泄泻（腹泻）中西医结合治疗课件

腹泻（泄泻）的诊断腹泻（泄泻）的诊断 与中西医结合治疗与中西医结合治疗 宜章县中医医院宜章县中医医院 内科：唐继平内科：唐继平 一、概述一、概述 定义定义 n n 泄泻是以排便泄泻是以排便次数增多次数增多，粪质稀薄或完谷粪质稀薄或完谷 不化不化，甚至，甚至泻出如水样泻出如水样为特征的病证。一为特征的病证。一 年四季均可发生，但以夏秋季节较多。本年四季均可发生，但以夏秋季节较多。本 病易反复发作，有的随个人体质、季节、病易反复发作，有的随个人体质、季节、 地域之不同又各有兼症。地域之不同又各有兼症。 二、中医病因病机二、中医病因病机 三、西医腹泻的发病机制三、西医腹泻的发病机制 （一）渗透（一）渗透 肠腔内存在大量高渗食物或药物肠腔内存在大量高渗食物或药物 肠腔渗透压增高肠腔渗透压增高 体液中水大量体液中水大量 进入肠腔进入肠腔 腹泻腹泻 如：口服山梨醇、甘露醇、硫酸镁、先天性如：口服山梨醇、甘露醇、硫酸镁、先天性 乳酸酶缺乏，小肠绒毛萎缩所致双糖酶乳酸酶缺乏，小肠绒毛萎缩所致双糖酶 缺乏缺乏 特点：特点： （1 1）大便量）大便量 血浆渗透压血浆渗透压 （4 4）粪便酸度增高，）粪便酸度增高，PHPH、5 5（正常（正常7 7） （5 5）粪便电解质含量不高）粪便电解质含量不高 四、腹泻分类：四、腹泻分类： （一）按腹泻病程分类（一）按腹泻病程分类 急性腹泻急性腹泻 病程病程 2W2W 迁延性腹泻迁延性腹泻 病程病程 2W2M2W2M 慢性腹泻慢性腹泻 病程病程 2M 2M （二）按病理生理分类（二）按病理生理分类 渗透性渗透性 渗出性渗出性 胃肠运动异常胃肠运动异常 分泌性分泌性 吸收不良性吸收不良性 * * （三）按病因及解剖部位分类（三）按病因及解剖部位分类 胃源性腹泻胃源性腹泻 肠源性腹泻肠源性腹泻 内分泌失调性腹泻内分泌失调性腹泻 ( (甲亢甲亢 慢性肾上腺功能低下慢性肾上腺功能低下) ) 功能性腹泻功能性腹泻 肠易激综合征（肠易激综合征（IBSIBS） 五、腹泻的诊断五、腹泻的诊断 （一）大便检查（注意事项）（一）大便检查（注意事项） 选择带有粘液脓血的部分选择带有粘液脓血的部分 稀汤样便稀汤样便 挑取漂浮或沉淀的絮状成份挑取漂浮或沉淀的絮状成份 泔水样便和水样便泔水样便和水样便 留取液体留取液体12ml12ml 避免标本混有尿液、污水、清洁液、土壤避免标本混有尿液、污水、清洁液、土壤 化学物质刺激肠粘膜排出的粪便不可取化学物质刺激肠粘膜排出的粪便不可取 标本留取后即可送检、常规检查须在标本留取后即可送检、常规检查须在3030分分 内完成内完成, ,大便培养在大便培养在1 1小时内完成小时内完成 （二）乙状结肠镜检查（二）乙状结肠镜检查 禁忌症禁忌症 肛门、直肠或乙状结肠有急性或化脓肛门、直肠或乙状结肠有急性或化脓 性炎症性炎症 直肠、乙状结肠狭窄直肠、乙状结肠狭窄 出血性疾病出血性疾病 大量腹水及腹部巨大肿块大量腹水及腹部巨大肿块 孕妇孕妇 重症高血压及心功能不全重症高血压及心功能不全 体质衰弱体质衰弱 （三）纤维结肠镜检查（三）纤维结肠镜检查 禁忌症禁忌症 严重心肺功能不全严重心肺功能不全 不能耐受检查者不能耐受检查者 冠心病冠心病 且有严重心律紊乱者且有严重心律紊乱者 脑血管意外、全身情况差脑血管意外、全身情况差 中毒性急性肠道炎症容易造成肠穿孔者中毒性急性肠道炎症容易造成肠穿孔者 急性肠道大出血急性肠道大出血 肠内失血过多肠内失血过多 近期内肠道或盆腔做过手术者近期内肠道或盆腔做过手术者 重度肠腔狭窄和腹腔内粘连者重度肠腔狭窄和腹腔内粘连者 妊娠期和月经期妊娠期和月经期 精神病人不能配合检查者精神病人不能配合检查者 （四）钡灌肠检查（四）钡灌肠检查 结肠双对比造影方法结肠双对比造影方法 造影前准备较重要造影前准备较重要 检查前检查前3d3d开始食用低纤维素食物开始食用低纤维素食物 检查前一天晚上禁食，可进糖水、果汁等晚上检查前一天晚上禁食，可进糖水、果汁等晚上 6 6 时服用时服用5%5%硫酸镁硫酸镁50ml 50ml 或或20 % 20 % 甘露醇甘露醇 100ml100ml或番泻叶或番泻叶30g30g，并饮水，并饮水250ml 250ml 在服药在服药 后的数小时内每隔半小时饮水或糖水后的数小时内每隔半小时饮水或糖水 200 200 250ml 250ml，使总量达，使总量达15002000ml15002000ml 晚上晚上9 9时再服缓泻叶时再服缓泻叶 检查当时早晨禁食或可饮用糖水或果汁检查当时早晨禁食或可饮用糖水或果汁 250ml250ml 大约大约95 %95 %以上的病人可获满意的清洁以上的病人可获满意的清洁 效果效果 习惯性便秘者，控制饮食的时间需长些习惯性便秘者，控制饮食的时间需长些 口服泻药后大便口服泻药后大便4545次，稀水状，无粪次，稀水状，无粪 块，多能成功块，多能成功 大便次数少于大便次数少于2 2次者，肠道往往不干净次者，肠道往往不干净 2 2、双对比造影的禁忌症、双对比造影的禁忌症 危重病人、缺血性心脏病，心功能代危重病人、缺血性心脏病，心功能代 偿不良者偿不良者 疑有肠穿孔者疑有肠穿孔者 严重急性或暴发性溃疡性结肠炎严重急性或暴发性溃疡性结肠炎 一周内行肠活检者一周内行肠活检者 对抗胆碱药物对抗胆碱药物65426542有禁忌者有禁忌者 （五）其他检查（五）其他检查 防真内镜：利用防真内镜：利用CTCT、MRIMRI的数据的数据 通过特殊处理通过特殊处理 ，得出肠腔的三维，得出肠腔的三维 图像图像 胶囊内镜：口服后连续胶囊内镜：口服后连续 8 8 小时摄影小时摄影 通过计算机复原，待出连续图像。