直肠癌放射治疗课件

直肠癌放射治疗 直肠癌是常见恶性肿瘤之一，死亡率 为4.54/10万，在恶性肿瘤中排第5位。手 术治疗一直是直肠癌的主要治疗手段， 为了提高直肠癌的生存率、减少复发率 及远处转移率、提高患者的生存质量， 综合治疗日益受到重视。放射治疗作为 综合治疗手段之一，人们进行了大量的 研究，取得了一定的进展。 直肠癌放射治疗的现状和进展综述 术前放射治疗 术后放射治疗 术中放射治疗 放疗与化疗和手术的综合治疗 放射治疗合并热疗 术前放射治疗 目的是提高手术切除率、减少局部复发 率、提高低位直肠癌的保肛率从而提高 患者的生存率和生存质量。 缺点是可能影响手术伤口的愈合、增加 术后并发症。 Randomized study on preoperative radiotherapy in rectal carcinoma. Stockholm Colorectal Cancer Study Group RT+ 组 :272 病人. DT25 Gy/5次/ 5-7 天 RT- 组 :285 病人 中位随诊时间为50月。无病人失访。479 例病人(86%)做了根治性手术。 结果: 局部复发率在RT+ 组和RT -组分别 为 10% 和 21% (p 3 cm) and more advanced T3 and N1 rectal carcinomas. 术中放射治疗 在手术中暴露肿瘤或瘤床、并把患者的 可移动的重要器官移出照射野外，一次 性照射DT1030GY。 优点是避免和减少肿瘤周围重要器官和 组织的照射，最大限度地保护正常组织 ，从而提高肿瘤局控率和患者生存率。 缺点是增加晚期毒副作用，对肉眼残留 灶疗效不佳。 Kim-HK 等研究术前估计不能手术的 晚期直肠癌行术前照射和术中照射证实 了上述观点。4例肉眼残留肿瘤无一例得 到局部控制，而能够行肿瘤切除和术中 照射的患者其5年局控率达75%。接受术 中照射的患者中65%出现盆腔合并症， 而未行术中照射者仅为28%（12）。 Between 1982 and 1993, 40 patients with locally advanced colorectal cancer unresectable at initial presentation were treated with preoperative external beam radiation therapy (median dose 50.4 Gy). 27 patients had primary tumors and 13 had recurrent disease; 1 patient had a solitary hepatic metastasis at the time of surgery. 30 patients received concurrent 5-fluorouracil. 4 to 6 weeks after radiation, surgical resection was undertaken, and if microscopic or gross residual disease was encountered, IORT was delivered to the tumor bed. Patients with an unevaluable or high- risk margin were also considered for IORT. The median dose of IORT was 12.5 Gy (range 8-20). The dose was typically prescribed to a depth of 1-2 cm. RESULTS: 33 patients were able to undergo a curative resection (83%). 7 patients did not receive IORT: 6 because of clear margins, and 1 with gross disease that could not be treated for technical reasons. The remainder of the patients (26) received IORT to the site of pelvic adherence. The crude local control rates for patients following complete resection with negative margins were 92% for patients treated with IORT and 33% for patients without IORT. IORT was ineffective for gross residual