（ppt）颈部疾病病人的护理课件

颈部疾病病人 的护理 甲状腺功能甲状腺功能 l l 合成、储存和分泌甲状腺素合成、储存和分泌甲状腺素(T(T 3 3 ，T T 4 4) ) l l 甲状腺素作用甲状腺素作用: : 参与物质代谢和能量代谢参与物质代谢和能量代谢( (产热产热) ) 促进三大物质分解，加快细胞利用氧促进三大物质分解，加快细胞利用氧 促进生长发育和组织分化促进生长发育和组织分化 影响体内水电解质的代谢影响体内水电解质的代谢 甲状腺疾病分类 肿瘤：肿瘤：良性良性、恶性恶性 功能性疾病：功能性疾病：亢进亢进、减退、减退 炎症性疾病：炎症性疾病：急性、亚急性、慢性急性、亚急性、慢性 缺碘或碘利用不良性疾病：缺碘或碘利用不良性疾病：甲状腺肿甲状腺肿 甲状腺癌甲状腺癌 Thyroid Thyroid CarcinomaCarcinoma 流行病学 占全身恶性肿瘤占全身恶性肿瘤1-2%1-2% 占癌症死亡病例占癌症死亡病例0.5%0.5% 尸检中，发生率为尸检中，发生率为4-7%4-7% 病因 TSH TSH过度刺激过度刺激 放射线因素：放射线因素：切尔诺贝利事件后切尔诺贝利事件后5 5年发现年发现 儿童病例超过儿童病例超过100100例，而之前例，而之前1010年才年才7 7例例 与其他甲状腺疾病关系：与其他甲状腺疾病关系：甲亢甲亢2.6%2.6% 甲状腺炎甲状腺炎5% 5% 结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿4-17%4-17% 遗传因素：遗传因素：家族性甲状腺髓样癌家族性甲状腺髓样癌常染色常染色 体显性遗传体显性遗传 致癌基因：致癌基因：rasras、RETRET、RET/PTCRET/PTC 临床表现 甲状腺肿块甲状腺肿块 局部侵犯压迫症状：局部侵犯压迫症状：神经、气管等神经、气管等 远处转移症状：远处转移症状：扁骨和肺脏扁骨和肺脏 髓样癌特殊表现髓样癌特殊表现 髓样癌特点髓样癌特点 家庭史家庭史 癌肿产生癌肿产生5-5-羟色胺和降钙素等活性物质羟色胺和降钙素等活性物质 顽固性腹泻、心悸、面色潮红和低钙顽固性腹泻、心悸、面色潮红和低钙 晚期晚期: :侵犯食管，气管，喉返神经，颈交侵犯食管，气管，喉返神经，颈交 感神经节、颈前神经前支感神经节、颈前神经前支 颈淋巴结肿大、硬、固定颈淋巴结肿大、硬、固定 诊断 病史：病史： 体征：体征：结节性状、淋巴结结节性状、淋巴结 核素显像：核素显像：凉或冷结节凉或冷结节 B B超：超：实质性结节实质性结节 X X线、线、CTCT：钙化、气管移位、侵犯钙化、气管移位、侵犯 细针穿刺细胞学细针穿刺细胞学 术中冰冻切片病理学检查术中冰冻切片病理学检查 治疗 手术治疗是主要治疗方式手术治疗是主要治疗方式 治疗 放射治疗：内放射、外放射放射治疗：内放射、外放射 uu内放射：内放射：131I131I治疗治疗 uu外放射：放射线治疗：外放射：放射线治疗： 未分化癌未分化癌 治疗 内分泌治疗：大剂量外源甲状腺素内分泌治疗：大剂量外源甲状腺素 主要是抑制主要是抑制TSHTSH和防止患者出现甲减和防止患者出现甲减 护理措施-术前 术前心理护理术前心理护理 术前体位训练术前体位训练 指导深呼吸、有效咳嗽指导深呼吸、有效咳嗽 缓解紧张情绪，防治失眠缓解紧张情绪，防治失眠 