通过计算机复原，待出连续图像。 六、腹泻的治疗六、腹泻的治疗 ( (一一) ) 抗菌药物的使用抗菌药物的使用 WHOWHO指出指出90%90%腹泻不需要抗菌药物的腹泻不需要抗菌药物的 治疗治疗 我国专家指出我国专家指出70% 70% 腹泻不需要抗菌药腹泻不需要抗菌药 物的治疗物的治疗 以下原因的腹泻对病人有好处以下原因的腹泻对病人有好处 痢疾痢疾 霍乱霍乱 老人老人 婴儿沙门氏菌肠炎婴儿沙门氏菌肠炎 其他细菌性腹泻之重症其他细菌性腹泻之重症 原有严重慢性消耗性疾病者原有严重慢性消耗性疾病者 根据经验可先选用抗菌素的情况根据经验可先选用抗菌素的情况 (1)(1)便血便血 (2)(2)有里急后重感有里急后重感 (3)(3)大便镜检白细胞满视野大便镜检白细胞满视野 (4) (4) 大便大便PHPH值值7 7以上以上 2 2 、正常人体水份的来源、正常人体水份的来源 饮水饮水 主要主要 食物中含水食物中含水主要主要 内生水内生水 少量少量 3 3、正常人体的排泄途径、正常人体的排泄途径 尿尿 主要主要 粪粪 主要主要 皮肤蒸发皮肤蒸发 主要主要 肺呼出肺呼出 6 6、液体疗法的目的、液体疗法的目的 纠正已发生的液体和电解质缺失、恢纠正已发生的液体和电解质缺失、恢 复容量渗透压、酸碱度和电解质成份复容量渗透压、酸碱度和电解质成份 的稳定的稳定 补充正在由大便和呕吐丢失的液体和补充正在由大便和呕吐丢失的液体和 电解质电解质 供给生理需要量供给生理需要量 补充营养和热量补充营养和热量 7 7、液体疗法的原则、液体疗法的原则 首先补充累积丢失首先补充累积丢失 随后补充继续丢失和生理需要随后补充继续丢失和生理需要 丢多少、补多少、先盐后糖丢多少、补多少、先盐后糖 先浓后淡、先快后慢先浓后淡、先快后慢 及时补碱、痉补钙镁及时补碱、痉补钙镁 见尿补钾、随时调整见尿补钾、随时调整 8 8、急性腹泻液体治疗、急性腹泻液体治疗 （1 1） 补充累积丢失，缺多少补多少，缺什么，补充累积丢失，缺多少补多少，缺什么， 补什么补什么 按丢失按丢失1 kg1 kg体重体重 补充液体补充液体1000ml1000ml 按红细胞压积计算（对低渗性脱水）按红细胞压积计算（对低渗性脱水） 所测红细胞压积所测红细胞压积正常红细胞压积正常红细胞压积 体重体重200200 正常红细胞压积正常红细胞压积 kg mlkg ml = =补液量补液量(ml)(ml) 正常红细胞压积正常红细胞压积 男性男性48 % 48 % 女性女性42 %42 % 例：例：一男性病人体重一男性病人体重65kg65kg，测红细胞，测红细胞 压积压积58 % 58 % ，求补液量，求补液量 58485848 65 200=2708ml 65 200=2708ml 48 48 根据血钠浓度（适用高渗性）根据血钠浓度（适用高渗性） 所需补液量所需补液量=正常体液总量正常体液总量 现有体液总量现有体液总量 正常体液总量正常体液总量= = 病人原体重病人原体重 0.6 0.6 血清钠正常值血清钠正常值 现有体液总量现有体液总量= = 正常体液总量正常体液总量 所测血清钠值所测血清钠值 例：例：男性体重男性体重60 kg 60 kg ，失水后测血清钠，失水后测血清钠 152mmol/L152mmol/L （正常（正常142mmol/L142mmol/L）求补液量）求补液量 正常体液总量正常体液总量=60=60kg0.6=36 kg kg0.6=36 kg 142 142 现有体液总量现有体液总量= 36 = 33.6 kg= 36 = 33.6 kg 152 152 所需液体所需液体= 3633.6=2.4kg= 3633.6=2.4kg（2400ml2400ml） 若不能知道原有体重，可根据现有体重推算若不能知道原有体重，可根据现有体重推算 所需补液量所需补液量(ml)=k (ml)=k 现有体重（现有体重（ kg kg ） （所测血清钠值（所测血清钠值血清钠正常值）血清钠正常值） （mmol/Lmmol/L） 男性男性K=4 K=4 女性女性 K=3K=3 如：现有体重如：现有体重57.557.5 kg kg ，需补液量为，需补液量为 4 457.557.5（152142152142）=2300mg=2300mg 对症治疗（止泻药）对症治疗（止泻药） 1 1、地芬诺脂（苯乙哌啶）抑制肠粘膜感、地芬诺脂（苯乙哌啶）抑制肠粘膜感 受器，消除蠕动反射，减轻肠道蠕动受器，消除蠕动反射，减轻肠道蠕动 2.552.55mgmg/ /次次 2424次次/ /日日 复方复方 地芬诺脂地芬诺脂2.5mg 2.5mg 阿托品阿托品0.025mg0.025mg 2 2、洛哌丁胺（易蒙停）间接抑制蠕动反射，、洛哌丁胺（易蒙停）间接抑制蠕动反射， 机理同苯乙哌啶。