disease. Pelvic control was none of four in this setting. The crude local control rate of patients with primary cancer was 73% (16 of 22), as opposed to 27% (3 of 11) for these with recurrent cancer. The 5-year actuarial overall survival and local control rates for patients undergoing gross complete resection and IORT were 64% and 75%, respectively. Seventeen of the 26 patients (65%) who received IORT experienced pelvic complications, as opposed to two patients (28%) who did not receive IORT. The incidence of complications was similar in the patients with primary versus recurrent disease. IORT has therapeutic merit in the treatment of locally advanced rectal cancer, particularly in the setting of minimal residual disease. Eble MJ等为了评价中等剂量的术中放疗和外照射对II 和 III期直肠癌的作用，开展了前瞻性I/II 期临床研究。 63例II 和 III期直肠癌符合入组条件，54 例患者完全切除了肿物。 平均术中放疗剂量是11.3GY，平均外照 射剂量是41.4GY。 其中45例患者（71.4%）接受了5FU和CF 的同期化疗。 结果有2例患者局部失败， 与历史对照比较总 的局部控制率明显提高（96.8%对66.2%）。术 中放疗加外照射结合同期化疗减少了远处转移 率（17.6%对38.8%），术中放疗加外照射结合 同期化疗4年实际无复发生存率是82%，而单纯 术中放疗加外照射为59%。 提示中等剂量的术中放疗和外照射是安全、有 效的局部治疗方法（10）。 放疗与化疗和手术的综合治疗 为了进一步提高直肠癌的局控率和生 存率，不少研究者进行放疗、化疗和手 术的综合治疗，并取得了一定的疗效。 Bosset JF等为了评估直肠癌术前放疗与化疗的毒性 和对治疗效果的影响，开展了一个II期临床研究 66例T3M0直肠癌患者术前接受45GY的 盆腔照射。 同时合并2疗程5FU与CF方案化疗，化疗 分别于放疗的第一周和第五周实施，5FU 350450 mg/m2/ d1-d5，CF20mg/m2/d1- d5，3周后手术。 结果1例患者因疾病进展而终止治疗 ，1例患者因毒性反应而终止化疗，2级 和3级腹泻分别有8例和3例，1例患者因 不听医师劝告死于急性腹泻；60例患者 接受了手术治疗，全组总5年无复发生存 率是92%，其中R-0切除组为96%，结果 显示术前放疗合并5FU+CF化疗是可行的 ，但患者需要细心照顾。 为了减少静脉用药的不方便和副作用， Hoff PM等多位作者研究证实用口服UFT 和CF配合放疗，可以取得和静脉用5FU 相似的疗效（5、6）。 放射治疗合并热疗 放疗与热疗有协同和互补作用。 （1）放射治疗对M期细胞的杀灭作用最大，而S期细 胞对放射最为抗拒，对热疗则最为敏感，因而对细 胞周期不同时相的细胞，放射治疗与热疗可以起到 互补的作用。 （2）放射治疗对肿瘤外围富氧的肿瘤细胞的杀 伤作用强，而对肿瘤中心的乏氧细胞作用较弱 ，因而放射治疗后肿瘤常在肿瘤中心复发。而 乏氧细胞对热疗却较敏感，这是因为一方面由 于乏氧细胞血液供应不足，加热时不能通过 血液循环把热量带走，容易造成热积聚；另一 方面，高温加重了细胞的乏氧状态，细胞呼吸 受到抑制，细胞内无氧糖酵解增加导致乳酸堆 积，PH值降低，增强了热对癌细胞的杀灭效应 。 （3）热疗通过干扰细胞亚致死损伤或潜在致死 损伤的修复来增强放射效应。 （4）放疗前热疗可提高肿瘤周边细胞的氧含量 ，防止肿瘤细胞因缺氧而减弱放射线的杀灭 作用，提高放射敏感性。 Rau B等为了探讨热疗在术前放化疗中的作 用，开展了一项II期临床研究。37例病理证实 的 T34 期直肠癌入组进行研究， 术前放疗 DT45 GY/1.8GY/次X5周，在第 15 天 和第22 26天使用 5FU（300500mg/m2）和 CF（ 50mg），热疗每周一次，治疗结束后46周手 术。 