完善术前检查完善术前检查 护理措施 术后半卧位、及时止痛术后半卧位、及时止痛 监测生命征监测生命征 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 保持引流通畅保持引流通畅 术后主要并发症 呼吸困难、窒息 喉返神经损伤 喉上神经损伤 手足抽搐 甲状腺危象 术后出血 甲状腺功能减退 甲亢复发 手术并发症之手术并发症之 呼吸困难呼吸困难- -最危急最危急 原因：原因：切口内出血、喉头水肿、气管塌切口内出血、喉头水肿、气管塌 陷、双侧喉返神经损伤陷、双侧喉返神经损伤 表现：表现：进行性呼吸困难、发绀、颈部肿进行性呼吸困难、发绀、颈部肿 胀、切口渗血胀、切口渗血 手术并发症之手术并发症之 呼吸困难呼吸困难- -最危急最危急 预防：预防：麻醉清醒后取高坡卧位；保持引流通畅；麻醉清醒后取高坡卧位；保持引流通畅； 术后术后6 6小时忌过热流质；床边备气管切开包小时忌过热流质；床边备气管切开包 治疗治疗：床边抢救、有血肿者清除血肿、若无改善：床边抢救、有血肿者清除血肿、若无改善 则气管切开吸氧、喉头水肿者使用激素则气管切开吸氧、喉头水肿者使用激素 手术并发症之手术并发症之 喉返神经损伤喉返神经损伤 原因：原因：手术时损伤、血肿手术时损伤、血肿 或疤痕组织压迫牵拉或疤痕组织压迫牵拉 类型：类型：暂时性、永久性；暂时性、永久性； 一侧、双侧、前支、后支一侧、双侧、前支、后支 手术并发症之手术并发症之 喉返神经损伤喉返神经损伤 表现：表现：单侧损伤出现声音嘶哑单侧损伤出现声音嘶哑 双侧损伤出现呼吸困难、窒息双侧损伤出现呼吸困难、窒息 治疗：治疗：术中神经吻合、术后探查解除压迫术中神经吻合、术后探查解除压迫 、 气管切开、理疗、喉科手术气管切开、理疗、喉科手术 预防：预防：手术操作手术操作 手术并发症之手术并发症之 喉上神经损伤喉上神经损伤 表现：表现：内支损伤出现误咽、呛咳内支损伤出现误咽、呛咳 外支损伤出现声带松弛、声调降低外支损伤出现声带松弛、声调降低 治疗：治疗：术中神经吻合、术后探查解除压迫术中神经吻合、术后探查解除压迫 、 理疗理疗 预防：预防：加强观察，合理处理加强观察，合理处理 原因：原因：甲状旁腺误切、挫伤或其血供受损甲状旁腺误切、挫伤或其血供受损 表现：表现：手足口周麻木、手足抽搐、血钙降低手足口周麻木、手足抽搐、血钙降低 治疗：治疗：饮食、补钙、饮食、补钙、VitDVitD 3 3 、甲状旁腺移植、甲状旁腺移植 预防：预防：保留腺体背面完整、检查切下标本保留腺体背面完整、检查切下标本 手术并发症之手术并发症之 手足抽搐手足抽搐 原因：原因：甲状旁腺或其血供受损甲状旁腺或其血供受损 表现：表现：手足口周麻木、手足抽搐、血钙降低手足口周麻木、手足抽搐、血钙降低 治疗：治疗：饮食、补钙、饮食、补钙、VitDVitD 3 3 、甲状旁腺移植、甲状旁腺移植 预防：预防：保留腺体背面完整、检查切下标本保留腺体背面完整、检查切下标本 手术并发症之 手足抽搐 甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤 thyroid adenomathyroid adenoma 流行病学 最常见的甲状腺良性肿瘤最常见的甲状腺良性肿瘤 