 。以肺结核（pulmonary tuberculosis PTB）占 绝大多数。每年约有200万人死于结核感染， 其中儿童30万。发病率较高的五个国家是孟 家拉国、印度、印度尼西亚、尼日利亚、中 国。 结核病是最古老，分布最广，危害人类历史最长的传染病。 早在新石器时代的人骨化石上发现了脊椎结核的痕迹。 现代结核病的理论始于1882年（3月24日）Robert Koch发现结核杆菌 。 1901年法国巴斯德研究院的卡默特和介兰将牛型结核菌移种培养30代 研制成功卡介苗，成为结核病学发展的里程碑。 异烟肼（1952年）和利福平（1966年）为标志的化学治疗的发展，使 得结核感染得到一定程度的控制。 但是，目前在众多发展中国家结核病疫情仍很严重，即使在发达国家 ，由于爱滋病（AIDS）和移民涌入，结核患病率亦呈逐年递增趋势，因 此，结核病仍是一个全球性的，严重的，需要高度重视的公共卫生和社 会问题。 结核病疫情迅速增长的另一原因是耐多药结核菌感染。 历史回顾 我国现状 2010全国第五次结核病流行病学抽样调查 我国是全球22个结核病流行严重的国家之一，同时也是全 球27个耐多药结核病流行严重的国家之一。 目前我国结核病年发病人数约为130万，占全球发病的 14.3%，位居全球第2位。 。 全国肺结核患病率继续呈现下降趋势，传染性肺结核患病 率下降尤为明显，由2000年的169/10万下降到66/10万，十年 降幅约为61%，年递降率约为9%。 肺结核患者耐多药率为6.8%，与其他国家相比仍十分严重 。 我国结核病流行特点 农村城市，边疆沿海 我国结核病疫情呈“三高一低”： 患病率高 死亡率高 耐药率高 年递降率低 保护性免疫与变态反应 一、保护性免疫 细胞免疫 感染后发病与否取决于： 细菌的数量、菌群和毒力 机体的免疫功能 易感性 肉芽肿形成 二、变态反应（DTH） n 初次接触TB菌 再次接触TB菌 T细胞 具免疫活性 T细胞 母细胞 转化 释放 趋化因子 移动抑制因子 激活因子 使巨噬细胞聚集 在局部反应区 肺内病灶发生 渗出性周围炎 抵抗TB菌 产生水解酶和杀菌素 高浓度的结素样产物 巨噬细胞死亡 TB结节 巨噬细胞 不断激活 不断死亡 当激活速度，在巨噬细胞死亡前，细胞内的TB菌被杀灭， 病灶愈合。 T淋巴细胞和巨噬细胞功能的任何异常，机体抵抗力降低， 结核扩散 （三）变态反应与免疫的关系 自然感染TB 接种BCG 产生免疫力 （细胞免疫） 产生变态反应 （OT或PPD阳性） 中等度变态反应 变态反应过弱 变态反应过强 小儿结核病的特点 （一）重症感染 母亲有开放型肺TB 患儿短时间吸入大量TB菌 初次接触TB菌，体内致敏T淋巴细胞少 （二）组织器官对结核菌具有高度敏感性 肺内：病灶周围炎。 肺外： PPD呈强阳性 皮肤粘膜受累疱疹性结膜炎、 结节性红斑; 一过性关节炎、浆膜炎; （三）淋巴系统广泛波及 同侧及对侧淋巴结均可受累 可波及全身淋巴系统 小儿肺内原发病灶90%者只有一个，而相 应的肺门淋巴结病变较广泛。 （四）有全身播散倾向 小儿结核感染56周后易发生播散： 淋巴源性 血源性 淋巴血源性（81.48%） r粟粒性结核病Miliary tuberculousis（急性粟粒型肺 结核是其中的一部分） r结核性脑膜炎Tuberculous meningitis （五）病灶部位特殊 小儿原发型肺结核可发生于肺内任何 部位，尤好发于胸膜下通气较好的部位 。 上叶下部，下叶上部、中叶外侧，以右肺多见 （六）病灶恶化以干酪化多见。 愈合方式以钙化告终 结核病分类 原发型肺结核（l型） 血行播散型肺结核（ll型） 继发型肺结核（lll型） 结核性胸膜炎（lV型） 肺外结核（V型） 儿童肺结核常见临床类型 原发综合征 （Primary complex） 支气管淋巴结结核 （tuberculosis of trachebronchial lymph nodes） 血行播散性肺结核 （hematogenous disseminated pulmonary tuberculosis） 继发性肺结核 (post-primary pulmonary tuberculosis) 粟粒性肺结核 急性粟粒性肺结核 亚急性粟粒性肺结核 慢性粟粒性肺结核 急性粟粒性肺结核 公元1700年，John Jacob Manget。 急性粟粒性肺结核是全身血行播散性肺结核的肺 部表现。 急性粟粒性肺结核占儿童结核感染的1%；占儿童 肺外结核3-5%。平均发病年龄为10.8月-3.7岁。死亡 率为15-20%。 原发感染后36个月以内发生 。 