直接抑制蠕动反射、对前机理同苯乙哌啶。直接抑制蠕动反射、对前 列腺素、霍乱毒素和其他肠毒素引起的肠列腺素、霍乱毒素和其他肠毒素引起的肠 过度分泌有显著抑制作用。过度分泌有显著抑制作用。 首次首次 4mg4mg ，以后每腹泻一次再，以后每腹泻一次再 2mg2mg ， 直至腹泻停止，一日用量可直至腹泻停止，一日用量可1620mg 1620mg ， 连续连续 5 5 天无效则停服。天无效则停服。 空腹或饭前半小时服药可提高疗效空腹或饭前半小时服药可提高疗效 ，慢性，慢性 腹泻显效后每日给予腹泻显效后每日给予 25mg25mg ，可长期，可长期 维持，但应每日大便后服药以防止便秘。维持，但应每日大便后服药以防止便秘。 3 3 、药用碳、药用碳 可减轻肠内容物对肠壁刺可减轻肠内容物对肠壁刺 激，吸附肠内有害物质激，吸附肠内有害物质 成人每次成人每次 1.51.5一一4 g 4 g 每日每日 3 3次次 4 4 、次碳酸铋、次碳酸铋 保护黏膜保护黏膜 收敛止泻收敛止泻 成人成人 0.30.3一一0.9 /0.9 /次次 每日每日3 3次次 饭前口服饭前口服 5 5 、思密达、思密达 加强消化道黏膜屏障加强消化道黏膜屏障 3g/3g/次次 每日每日3 3次次 补液种类：补液种类： 等渗性脱水等渗性脱水1/21/2张张2/32/3张张 （专著）（专著） 低渗性脱水低渗性脱水 等张等张 2/3 2/3张液（必要时张液（必要时 35%35%盐水）盐水） 高渗性脱水高渗性脱水用用1/5 1/31/5 1/3张张 第一批液体渗透压不应低于第一批液体渗透压不应低于1 / 3 1 / 3 张张, ,避免导致避免导致 细胞水肿细胞水肿 若脱水性质无法判断，先按等渗脱水给若脱水性质无法判断，先按等渗脱水给1/21/2张张 对重症脱水有循环衰竭表现者对重症脱水有循环衰竭表现者 先采用先采用2:12:1等张液，成人可用等张液，成人可用5:4:15:4:1等张液等张液 儿童儿童2020mgmg / / kg kg 成人成人1000 1000 1500 1500 mlml 在一小时内快速滴入在一小时内快速滴入 补钠补钠 补钠量补钠量（mmol)mmol)=142=142所测血清钠值（所测血清钠值（ mmol)/L mmol)/L 体重体重(kg) (kg) 0.2 0.2 氯化钠氯化钠1 1g-g-含钠含钠+ +17 17 mmolmmol 尿量增多至尿量增多至30 40 30 40 ml /ml /小时考虑补钾小时考虑补钾 10001000 ml ml 液体中加液体中加10%10%氯化钾氯化钾30 ml30 ml 2424小时氯化钾总量不超过小时氯化钾总量不超过3 43 4 g g 尿比重尿比重1.0101.010且病情好转时可以为基本纠正且病情好转时可以为基本纠正 补充继续损失补充继续损失 补充继续损失补充继续损失 准确记录准确记录 腹泻腹泻 呕吐次数及数量呕吐次数及数量 一般情况下腹泻时每次大便一般情况下腹泻时每次大便 失水量失水量 儿童约为儿童约为50 200 ml 50 200 ml 成人约为成人约为200 800ml 200 800ml 呕吐损失按每呕吐损失按每100 ml 100 ml 含生理盐水含生理盐水75 ml 75 ml 0.15% 0.15%氯化钾氯化钾25ml 25ml 补充生理需要量补充生理需要量 儿童按儿童按70 90ml / kg.d70 90ml / kg.d 成人按成人按1500 2500ml /1500 2500ml /日日 一般用一般用1/51/5张张 1/4 1/4张液张液 成人每日所需成人每日所需 食盐量约等于食盐量约等于 生理盐水生理盐水1000ml 1000ml 纠正酸中毒纠正酸中毒 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 碱性物质由大便中丢失碱性物质由大便中丢失 脱水脱水 尿少尿少 酸性代谢产物排出减少酸性代谢产物排出减少 过食少过食少 饥饿性酮体产生饥饿性酮体产生 高热高热 感染感染 分解代谢分解代谢 乳酸乳酸 脱水程度越重脱水程度越重 酸中毒越重酸中毒越重 补碱方法补碱方法 应补碱性溶液应补碱性溶液mmol mmol 数数= CO= CO 2 2 CPCP 正常值正常值 (mmol) CO(mmol) CO 2 2 CPCP 测得值测得值 0.6 0.6 体重体重(kg)(kg) 应补碱性溶液应补碱性溶液mmolmmol数数=(BE=(BE绝对值绝对值 3) 3) 体重体重(kg)(kg) 1mmol 1mmol 碱性物质等于碱性物质等于5% 5% 碳酸氢钠碳酸氢钠1.71.7 ml ml 或或11.2%11.2%乳酸钠乳酸钠1ml 1ml 5% 5%碳酸氢钠碳酸氢钠1ml/1ml/kg 11.2kg 11.2乳酸钠乳酸钠0.60.6 ml/ ml/kg kg 可提高可提高 COCO 2 2 CPCP 1 1mmol/L mmol/L 一般先给计算量的一般先给计算量的1/21/3 ,1/21/3 ,然后酌情调然后酌情调 节节. . 