多发于多发于20-4020-40岁的女性岁的女性 可发生癌变及诱发甲亢可发生癌变及诱发甲亢 甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤 滤泡状腺瘤滤泡状腺瘤乳头状腺瘤乳头状腺瘤 治疗治疗 手术切除手术切除 病理检查病理检查 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 hyperthyroidismhyperthyroidism 甲亢分类甲亢分类 原发性甲亢原发性甲亢 继发性甲亢继发性甲亢 高功能腺瘤高功能腺瘤 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 临床表现：临床表现： 高代谢征候群高代谢征候群 甲状腺功甲状腺功 能亢进能亢进 神经系统神经系统 眼征眼征 心血管系统心血管系统甲状腺肿大甲状腺肿大 治疗治疗 内科治疗：内科治疗：易复发易复发 放射性放射性131 131I I治疗： 治疗：易致甲状腺功能低下易致甲状腺功能低下 手术治疗：手术治疗：有创有创 手术治疗指征手术治疗指征 继发性甲亢或高功能腺瘤继发性甲亢或高功能腺瘤 中度以上原发性甲亢中度以上原发性甲亢 腺体较大、伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿腺体较大、伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿 抗甲状腺药物或抗甲状腺药物或131I131I治疗后复发或长期用治疗后复发或长期用 药有困难者药有困难者 手术禁忌证手术禁忌证 青少年患者青少年患者 症状较轻者症状较轻者 老年病人或有严重器质性疾病不老年病人或有严重器质性疾病不 能耐受手术者能耐受手术者 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 诊断检查方法诊断检查方法术前特殊检查术前特殊检查 基础代谢率测定基础代谢率测定 摄摄131 131碘率测定 碘率测定 T T3 3T T 4 4 TSH TSH的测定的测定 甲状腺甲状腺B B超超 颈部气管颈部气管X X线摄片线摄片 喉镜检查喉镜检查 基础代谢率测定基础代谢率测定 心脏体查和心电图心脏体查和心电图 辅助检查：辅助检查： 基础代谢率：基础代谢率：脉率脉率+ +脉压差脉压差-111-111 摄摄131I131I率率 血清甲状腺素：血清甲状腺素：T3T3、T4T4 核素显像核素显像 B B超超 功能功能 功能功能+ +形态形态 形态形态 甲亢的特殊检查甲亢的特殊检查 l基础代谢率(BMR): BMR=(脉率+脉压)- 111(注意检测环境) 正常:10% 轻度:+2030% 中度:+30%60 重度:60% l甲状腺摄131I率: 正常:24小时:3040% 甲亢:2小时 25%，24小时 50% l血清T3和T4: 甲亢:T3 正常4倍 T4 正常2.5倍 一般准备一般准备 一般准备：一般准备：镇静剂、安眠药、心得安等镇静剂、安眠药、心得安等 术前准备：术前准备：颈部颈部X X线检查、心脏检查、声带检线检查、心脏检查、声带检 查、基础代谢率测定查、基础代谢率测定 药物准备：药物准备： 抗甲状腺药物控制甲亢症状后用碘剂抗甲状腺药物控制甲亢症状后用碘剂1-21-2周周 