结果 只有16%患者出现III级毒性，没有出现IV级毒性 ； 手术切除率是89%，31例切缘阴性（R0），一例 患者拒绝手术； 5例患者（14%）术后病理证实无肿瘤残留，PR率 为46%，38月生存率为86%，R0患者中无一例复 发，但有5例出现远处转移。 提示术前放化疗合并热疗是可行并有效的，有助 于晚期直肠癌的局部控制（11）。 直肠癌放射治疗设计 适应症 术前放疗：DuckesB、C期患者可行术前放疗。 术后放疗：适用于手术切除不彻底或术后病理证实切缘 有肿瘤细胞残留者或病理显示肿瘤已侵犯浆 膜层或肠旁淋巴结转移。 根治性放疗：Duckes A、B、C期患者拒绝手术或因其 他原因不能手术者可行根治性放疗；术后 复发患者，一般情况尚可，无远处转移亦 可行根治性放疗。 姑息性放疗：适用于止痛、止血、减少分泌物、缩小肿 瘤、控制肿瘤等。 放疗禁忌症： 严重消瘦、贫血者。 严重心肾功能不全者。 严重感染或脓毒血症者。 局部已不能忍受再次放疗者。 白细胞低于3109/L，血小板低于 80109/L，血红蛋白低于80g/L，一般暂 停放疗。 常规外照射技术 靶区 体位和固定 定位 照射野 剂量 靶区 直肠癌的靶区包括直肠肿瘤、直肠 的腹膜后组织和肿瘤部位的第一站淋巴 引流区（直肠旁淋巴结、直肠前淋巴结 及痔上、痔中淋巴结、直肠系带部位淋 巴结等）和髂内淋巴结；如果肿瘤已经 侵犯膀胱、前列腺、子宫或阴道，髂外 淋巴结也应包括在内。 体位和固定 患者取俯卧位，双手放于头顶，这 样有利于减少小肠的照射。如果病人不 能俯卧，或需要照射髂外淋巴结时也可 以采用仰卧位。用体部固定架或真空袋 固定。 定位 在模拟机下根据钡灌肠片、CT片及 MRI片定位。对已手术病人需了解手术 记录（如在病变部位是否放置金属标记 ），对原发肿瘤及肿瘤床位置、浸润的 淋巴结区域作全面了解，以便决定区域 性放射的范围。 照射野 目前一般的区域性放射有两野照射 、四野照射或三野照射，一般多主张采 用四野或三野照射，照射范围应包括真 骨盆壁。对于低位、体积较大的直肠癌 ，或根治术后会阴部复发结节，亦可采 用会阴野。可使用高能X线或电子束，在 肛门处设野照射，同时需采用三野或四 野区域性外照射。 前后野对穿照射 上界在腰骶关节，如盆腔中部 有淋巴结受侵时，其高度要 升到第4、5腰椎椎间盘处。 下界视肿瘤部位而定，上中段 直肠癌照射的下界于肛管中 点；下段直肠癌的下缘应包 括肛门口；根治术后病人下 缘包括会阴下缘1.5cm。 两侧界的范围一般在耻骨弓状 线最宽处外2 cm，术后无淋 巴结转移的病人，可缩小为1 1.5cm。其矩形野的两个上 、下角均应适当保护。 四野照射 前后野同上，侧野 的照射范围其上下缘与 前后野相同，后缘包括 骶骨外0.5 cm的软组织 ，前缘包括膀胱后壁， 一般在股骨头中点或前 缘(视肿瘤具体情况而 定)。 三野照射 一个后野，加两个侧野，侧野可根据 TPS采用300450的楔形滤板，使剂量分 布均匀。 缩野 上述照射野包括直肠原发灶/复发灶 和淋巴引流区，一般照射DT46Gy后需进 行缩野，只照射直肠原发灶或复发灶， 照射范围是GTV外扩12CM的范围。 剂量 四野照射时，一般后野剂量16Gy，前野及两侧野各照 射DT10Gy。然后缩野照射肿瘤区，前野与后野的剂量 比为1：2，如果采用四野照射，则平均分配剂量。 术前照射：4550Gy /2025次/4.55周，或25Gy /5 次/1周。放射后休息24周再手术，以便充分利用放射 引起的直接组织水肿，使手术时组织分离和切除均较 为方便。 术后照射或单纯外照射：先用常规野照射,剂量为 45 50Gy /2025次/4.55周，然后对原发灶或复发、残 留病灶缩野追加1025Gy，总量5570 Gy/2535次 。如已行术前照射，则应减去术前照射剂量。 三野与四野方案GTV剂量体积直方图 （红色实线为三野曲线，绿点虚线为四野曲线） 三野与四野方案CTV剂量体积直方图 （绿色实线为三野曲线，蓝点虚线为四野曲线） 三野与四野PTV剂量体积直方图 结果 相对GTV和CTV的受照剂量来说，三野和四野两 种照射方案基本符合临床剂量学要求。但三野 方案肿瘤区剂量分布稍好于四野方案，其中 GTV和CTV的最小受照剂量都要好于四野照射中 GTV和CTV的受照剂量，但平均剂量差别小于1% 。 四野照射方案两侧股骨头平均剂量大约为总量 的50%，比三野照射方案约低20%。 四野照射方案膀胱区域平均剂量约为总量的 70%，比三野照射方案约高10%。 再比较四野照射时，前后左右野剂量 权重为1：1.6：1：1和1：1：1：1的差别 。 四野照射不同权重时GTV剂量体积直方图 四野照射不同权重时CTV剂量体积直方图 四野照射不同权重时PTV剂量体积直方图 四野照射不同权重时正常组织剂量体积直方图 结果 四野照射时， 前后左右野剂量权重 为1：1.6：1：1和1：1：1：1的肿瘤剂 量分布差别不大，但是后者两侧股骨的