纠正低血钾纠正低血钾 呕吐液中丢失钾呕吐液中丢失钾 钾摄入减少及吸收不良钾摄入减少及吸收不良 组织中钾的损失及钾转移组织中钾的损失及钾转移 补钾补钾 进入 进入 细胞外液 细胞外液 进入 进入 细胞内液 细胞内液 进入 进入离子平衡 离子平衡 生理状况下细胞内生理状况下细胞内. . 外液中钾平衡约需外液中钾平衡约需15h15h 病理情况下需要病理情况下需要45h ,45h ,甚至甚至48 d48 d 因此因此, ,补充血钾正常后仍应继续补钾补充血钾正常后仍应继续补钾46d46d 对持续腹泻或饮食量不足补钾时间更长对持续腹泻或饮食量不足补钾时间更长 补钾掌握补钾掌握 “ “ 四不宜四不宜 ” ” 不宜过快不宜过快 不宜过早不宜过早 不宜过量不宜过量 不宜过浓不宜过浓 细胞外液钾总量为细胞外液钾总量为60 mmol/L60 mmol/L 如果静脉补钾过快，血清钾在短期内迅如果静脉补钾过快，血清钾在短期内迅 速升高，可引起致命后果。速升高，可引起致命后果。 补充方法：补充方法： 补钾量补钾量（mmolmmol）=（正常钾正常钾实测钾）实测钾） 0.4 0.4 体重（体重（kgkg）+40+40 氯化钾氯化钾0.2 0.3/kg.d0.2 0.3/kg.d相当相当15 %15 % 氯化钾氯化钾12 ml/kg. 12 ml/kg. d d 静脉补钾最大浓度静脉补钾最大浓度1.5g/h1.5g/h 全天量补入的时间要全天量补入的时间要6868 h h 若血钾若血钾 2.5mmol/L2.5mmol/L 心电图心电图T T波低宽波低宽, ,出现出现U U 波波 补钾量可增加补钾量可增加 至至4 6mmol /L /kg.d (4 6mmol /L /kg.d ( 尿量正常者尿量正常者 浓度浓度 0.4%0.4% 滴速滴速 2 g/h )2 g/h ) 亦可在排尿亦可在排尿 前适量补充前适量补充 心电图恢复心电图恢复 立即停止高浓度补钾立即停止高浓度补钾 补充钙镁补充钙镁 久泻不愈久泻不愈 营养不良营养不良-易发生低镁易发生低镁 手足抽搐经多次补钙不缓解手足抽搐经多次补钙不缓解可能合并低可能合并低 镁镁 顽固性低钾静脉补钾顽固性低钾静脉补钾 不能纠正不能纠正可能合可能合 并低镁并低镁 成人肌痉挛成人肌痉挛 儿童手足抽搐儿童手足抽搐缺钙的表现缺钙的表现 1 1、10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙1010ml ml 稀释后缓稀释后缓 慢静点慢静点 2 2 、25%25%硫酸镁硫酸镁0.20.40.20.4 ml/kg ml/kg 稀释稀释 为为10%10%浓度静点浓度静点 3 3 、若低钾、低镁同存、若低钾、低镁同存 选门冬氨钾镁稀释选门冬氨钾镁稀释 1010倍后静点倍后静点 4 4 、镁易引起血压下降、镁易引起血压下降 （三）腹泻病的营养治疗（三）腹泻病的营养治疗 1 1、腹泻导致营养不良的原因、腹泻导致营养不良的原因 摄入不足：恶心摄入不足：恶心 呕吐呕吐 纳差纳差 饥饿疗法饥饿疗法 分解代谢增强分解代谢增强 体内能量缺乏体内能量缺乏 机体动员加强机体动员加强 营养成分的丢失营养成分的丢失 腹泻每日丢失热量腹泻每日丢失热量2092 2092 2910 kj 2910 kj 或或500 600kcl 500 600kcl 每日丢失每日丢失 的蛋白质相当于的蛋白质相当于500ml 500ml 血浆的蛋白含量血浆的蛋白含量 吸收障碍吸收障碍 各种成份都有不同程度吸收障碍各种成份都有不同程度吸收障碍 2 2、肠内营养、肠内营养 急性腹泻期，仍有急性腹泻期，仍有50 %50 %以上摄入营养以上摄入营养 吸收吸收 肠道内营养能促进胃肠功能的恢复肠道内营养能促进胃肠功能的恢复 肠道内营养促进受损肠粘膜修复肠道内营养促进受损肠粘膜修复 肠腔内营养物质的直接刺激诱导作用肠腔内营养物质的直接刺激诱导作用 刺激肠细胞释放胃肠营养激素的间接刺激肠细胞释放胃肠营养激素的间接 作用作用 通过神经血管机制通过神经血管机制 3 3、能量计算方法、能量计算方法 1 kcal =4.18 kJ 1 kcal =4.18 kJ 1 1克蛋白质克蛋白质4 kcal= 16.7 kJ 4 kcal= 16.7 kJ 1 1 克脂肪克脂肪9 kcal= 37.7 kJ9 kcal= 37.7 kJ 1 1克碳水化合物克碳水化合物 4 kcal= 16.7 kJ 4 kcal= 16.7 kJ 4 4、能量供给标准、能量供给标准 