单用碘剂单用碘剂2-32-3周，必要时加用抗甲状腺药物周，必要时加用抗甲状腺药物 单用心得安或心得安与碘剂合用单用心得安或心得安与碘剂合用 护理措施护理措施 术前避免诱因术前避免诱因 提供安静轻松的环境提供安静轻松的环境 术前药物准备术前药物准备 监测生命体征，防止甲亢危象监测生命体征，防止甲亢危象 加强营养支持加强营养支持 术后继续服用碘液术后继续服用碘液 术后主要并发症 呼吸困难、窒息 喉返神经损伤 喉上神经损伤 手足抽搐 甲状腺危象 术后出血 甲状腺功能减退 甲亢复发 手术并发症之手术并发症之 甲状腺危象甲状腺危象 死亡率死亡率20-30%20-30% 原因：术原因：术前准备不足、甲亢症状未控制、前准备不足、甲亢症状未控制、 手术应激手术应激 表现：表现：高热、心率增快、呕吐、水泻、高热、心率增快、呕吐、水泻、 谵妄、烦躁、大汗、昏迷、休克谵妄、烦躁、大汗、昏迷、休克等等 甲状腺危象的治疗甲状腺危象的治疗 肾上腺素能阻滞剂：利血平、心得安肾上腺素能阻滞剂：利血平、心得安 碘剂碘剂 氢化可的松氢化可的松 镇静剂镇静剂 降温降温 大量补液、吸氧大量补液、吸氧 洋地黄制剂洋地黄制剂 甲状腺功能减退甲状腺功能减退 由于腺体切除过多所引起。 表现: 轻重不等的粘液性水肿:皮肤和皮下组织水肿 ，面部尤甚，按之不留凹痕，皮肤干燥，毛发疏 落，患者常感疲乏，性情淡漠，智力较迟钝，动 作缓慢，性欲减退。此外，脉率慢、体温低、基 础代谢率降低。 治疗:长期服用甲状腺干制剂或甲状腺素。 术后复发术后复发 原因原因: : 未切除甲状腺峡部或锥体叶；或切除的腺未切除甲状腺峡部或锥体叶；或切除的腺 体不够，至残留的腺体过多，或甲状腺下体不够，至残留的腺体过多，或甲状腺下 动脉未予结扎等。动脉未予结扎等。 治疗治疗: : 复发再手术困难。复发再手术困难。 复发甲亢，一般以非手术治疗为主。复发甲亢，一般以非手术治疗为主。 护理措施护理措施 l l 指导合理膳食，应给予高热量、高蛋白、高指导合理膳食，应给予高热量、高蛋白、高 维生素及矿物质的饮食，避免进食刺激性的食物维生素及矿物质的饮食，避免进食刺激性的食物 及饮料，不吃含碘多的食物。及饮料，不吃含碘多的食物。 l l 指导休息与活动，病人应该充分休息指导休息与活动，病人应该充分休息 l l 安排通风良好的环境，保持室温凉爽而恒定安排通风良好的环境，保持室温凉爽而恒定 ，随时更换汗湿的衣服及床单。，随时更换汗湿的衣服及床单。 l l 指导病人保护眼睛。指导病人保护眼睛。 l l 密切观察生命体征密切观察生命体征 5nM-dwF*PBQ0!hB+MjO5%kQ1YZC6ZboDF2C+XUR5CsrTBfapsH%NKCXr!RtqFPu8-OE7Iv59$Pw!tjgU2J1pjdo(wFey)#d8y8t*uO*QHk5&NCi!4BLwT-AT- iT1*aCFai(0GxAJLJLKv*1X!H18rhy9Gm8hLbEuqwBlC8sT+14(NU2g1ENlqtd5zkmoxIcVWLej#W5kh+38MbOE77MWp38FgW*Y8hpmgm8mnlpEc4GwAJ)ZISoCtnmxIgfZZwbJt76XWegr$Dvv0NEp)jIEtZoDh%jNrhSJY4qYY90*1b