骨科手术麻醉及围术期镇痛进展课件

骨科手术麻醉及围术期镇痛进展骨科手术麻醉及围术期镇痛进展 王庚王庚 北京积水潭医院北京积水潭医院 v成立于1956年1月28日 v北京创伤中心、烧伤中心 v精诚、精艺、精心 v床位1050 张, 32 间手术间 (26 择期, 6 急诊) 北京积水潭医院北京积水潭医院 2013 v出院患者 44201 v手术 49024 v骨科 36460(75%), 烧伤 1818(4%) v择期 33203(69%) (75%) v急诊 15560(31%) 北京积水潭医院北京积水潭医院 v北京积水潭医院回龙观院区 v2013年1月28日开业 v床位500 张, 16 手术间 麻醉科麻醉科 v成立于1958年 v医师 65, 护士 19, 共计 84 v4 专业组: 疑难危重专业组 区域麻醉专业组 血液管理专业组 困难气道专业组 骨科手术麻醉及围术期骨科手术麻醉及围术期镇痛的思考镇痛的思考 需求：目标 v患者：治病保命舒服 v外科：去除病灶延长生命改善生活质量 v麻醉：安全舒适 骨科手术麻醉及围术期镇痛的思考骨科手术麻醉及围术期镇痛的思考 应对策略： v原发疾病 v合并疾病 v手术应激 v药物 v操作 骨科手术麻醉及围术期镇痛的思考骨科手术麻醉及围术期镇痛的思考 应对策略： v原发疾病及早治疗 v合并疾病综合能力 v手术应激麻醉深度 v药物减少副作用 v操作避免并发症 骨科手术麻醉及围术期镇痛的思考骨科手术麻醉及围术期镇痛的思考 应对策略： v原发疾病及早治疗快通道 v合并疾病综合能力了解信息 v手术应激麻醉深度随时调整 v药物减少副作用联合使用 v操作避免并发症辅助技术 骨科手术麻醉及围术期镇痛的思考骨科手术麻醉及围术期镇痛的思考 思路：联合 v方法全身麻醉、区域麻醉 v药物药效、副作用 骨科手术麻醉及围术期镇痛的思考骨科手术麻醉及围术期镇痛的思考 骨科手术麻醉及围术期镇痛的思考骨科手术麻醉及围术期镇痛的思考 思路：微创 v方法选择有创、微创、无创 v实施操作可视化、功能引导、导航 骨科手术麻醉及围术期镇痛的思考骨科手术麻醉及围术期镇痛的思考 思路：监测 v信息反馈麻醉效果、个体差异 v指导治疗患者参与、方案个体化 骨科手术麻醉及围术期镇痛的思考骨科手术麻醉及围术期镇痛的思考 思路：个体化 v闭环反馈控制系统 v患者自控系统 v目标导向治疗 骨科手术麻醉及围术期镇痛的思考骨科手术麻醉及围术期镇痛的思考 思路：关注长期预后 v时间术中围术期合作 v范围生命体征功能恢复随访 围术期急性疼痛治疗围术期急性疼痛治疗-CPNB-CPNB 方法-联合 v联合全身麻醉+外周神经阻滞 v主次灵活掌握 围术期急性疼痛治疗围术期急性疼痛治疗-CPNB-CPNB 术中术后 镇静镇痛镇静镇痛 全身麻醉+/- 外周神经阻滞-+-+ 联合使用+-+ 围术期急性疼痛治疗围术期急性疼痛治疗-CPNB-CPNB 方法-联合 v超声引导 v刺激仪引导 v联合使用 围术期急性疼痛治疗围术期急性疼痛治疗-CPNB-CPNB 模式-演变 v单次给药 v持续给药 vPCA-PCNA 围术期急性疼痛治疗围术期急性疼痛治疗-CPNB-CPNB 药物配方及设置 v0.125%-0.2% 罗哌卡因 250ml v背景剂量5ml/h v追加剂量5ml v锁定时间30min 围术期急性疼痛治疗围术期急性疼痛治疗-CPNB-CPNB v烧伤全身麻醉 v脊柱全身麻醉+局部浸润阻滞 v小儿全身麻醉+外周神经阻滞 v肿瘤 v关节 v手外全身麻醉+连续外周神经阻滞 v创伤 v运动损伤 围术期急性疼痛治疗围术期急性疼痛治疗-CPNB-CPNB 合作 理念：舒适化医疗、无痛病房 v全体医生、护士、护工 v全方位门诊、病房 v合作临床、科研 围术期急性疼痛治疗围术期急性疼痛治疗-CPNB-CPNB “售后服务”：APS v填写表格完整、准确 v巡视2次/天随叫随到 v内容安全性（LOS、RR、阻滞范围、 肌力） 有效性（VAS/NRS、FAS） 不良反应 v沟通满意度 围术期急性疼痛治疗围术期急性疼痛治疗-CPNB-CPNB 问题： v时间衔接 v空间拥挤、无菌 v设备安全 v费用关注 围术期急性疼痛治疗围术期急性疼痛治疗-CPNB-CPNB 解决方案： v时间无缝衔接 v空间准备间:手术间1:5 v设备麻醉机、监护仪、超声、刺激仪 v费用“买一送一” 围术期疼痛治疗围术期疼痛治疗- -现状现状 20092010201120122013 手术例数3536237506430084561449024 麻醉例数3296934725375043847842842 增长5.3%8%2.6%11% PCA例数7498836397331177712432 PCA比例22%24%26%31%29% 增长11%16%21%6% 围术期疼痛治疗围术期疼痛治疗- -现状现状 20092010201120122013 PCA例数7498836397331177712432 增长11%16%21%6% PCNA例数13301861205925532949 增长40%11%24%16% PCIA例数61686502767492249478 增长5.4%18%20%3% 病例 肘关节松解术肘关节松解术 v基本情况： 43岁男性，178cm/67kg 6个月前车祸，多发创伤（骨盆、尾骨、肋骨、腓骨、 肱骨、尺骨多发骨折） 尺骨鹰嘴骨折保守治疗-石膏固定，两月后肘关节僵直 拟行肘关节松解术 病例 肘关节松解术肘关节松解术 屈曲伸直 病例 肘关节松解术肘关节松解术 v麻醉计划 松解粘连、探查神经、外固定架固定、充分镇痛、严 格功能锻炼 ASA II, 二次手术 不能使用肌松剂和长效局麻药 臂丛神经阻滞复合全身麻醉 术后臂丛神经置管镇痛 病例 肘关节松解术肘关节松解术 v麻醉实施： 准备间 超声引导下行臂丛神经置管, 1% 利多卡因 5 ml 手术间 实施全身麻醉（无肌松剂）, LMA 保留自主呼吸(RR 10-20 min-1 , PETCO2 50-60 mmHg) 麻醉维持2% 七氟烷 2L min-1 O2, 芬太尼 50-100ug 神经探查结束后给予0.4%罗哌卡因20ml 术毕连接镇痛泵, PCNA 病例 肘关节松解术肘关节松解术 v术中监测： HR SpO2 NIBP, RR PETC