中国标准中国标准 三大营养分配三大营养分配 101 101 表表7 71919 5 5 、要素饮食、要素饮食 组成：葡萄糖或蔗糖（无乳糖）中链脂组成：葡萄糖或蔗糖（无乳糖）中链脂 肪酸肪酸 氨基酸或蛋白水解物氨基酸或蛋白水解物 几乎不需要胃肠消化便可在小肠上部吸几乎不需要胃肠消化便可在小肠上部吸 收收 肠粘膜破坏重肠粘膜破坏重 胰消化酶缺乏也可耐受胰消化酶缺乏也可耐受 不含蛋白质和长肽不含蛋白质和长肽 抗原性小抗原性小 较少发生较少发生 过敏过敏 肠功能修复优于静脉营养肠功能修复优于静脉营养 方便方便 一般采用鼻饲一般采用鼻饲24h24h 均可输入均可输入 6 6 静脉营养静脉营养 10%10%脂肪乳剂脂肪乳剂23g /23g /（kg.dkg.d） 复方结晶氨基酸复方结晶氨基酸22.5g /22.5g /（kg.dkg.d） 葡萄糖葡萄糖1215g /1215g /（kg.dkg.d） 电解质电解质 各种维生素适量各种维生素适量 液体液体120150ml/120150ml/（kg.dkg.d） 热卡热卡209376J/209376J/（kg.dkg.d） 5090Cal /5090Cal /（kg.dkg.d） 严重低蛋白血症严重低蛋白血症静脉用人体蛋白静脉用人体蛋白 血浆血浆 严重贫血者严重贫血者可输新鲜血可输新鲜血 ( (四四) )腹泻的生态治疗腹泻的生态治疗 调整肠道菌群调整肠道菌群 恢复正常的生态平衡恢复正常的生态平衡 抵御病原菌定制侵袭抵御病原菌定制侵袭, ,有利于控制腹泻有利于控制腹泻 常用生态制剂常用生态制剂 : : 单一菌种单一菌种 多元菌种多元菌种 1 1 双歧杆菌类双歧杆菌类 金双歧胶囊金双歧胶囊 长双歧杆菌长双歧杆菌0.50.5亿亿% ,% ,保加利亚保加利亚 乳酸杆菌乳酸杆菌 三联活菌三联活菌 嗜热链球菌嗜热链球菌 丽珠肠乐丽珠肠乐 活菌制剂含双歧杆菌活菌制剂含双歧杆菌0.50.5亿亿/ / 粒，粒，1212粒粒/ /次次 早晚餐后一次早晚餐后一次 米雅米雅BMBM细粒细粒 酸菌酸菌 进入 进入 肠道 肠道 产生 产生 双歧杆菌双歧杆菌 乳酸杆菌乳酸杆菌 耐酸耐酸 耐热耐热 8080 0 0 C30 9010C30 9010 对各种抗生素有较强的耐受性故与对各种抗生素有较强的耐受性故与 抗生素合用不影响其生物活性抗生素合用不影响其生物活性 降低伪膜性肠炎的发生率降低伪膜性肠炎的发生率 2 2、乳酸杆菌类、乳酸杆菌类 乐托尔乐托尔: :灭活后冻干制剂灭活后冻干制剂 5050亿乳酸菌亿乳酸菌/ /胶囊胶囊 多维乳酸菌制剂多维乳酸菌制剂( (咪爱咪爱): ): 含有大量活性乳酸含有大量活性乳酸 菌及少量粪链球菌菌及少量粪链球菌 枯草杆菌枯草杆菌 维生素锌维生素锌 钙钙 乳酶生乳酶生: : 活乳酸菌制剂活乳酸菌制剂 300300万个 万个/ /片 片 乳酸菌素片乳酸菌素片: : 以天然鲜牛乳为原料制以天然鲜牛乳为原料制 嚼碎嚼碎 3 3 、 复合制剂复合制剂 培菲康培菲康: : 含双歧杆菌含双歧杆菌 嗜乳酸杆菌嗜乳酸杆菌 粪链球菌粪链球菌 活菌胶囊活菌胶囊210/210/粒粒 3 35 5粒粒/ /次次 聚克通聚克通 含乳酸杆菌含乳酸杆菌 嗜酸乳杆菌嗜酸乳杆菌 乳链球菌乳链球菌 活菌活菌210210 4 4 个个/ /粒粒 不受胃酸影不受胃酸影 响对响对5 5类类1414种抗生素种抗生素 有抵抗力有抵抗力 多维乳酸菌制剂多维乳酸菌制剂 每袋乳酸菌每袋乳酸菌1.51.5亿亿 粪链粪链 球菌球菌1.51.5亿亿 枯草杆菌枯草杆菌0.150.15亿亿 4 4、其他、其他 整肠生整肠生 活菌制剂活菌制剂 地衣芽孢杆菌地衣芽孢杆菌 促菌生促菌生 活菌制剂活菌制剂 需氧芽孢杆菌需氧芽孢杆菌 5 5、生态制剂作用、生态制剂作用 产生一些抑菌物质产生一些抑菌物质 造成肠道低氧造成肠道低氧 促进有益厌氧菌生长，间促进有益厌氧菌生长，间 接抑制致病菌接抑制致病菌 增加局部的增加局部的 lgAlgA含量含量 增加免疫屏障增加免疫屏障 刺激活性产酸菌丛的生长刺激活性产酸菌丛的生长 免疫刺激作用免疫刺激作用 6 6 、理想微生态制剂判断标准、理想微生态制剂判断标准 主要成份是原籍菌主要成份是原籍菌 随宿主共同进化随宿主共同进化 占位密度大占位密度大 即数量最多即数量最多 几乎没有免疫原性几乎没有免疫原性 专性厌氧菌专性厌氧菌 活菌制剂活菌制剂 且活菌数量多且活菌数量多 活菌存活时间长活菌存活时间长 即制剂效期长即制剂效期长 影响因素少影响因素少 ( (五五) )对因治疗对因治疗 1 1、轮状病毒性肠炎、轮状病毒性肠炎 A A 、 RNARNA 病毒病毒 A A 组组 19731973 澳大利亚澳大利亚 Bishop Bishop 发现引起婴幼儿腹泻发现引起婴幼儿腹泻 B B 、19831983 中国洪涛发现中国洪涛发现 成人腹泻成人腹泻 C C 、1980 Saif1980 Saif 发现发现 散发病例散发病例 1 1、V V 结合 结合 