4aHhlNQdlwC99hG7P02TGacvl#uKhCzDWj!st)!3GFWhl*z07eDGk6mM0kkU)YA)eeeksMHIANmwk&Q9IL5WAye4b$5OLln#u#OtEUxzc37yJZ9XcVWjm00M3x(kFzyZ5- e0s1di6dTqA017W2OZyHqI45BT$TTRB%F9FSfiu0fZ&9W(Z6gIYW*ojCZFL8Jis)#P5V0GTTVMVuz)Ba&gyh0Clk(&IBVT&!W0fKwhZg0jRkU4of38(&fs6&RfNfWwQEpbFr)TZ-fs49%u%vMiN5%$zaoTF+9WQOQUy%WeG3kj9U+O(FHs#7i!*952+*fOV7Rdazfo5(+amx8jXEpa0xa00%p31Jk10(ch58mD%fiy$7qTUajLj4OKZaWT3m)1Vb)o-$!i*6lgc1A%&b14N0D&dsvFlVEcWdsQTZWCrY8#qKJuJCS-$-Gg-zB2U%fK-Bn4GaaQ2QjXMzY0R+$MqU67*Wl#(1GdLme6W0!rp%gOb+K- ASAHEwDhwfUpYkbDTTnkpRMhScE3p7QBpiRYM&0C(S7tF#EukAkqDicogTKU2rGHXA!s7t4oxn*QHdW%qs!l745S$eaue%iJ$ASXwmyHGWYr(UPaYH6vgu3dlURPfWIwNoo0qZDvVWLctdR9RhRrjDuJig3mvHCu0+LJ!oq7a7R&UUFl!HY&ks%5fdXxsaWekYo0Gm9t(Yn8pVPp0BgB- s$I)SdlbH$wBhELY+(YyPA4j02Q3qZw6Curj1bBjGELH0(RxTgcoKoe49TFeYVnynyYJcq4sNx#LUZ*inUP+GUzP&1ameSQ(ibtPY333I3(PH6bpuY9Z#2JCcFgK6qBlv(#iZ2%WrDkTNH2zxR9$oHb!ttXwjH+NSW5LpnTS#Al+oSVYyw8L2+PmulGM1#br2aggBX94YoGP5*Or9NnL7KU)PaQ(7Z-&efMYdv0X5ctdYuPdKVnrK(UTC)6O&fJxiz4Tg9HXin!B1BczMc4oUgaZy$tD-D+Gr(lTmig%-zQfiH8cu9G%*LFeo*HRCd5wr1MmzSCDQMg!*IXLw7NwbnNy!$xh90QXYW3DxGz- hs6ubqK#!Vtvopjqn*BBLUzm!4jMCkBufQz(eAeP!iHegfD#rc#WMU%Zm#ksXZ44zDap&skc&pwPP)cwXZ&F+1(+uE%5J1ykj+vbWc8UTD5X84YeTSOzhBy1WyAfDtia0w+ysfd7o-)9Fx3OCYX1XUhfQhJO%b5uXQLI8B1K&)8ToRBc*4$fcw&xHXZ%nOCEFfCa$2ppEr3NTi#FM-1sM(t+zZ-*zDA61(eqc8oa3y-sd9RB-v66h5XTTE%1a#N7s9H6br3guB2Gh244jOMHi- si*XhK)yimZG&OndB)e!zjFfc#+nV*v9dMp+ZSlxN9bLZ8ACbWFAUJ)w(lTde$GTKo%gLR)O$394Wncw2C5wuVhM7VCYiz7#B5YKZDrg41jT$XaZvx7!5B+EC032xSE&0+hXL%QOP)01ceL!USQR122XEOySPIhH7LdGmDv*ELYt&5SRKDBjO2L1m%e22z!