Old Disease , New Concept 急性粟粒性肺结核发生发展过程 免疫病理 临床表现 一、易感因素 L年龄 L感染（麻疹、水痘、百日咳） L营养不良 LHIV/AIDS L药物：皮质激素、免疫抑制剂、免疫调节剂 L酒精中毒 L糖尿病 L慢性肾衰竭 L器官移植 L药物：皮质激素、免疫抑制剂、免疫调节剂 L结缔组织病 L医源性感染 二、临床表现 急性起病 发热（72-99%） 咳嗽（72-90%） 消瘦（40-81%） 食欲不振（54%） 肝肿大（55-82%） 脾肿大（24-54%） 淋巴结肿大（43%） 肺部体征 多系统受累：结核性脑膜炎、眼底结节 实验室检查 一、结核菌素试验 TST OT（旧结素）： 肉汤培养基滤液加热灭菌后，蒸发浓缩到原容量1/10，假阳性高； PPDz9纯蛋白衍生物）：5u（0.1ml）假阳性少； 判断标准： 20mm(+) 水泡(+) 临床意义：流行病学： 有明显症状：1：10000阳性，视为活动感染 阴性：无感染 严重病例 结节病 免疫抑制剂，器官移植，化疗，激素等。 34%的患儿MTB-PPD实验硬结直径5mm 二、影像学检查（胸片 CT） N急性粟粒性肺结核早期阶段约20%患儿普通胸部X 线平片表现正常。 N1-2周后患儿两肺常呈毛玻璃样改变，肺野透亮度 减低。这种表现在儿童急性粟粒性肺结核中占9.5% ，而在成人中则仅占1.4%。 N儿童典型急性粟粒性肺结核的X线表现以“三均匀” 为特征，即结节大小、密度和分布均匀。 N“浸润性边缘”，这种征象出现则提示病变进展迅 速，临床中毒症状重于边缘清晰的粟粒性结核。 急性血行播散性细粟粒结核 急性血行播散性中粟粒结核 急性血行播散性粗粟粒结核 三、微生物学 I涂片 痰5%抗酸染色阳性； 胃液；肺泡灌洗液 I培养 痰、血结核杆菌培养（50%）；细菌培养是诊断TB 的金标准。耗时6-8周。新研究成果1-2周。 IPCR 四、血清结核抗体 特异性抗体最新国外指南中已排除。 但在没有其它实验室检测手段时，其阳性结 果仍有参考价值。 五、特异性-INF检测 Quantiferon-TB gold 特异性 T-spot 敏感度 T -INF-INF EAST-6 CFP-10 诊断 病史、临床表现和相关检查综合分析 （一）病史 （二）临床表现 （三）结核菌素试验 （四）X线检查 诊断肺结核病的主要检 查手段，部分病例可CT扫描进行诊断 （五）细菌学检查 （六）特异性-INF 鉴别诊断 感染性疾病：病毒： HIV流感病毒CMVSARS 细菌：化脓菌军团菌鹦鹉热 布氏杆菌 伤寒 败血症 勒雪氏病 含铁血黄素沉着症 间质性肺疾病 治疗 一、化学药物 （ATS/CDC/IDSA/BTS） 2HRSP/HR(6M) AAP(American Academy of Pediatrics) 2HRSP/HR（9-12M） 二、激素 有严重中毒症状及呼吸困难者，在 应用两组抗结核药物的同时，可用 泼尼松12mg/（kgd）疗程12个 月。 病例分享 患儿竺昀圻，男，2月23 天，苏州人，因“发热半 天”于2011-06-13入我 院 。入院查体：T36.5 ， P132次/分，R35次/分， W6kg 患儿神志清楚，精 神佳，无烦躁，前囟未 闭，约11CM，颈淋巴 结无肿大，口腔粘膜光 洁，咽部充血。颈软， 无抵抗，未见吸气三凹 征，双肺呼吸音粗，未 闻及明显干湿罗音。心 率132次/分，心律齐， 心音有力，各瓣膜听诊 区未及杂音。腹平软， 未及包块，肝脾肋下未 触及。 2011-07-16 患儿已接种卡介苗，卡疤 正常，无结核接触史 。入 院一天后出现气促，肺部 出现湿罗音 。血常规(2011- 06-13)：白细胞 :28.37x109/L、中性粒细胞 :57.7%， CRP:15.73mg/L， X线检查：（2011-06-13本 院DR号：409953）：两肺 弥漫病变。CT：两肺弥漫 性结节影 。PPD试验阳性 （+）。血结核抗体（2011 -06-13）阴性 ；痰、胃液找 结核杆菌（-）。结核抗体 (2011-06-24):16KDa抗体:阳 性（+）、38KDa抗体:阴性 （-）、LAM抗体:阴性（- ）。结核杆菌DNA(肺泡灌 洗液)(2011-06-20):结核杆菌 DNA:阳性。T-SPORT（ 2011-06-22）阳性。 （2011-06-23）予异 烟肼、利福平、吡 嗪酰胺抗结核治疗 ，泼尼松口服。体 温于2011-06-25始正 常。于（2011-06-27 ）复查胸片示：弥 漫性炎症较前相仿 ，但两肺透亮度较 前改善 。 先天性肺结核 诊断标准（Cantwells criteria 1994） 主要指标：The infant must have proved tuberculous lesions 次要指标：(1) Lesions in the first week of life (2) A primary hepatic complex or caseating hepatic granulomas (3) Tuberculous infection of the placenta or the maternal genital tract (4) Exclusion of the possibility of post-natal transmission 文献回顾（1946-2009） 发病年龄：5-42d。大多数为生