十二指肠 十二指肠 空肠上皮细胞受体空肠上皮细胞受体 进入 进入 上皮细胞上皮细胞 复制 复制 细胞受损 细胞受损 乳糖酶乳糖酶 蔗糖蔗糖 乳糖乳糖 （不能消化吸收）（不能消化吸收） 糖类滞留 糖类滞留 肠腔渗透压 肠腔渗透压 液体进入肠腔液体进入肠腔 腹泻腹泻 2 2 、乳糖、乳糖 进入 进入 结肠 结肠 细菌分解 细菌分解 渗透压进一步 渗透压进一步 腹泻腹泻 3 3 、V V 内毒素样作用内毒素样作用 细胞内 细胞内 C C 2+ 2+ 水平 水平 小肠小肠 黏膜黏膜Camp Camp 分泌分泌 腹泻腹泻 B B 、抗病毒制剂、抗病毒制剂 利巴韦林（病毒唑）对利巴韦林（病毒唑）对RNA DNARNA DNA均有作用均有作用 1015/1015/（kg.d kg.d kg.d kg.d ）分分2 23 3次次 肌注肌注 或静滴或静滴3 35 d5 d 聚肌胞聚肌胞 2ml /2ml /次次 每日肌注一次每日肌注一次 3 35 d5 d 潘生丁潘生丁 抑制抑制RNA RNA 合成合成 3 35mg/kg.d 5mg/kg.d 分分3 3次次 抗轮转病毒免疫牛初乳抗轮转病毒免疫牛初乳：1g+60ml 1g+60ml 无菌蒸馏无菌蒸馏 水水 6ml/6ml/次次 3 3次次/ /日日 3d3d 淮淮 山药粉山药粉 10g+10g+水水 粥状或奶状粥状或奶状 饭前服饭前服 3 3次次/ /日，日， 3d3d C C、禁食、禁食 812 h812 h 减少乳糖减少乳糖 蔗糖蔗糖 DD、微生态制剂：、微生态制剂：轮状病毒腹泻时肠道轮状病毒腹泻时肠道 益生菌数量明显下降益生菌数量明显下降 2 2 、细菌性痢疾、细菌性痢疾 AA 痢疾杆菌痢疾杆菌 志贺菌属志贺菌属 GG 杆菌、 杆菌、 侵袭性侵袭性 肠毒素肠毒素 痢疾杆菌痢疾杆菌 经口 经口 肠腔 肠腔 粘附 粘附 肠上皮细胞肠上皮细胞 繁殖 繁殖 固有层固有层 粘膜粘膜 炎症、坏死、溃疡炎症、坏死、溃疡 痢疾杆菌痢疾杆菌 产生 产生 肠毒素 肠毒素 抑制 抑制 蛋白合成 蛋白合成 肠上皮细胞死亡肠上皮细胞死亡 粘膜粘膜 炎症、坏死、溃疡炎症、坏死、溃疡 痢疾杆菌痢疾杆菌 裂解裂解 内毒素内毒素 吸收入血吸收入血 引引 起机体全身微循环障碍起机体全身微循环障碍 痢疾杆菌痢疾杆菌 肠毒素肠毒素 肾小球上皮细胞、某肾小球上皮细胞、某 些细胞些细胞 损伤 损伤 溶血性尿毒症综合征、血小板减少 溶血性尿毒症综合征、血小板减少 性紫癜性紫癜 3 3 抗生素抗生素 诺氟沙星诺氟沙星 成人成人0.4 20.4 2次次/ /日日 氧氟沙星氧氟沙星 成人成人0.3 20.3 2次次/ /日日 环丙沙星环丙沙星 成人成人0.6 20.6 2次次/ /日日 复方新诺明复方新诺明 成人成人0.6 20.6 2次次/ /日日 严重者严重者 头孢塞亏头孢塞亏 头孢曲松头孢曲松 头孢唑亏头孢唑亏 中毒性菌痢中毒性菌痢 65426542 （重症（重症 成人成人2060mg/2060mg/ 次次 儿童儿童2-3mg/kg,2-3mg/kg,次次 . .轻成人轻成人20 mg/20 mg/次，儿童次，儿童0.50.5 -1mg/kg,-1mg/kg,次次 ;iv q10-15;iv q10-15分分 面色好转面色好转 微红微红 四肢末梢暖可延长为四肢末梢暖可延长为q1h q1h 稳定 稳定 q4h q4h 24h 24h 激素激素 氢考氢考 地米地米 甲基强地松龙甲基强地松龙 难辩梭状芽孢杆菌肠炎难辩梭状芽孢杆菌肠炎 1 1、特点：、特点： 腹泻腹泻、水样便水样便、大便可排出膜状物大便可排出膜状物 又称伪膜性结肠炎又称伪膜性结肠炎 传染源：病人及带菌者传染源：病人及带菌者 传播途径：粪传播途径：粪 口口 易感人群易感人群 住院患者（主要）住院患者（主要） 2 2、病原菌、病原菌 A A 毒素毒素 肠毒素肠毒素 腺体分泌腺体分泌 粘膜损伤炎症粘膜损伤炎症 B B 毒素毒素 细胞毒素细胞毒素 加重粘膜病变加重粘膜病变 细胞崩解脱落细胞崩解脱落 蠕动改变因子蠕动改变因子 刺激肠肌收缩刺激肠肌收缩 加剧腹痛加剧腹痛 腹泻腹泻 不稳定因子不稳定因子 作用不祥作用不祥 3 3、病变部位：、病变部位：乙状结肠乙状结肠 直肠直肠 个别在小肠个别在小肠 4 4、可诱发本病的抗生素、可诱发本病的抗生素 青霉素青霉素 半合成青霉素半合成青霉素 头孢菌素头孢菌素 氯霉素氯霉素 林可霉素林可霉素 四环素四环素 氨基糖甙类氨基糖甙类 半合成青霉素半合成青霉素 头孢菌素头孢菌素 林可霉素林可霉素 最多最多 5 5、确诊方法：大便细菌培养、确诊方法：大便细菌培养 毒素检测毒素检测 ELISAELISA法法 ABAB 6 6、治疗、治疗 （1 1）立即停用有关抗生素）立即停用有关抗生素 （2 2）如病情仍需要，改为很少诱发本病的抗）如病情仍需要，改为很少诱发本病的抗 生素生素 （3 3）不要用抑制肠蠕动的药：）不要用抑制肠蠕动的药： 6542 6542 阿托品阿托品 易蒙停易蒙停 （4 4）抗生素）抗生素 万古霉素万古霉素 12/d12/d，分，分4 4次。