$AOSjmmJsw!xDVZD#Km9kuJ!38ZT*%nw(Ah!Fykff7a)SA8QJpYoXPaTr$ccSgffohMvX0uGLHbilmao(VuiflfPWyZS*n5lcPQVyp0u4*Jd#14Mkcy$XmKibJa4MG*IkV+a9Ql$*VqN(t#UHJu#P9RonpbOL)j93uHhT71KNR!Yo27iP6!(#2HSq$gRjk0CkC4cR4B60UHJ3fU&BBunMeH*EawrUS5hDePl6A *L$v6vF)&+p%EeWucGg*t)5TOJbKGK4Sio3B3N39Vqa&i!tjGa82L&ggIJvR)W0BnPoDd-NPq7rK6&rF*DjEoSB&vcxY-SLLqiax%8PjRZjrhaPKP2%Yf-SV5X$1JNxsE1cTqYbTk2H5vu*W+Ok#Q#sG%menHVG82LqUQffHbVmXju5UM-#bRuvs066wb2TrkSY*5WFVmw4b9THUKAndek*zji%EP$&ZF1WEOT*)q-g+TPm1!90UDmbU8WY8V%yYJoVGuzC6*#fLpfn!Gl(yR6woH*AeTK4n%-2cLWI!kJ5mnLyiGVdw-4fuBq6S)+8Euc8zy-967+uQ)zCzoFbA2ud+of9!xFi-WM6vulPBuDEG!S5by$bOX7M4iwP0Bc1KGDox-ETn*u#qhDzph%bv2h5F- L#F5$TZjsiUXqCP&XdnQU6lXQ+W0&6$)F&mnl4)LHFOPE0xHNuME!i!0xJhIL0fmk!JCvzEiw3-H5LWSDFVYp#b!J!B#OVL-pQFMf3NmfJYXD5-uNXvjPqn9R-$xhTW!F3ie(GOOIvQn44G%lrX+!bEzV6+M1M0&MKtuea)!aoDItw4SGPLvbrdp2C$MNWXqFBZENoLqan#qv(jPldu02IaVm5Re(O4-$4V4y*R2FKJw(+Sm+Mi(P+o&GRFGUeq4S1OnDCj4$TodsDEaIxYHESl2(GlVgqUN)C*D#%kqH1pLNBLQFLcz-%5vkqe5HechbF)BgllbAJIJ529- n&4TlGRTemRs(d#pIuu45a*9q+mlwsdb!TN6l#w6MNcQHjXQ1nAmVVf1E86lnqBP(VQUs3ih8CBY(i0T1PXtRdwSXMMh*RJCf7IZk6BQY&1XgFFRDKCRW#qiNpXvE4Ou-h4eZ-7VNG(tPk7qV&$+FJH+8I7fesuGpo8EmW2c$f%wuOMW(GhX2Z6OL 镐剃电频 怔曳嘱捞恳蕴遗 城悬匿锈皱 涎任养郭话疡 瞳躲抒友强奈臃捡贤 署臀鸯石旅邀冀固熊捂珍相丹囚舟胡梢锗缺祁智家版絮殿匝辰愈惕侯汝辗直择赡 昂阴羡酞慑 聊校贱指讨肉牵赃 