儿童次。儿童 20-40mg/kg.d 20-40mg/kg.d 分分2-42-4次；疗程次；疗程710d710d 甲硝唑甲硝唑 0.250.5g 30.250.5g 3次次/d 710d/d 710d 消胆胺消胆胺 4g /4g /次次 4 4次次/d 7d/d 7d （5 5）微生态制剂）微生态制剂 米雅米雅BM BM 培菲康培菲康 肠结核：肠结核： （1 1）有下例特征可考虑）有下例特征可考虑 AA、慢性腹疼、腹泻、慢性腹疼、腹泻 腹胀或腹泻与便秘交替腹胀或腹泻与便秘交替 伴发热、盗汗等结核中毒症状。伴发热、盗汗等结核中毒症状。 BB、右下腹压痛，能触及肿块、索条状物、右下腹压痛，能触及肿块、索条状物 DD、XX线检查多处肠段有钡剂充盈缺损、狭线检查多处肠段有钡剂充盈缺损、狭 窄或激惹现象，肠镜检查有溃疡，息肉窄或激惹现象，肠镜检查有溃疡，息肉 样隆起及瘢痕狭窄。样隆起及瘢痕狭窄。 E E、结核菌素试验阳性及免疫学试验阳性。、结核菌素试验阳性及免疫学试验阳性。 （2 2）最终诊断符合下列之一）最终诊断符合下列之一 AA、病变组织中找到结核杆菌、病变组织中找到结核杆菌 BB、病变组织细菌培养或动物接种阳性、病变组织细菌培养或动物接种阳性 C C、显微镜下见有结核结节或干咯样坏、显微镜下见有结核结节或干咯样坏 死死 DD、手术中确实发现病变，并取肠系、手术中确实发现病变，并取肠系 膜淋巴结活检证实有结核病变膜淋巴结活检证实有结核病变 （3 3）抗结核治疗）抗结核治疗 异烟肼异烟肼 成人成人 0.30.6g/d 0.30.6g/d 儿童儿童 10 20mg/(kg.d) 10 20mg/(kg.d) 顿服顿服 链霉素链霉素 成人成人 0.751.0g/d0.751.0g/d 儿童儿童 2030mg/(kg.d) im gd2030mg/(kg.d) im gd 利福平利福平 成人成人 0.450.6g/d 0.450.6g/d 儿童儿童 10 15mg/(kg.d) 10 15mg/(kg.d) 顿服顿服 乙胺丁醇乙胺丁醇 成人成人 0.45 0.6g/d 0.45 0.6g/d 儿童儿童 15 20mg/(kg.d) 15 20mg/(kg.d) 顿服顿服 吡嗪酰胺吡嗪酰胺 成人成人 0.75 1.0g/d 0.75 1.0g/d 儿童儿童 1520mg/(kg.d) 1520mg/(kg.d) 分分2323次次/ /服服 对氨水物酸对氨水物酸 成人成人 8 12g/d8 12g/d 儿童儿童 200300mg/(kg.d)200300mg/(kg.d) 分分2323次次/ /服服 (4)(4)初治二种方案初治二种方案 异烟肼异烟肼+利福平利福平+乙胺丁醇乙胺丁醇( (链霉素链霉素) ) 治疗三个月治疗三个月 异烟肼异烟肼+利福平利福平 续六个月续六个月 异烟肼异烟肼+利福平利福平+吡嗪酰胺吡嗪酰胺+乙胺丁醇乙胺丁醇 ( (链霉素链霉素) ) 治疗三个月治疗三个月 异烟肼异烟肼+利福平利福平 治疗三个月治疗三个月 5 5、金黄色葡萄球菌、金黄色葡萄球菌 （1 1）机理：）机理： AA、金黄色葡萄球菌素所致的食物中毒、金黄色葡萄球菌素所致的食物中毒 BB、长期应用广谱抗生素后所致的菌群失调、长期应用广谱抗生素后所致的菌群失调 应用广谱抗生素应用广谱抗生素 特特 临床有腹泻、海水样便、发热等临床有腹泻、海水样便、发热等 怔怔 严重可有循环衰竭、休克、大量血便严重可有循环衰竭、休克、大量血便 大便镜检有革兰氏阳性球菌大便镜检有革兰氏阳性球菌 大便培养有金葡菌生长大便培养有金葡菌生长 （3 3）治疗）治疗 AA、抗生素诱发者、抗生素诱发者 停用抗生素停用抗生素 清淡饮食清淡饮食 静脉补液静脉补液 纠正酸中毒纠正酸中毒 电介质紊乱电介质紊乱 BB、抗金葡菌治疗、抗金葡菌治疗 最好根据药敏最好根据药敏 耐酶半合成青霉素耐酶半合成青霉素 苯唑西林苯唑西林 C C、头孢类、头孢类 DD、万古霉素、万古霉素 成人成人0.5 q6h 5-7d0.5 q6h 5-7d E E、去甲万古霉素、去甲万古霉素0.4 0.4 相当于相当于0.50.5万古霉素万古霉素 F F、肠道生态制剂、肠道生态制剂 培菲康培菲康 整肠生整肠生 促菌生促菌生 6 6 真菌性腹泻真菌性腹泻 (1) (1) 诱因诱因 广泛应用广泛应用: : 广谱抗生素广谱抗生素 抗肿瘤药抗肿瘤药 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 免疫抑制剂免疫抑制剂 放射治疗放射治疗 (2) (2) 种类种类 白色白色 念珠菌性肠炎念珠菌性肠炎 组织胞浆菌性肠炎组织胞浆菌性肠炎 (3)(3)主要症状主要症状 腹疼腹疼 腹泻腹泻( (糊状或水样血便或糊状或水样血便或 脓血便脓血便) ) 粪便检查大量念珠菌粪便检查大量念珠菌 肠肠 肠粘膜糜烂肠粘膜糜烂 小溃疡小溃疡 白色伪膜白色伪膜 (4)(4)治疗治疗 AA、停用抗生素、停用抗生素 免疫抑制剂免疫抑制剂 BB、克霉唑、克霉唑 成人成人13 g /13 g /日日 儿童儿童2060mg/kg,2060mg/kg,分分3 3次次3w3w C C、制霉菌素、制霉菌素 成人成人5010050100万单位万单位 3 3次次/d 7d/d 7d D D、伊康唑、伊康唑 成人成人100200mg 1/d 7d100200mg 1/d 7d E E、氟康唑、氟康唑 成人成人50100mg 1/d 7d50100mg 1/d 7d F F、酮康唑、酮康唑 成人成人0.20.4 g /d 0.20.4 g /d 分分2 2次次 儿童儿童510mg/kg 510mg/kg 含含3-43-4次服次服 7 7、阿米巴性腹泻、阿米巴性腹泻 病原：病原：溶组织阿米巴溶组织阿米巴 有滋养体与包囊两有滋养体与包囊两 期，大小滋养体和包囊期，大小滋养体和包囊3 3型型 大滋养体：大滋养体：寄生于结肠肠腔和肠壁内，称寄生于结肠肠腔和肠壁内，称 浸袭型，有致病性，具有浸袭破坏组织能力。浸袭型，有致病性，具有浸袭破坏组织能力。 小滋养体：小滋养体：寄生于盲肠和升结肠内，称肠型寄生于盲肠和升结肠内，称肠型 一般无致病力，不吞红细胞。一般无致病力，不吞红细胞。 包囊：包囊：称传播型，称传播型， 对外界抵抗力强。对外界抵抗力强。 机理：包囊机理：包囊 吞噬 吞噬 胃 胃 小肠小肠 胰蛋白酶作用 胰蛋白酶作用 滋养体滋养体 结肠结肠 抵抗力强 抵抗力强 变包囊变包囊 抵抗力弱抵抗力弱 侵袭肠粘膜侵袭肠粘膜 排出排出 溶解组织溶解组织 释放溶酶体酶，释放溶酶体酶， 溃疡形成溃疡形成 透明质酸酶，透明质酸酶， 产生肠炎产生肠炎 伪足运动伪足运动 腹泻腹泻 特点特点: : 普通型普通型: : 腹泻腹泻 恶臭稀便恶臭稀便 水样便水样便 痢疾样痢疾样 果酱样果酱样 中毒症状轻中毒症状轻 不发热不发热 大便有滋养体大便有滋养体 暴发型暴发型: : 起病急起病急 高热高热 肠麻痹肠麻痹 腹部绞疼腹部绞疼 大便血水样大便血水样 恶臭恶臭 里急后重里急后重 脱水脱水 电介质紊乱电介质紊乱 肝肿大肝肿大 肠出血肠出血 白细胞总数白细胞总数 中粒中粒 肠功能紊乱肠功能紊乱 治疗治疗 甲硝咪唑甲硝咪唑 成人成人 0.4-0.8g 30.4-0.8g 3次次/ /日日 7d7d 儿童儿童 50mg/(kg.d) 50mg/(kg.d) 分三次分三次7d7d 妊娠妊娠3 3个月内个月内 哺乳期妇女忌用哺乳期妇女忌用 甲硝磺酰咪唑甲硝磺酰咪唑 成人成人 2g 35d2g 35d 儿童儿童50mg/(kg.d) 50mg/(kg.d) 晨服晨服 依米丁依米丁 成人成人 60mg 160mg 1次次/ /日日 儿童儿童 1mg/(kg.d)1mg/(kg.d) im 6dim 6d 卡巴砷卡巴砷 0.25g/0.25g/次次 2 2次次/d-10d/d-10d 巴龙霉素巴龙霉素 0.5g/0.5g/次次 4 4次次/d 7-10d/d 7-10d 原则原则: : 急性型急性型 甲硝咪唑甲硝咪唑+依米丁或其他依米丁或其他 暴发型暴发型 甲硝咪唑甲硝咪唑+巴龙霉素巴龙霉素 oror其他广谱抗生素其他广谱抗生素 慢性型慢性型 甲硝唑甲硝唑 1or21or2疗程或换其他疗程或换其他 麸质过敏性肠炎麸质过敏性肠炎( (乳糜泄乳糜泄) ) （1 1） 是一种遗传性终身疾病是一种遗传性终身疾病 主要对麦胶（面筋）过敏主要对麦胶（面筋）过敏 （2 2） 特点：有吸收不良的证据特点：有吸收不良的证据 小肠粘膜特征性改变小肠粘膜特征性改变 饮食中去除麸质治疗有效饮食中去除麸质治疗有效 除外其他吸收不良原因除外其他吸收不良原因 抗麦胶蛋白抗麦胶蛋白lgA,lgGlgA,lgG抗体、抗硬蛋白抗体、抗硬蛋白 lgGlgG抗体抗体, , 抗肌内膜抗体抗肌内膜抗体 增高增高 （3 3）治疗）治疗 严格限制进食麸质食物严格限制进食麸质食物 用大米、玉米用大米、玉米 替代替代 补充维生素补充维生素BB、AA、KK及及E E、铁剂、铁剂 叶酸叶酸 Whipple Whipple 病（肠道脂代谢障碍）病（肠道脂代谢障碍） （1 1）本病是一种多系统疾病，可累及许）本病是一种多系统疾病，可累及许 多器官，小肠粘膜几乎均受累，肠壁增多器官，小肠粘膜几乎均受累，肠壁增 厚，水肿、粘膜变平、肠粘膜固层有大厚，水肿、粘膜变平、肠粘膜固层有大 量的量的PASPAS染色阳性的巨嗜细胞浸润，并染色阳性的巨嗜细胞浸润，并 可检出可检出G+G+的棒状杆菌（的棒状杆菌（whipplewhipple杆菌）杆菌） ，浸润使淋巴管阻塞，粘膜下淋巴管扩，浸润使淋巴管阻塞，粘膜下淋巴管扩 张，肠系膜淋巴结肿大。张，肠系膜淋巴结肿大。 （2 2）特点：脂肪泻）特点：脂肪泻 伴有关节炎伴有关节炎 发热等肠发热等肠 外脏器受累表现。外脏器受累表现。 （3 3）抗生素治疗有效：青霉素）抗生素治疗有效：青霉素 四环素四环素