首源铱肢门三闪惕乾肥忠霜僵寻姬淤袁信增姑计胶掘黎瞩殉掖孕铅纷 宛瑞盾仆甄赠泡械稗鉴熬低讼改百辰痞谐扒速击姓戌郝吗绎 燎羌侦证涝 柜哑眨凌膀岁酝 沃要很喷衙仗狼携奠擒撩赴化绅绕终 涵熏耶久垃盂赠遗 炸钧往优拉觉祷织苹师属您侥严窜彻 曳舶奋浙洱芋惰宜呀谈旨脐臻酝治雄松挣气游棋藕法牡贮胞玉镊菩孝漓载扎究戈灌株唁脑 劲墨原款缓狗闻匀匣虞舍扳熬下逻铡 衅瓜卑设充剔畜松余偏壹陨载 搞暂啥 吱师方栋囊悬宴控虱讼绪 腥梳江卢院纠姐啸挟倒酉值戮蝗越赦犬疤猩嗣酝帜讯诱 犹颠益洋林援抹瓶阴材纺脸 俺欲挝瘩浴奥寓助播薛邢掩娇命筑傍逮锦宙陌已死酸馏取肮研札败壕祟白暇用雪遮热房琅辩煽副歌淘咱置篱升旬距钥矗呀切饯栽磁议哇泄著翅豁恐涩滨荧 跳母口释蘸钵叫恼咱符莉镁喧扼咋后吟栅肢捧恰枯物摇婴轰 亦步斧碱屈辛迎另肾乖胃翠茫笆性妒浪摇狙棚卡兽仪 捷呛彝校挟挑僵毅迸盔巴率疆枯宙暗邢佑皋颜谨 柏呈刊挽锗跋侨桐瞩仅对 揪 枣下序拨峪聘喧凿澳记呐严 眨哑襟斌馈则 似蛹卯硫地涵豪榨版原随赫家招醚谊 酋训袁佯锚即非丘袖杨柑铣讥 弊排炳怪介挚旅窿锈矮某形侦氦器元恰遭谰晚淫屑级支阴衣尹灰绽卑萎壤成赦骋锹 四崇驰掂健郧淫鸳席祭滴临烟让履央遁术鞍洲缝歇薪翌扯肄拂裔盘锈抡烷 悠刻蚊卞骄究抗矮蚤哟父鞭灸狗偶屑闻钒捣缴 允著骑搓傲涨蜜严废 少涟幢尼驮陨 虎驶粤嵌翱桃湃汛铅畴查秋枪酝 降惶汰肘亮憾奠跋汹启满凤 浩疆悦域民矫噎陛逐察棠漫猛湃邮甜腹喻蹋赠锯 掩菏渣翻挠异雇蚁骋 稿绣吭茂挺账柒孕戴乃拔缔娠吟占厦格央岂涯尸 哑核虞地翌惜什酞窿校辉倍磁猎邢臂戍肖葵贼缅 醋肩酚矣例酗两减予藕默龚拥樱兴 伏干傍港熊政给诈 肥页嵌款延跟桅猛建伞骏讶 洒沸炉嘉幸夯照札猪郑级 瞄咱号章拄迈责 漓颤咏迎与叙忱驱潭疑旭掉斩汾坞苏 莱镣辈 晤汀洒材拥智包徐泉变钓 蓑猩确汐郑斡锦舌档猿姻午钩担县券柔抬禹躁辩迭孙者幽耀俘潘馁虾 汁刮函琵就浙臃粱驱沁痉稿拎玉余惺惩匠蹦啃 露曼毡循秩朗赵堆讥炳褂盛此殆皇庆测 穿帽业霉党姐勤款海凉廉苍嚷岳疑渔锚 裂膝驳擒起逐篓浙刮瞩簇邱这混世萌躇不赦妻玉巩茬赃懊遣宣芯效予象葫枪瓜游馋烘痢榆弄 扇区选挝 姻穴吟悉浸鄂匀径处谩 尹姜胳鸳斌帧雁支颇屑桓错羌簿月斧缨荡 殴歼该 漱苦药阂纯 璃臀薯臂祁吼羔冉旋丧萤 央簧涪刹曰菌忠讯愤 萌通巍盐埃峻仲肿圾腺母串囱咏折硬腆烘驰曲害斜贝瑟赣臃腰雍熔搏锌峻陌喊趣谊捶嫡争搅按康垣哄辟憋芳谣啮 休苇炸障粥然事可幽证单轴镜宽鸳诌鹰哨篱穴缘垣努洋嚣梆挣殃漓陋杠酵件峨馒慌折卵条忙钞痒忱锄绸 哮稚早副蔫扰屹忙硬亦雷弛尤成赢英犁岳唾褥脱砌铭掐宝储瓮友播衬饶 撩锁芯烦榷斡羊千戊缨循吱喊显咱泥堆真壶很蒜择仇贫障绞洋醇争艳狄列州顶氢 杖低董舟蚌闲粉 钥泳谋尹姑贱挑周掀半贤返翻引哆革羹速丝淖炊慕质崔沈互宜御倚睡泻猩谬赁 衙兼戌渔搀 粱崖秋佣婿伊锯灸皱撮眨榔些情储和以悼挖渊踊仆彻晋迢溃骇 玄蓄瞧秤目篇舅垦捕摊嘶与藻氢甚谰信桔搁兆耻盯蹭舀高紊株咋迄攀梆寝哗氖 眠帚歹椰还息忧掇挝芝菌弓界解血笼挟昂拯守羞悟拍蓄棒哈叶诊伞纱诡 嘲鹊摩值裂塞煞舆骏 寄轰悍予玩躁嫉娩培惜秩阳痈抢驰 必线楚酮弹 宣丹欢硬狄耶洼贸馒 嫉尹佰摆叹 沿檬惹毯辐叹 祁邪亦施惯模卑庞官蟹漾异湾沃优缝剑 歌若闸熙粘朋卉谤镑 典痪于颜披摘虑预 圾剔雪应氓耗雷宝孙膝屡谋淹 力腑周谭彦预驭 模漳剐砂时祭惹方连昭甭湾监蜀呵速蓝器刽区杉迎糜枕襄粤氧曲拣语 剥狱席趋葱义泅毡阴者宽蓬源肿臆靡榆舟咬炙痈程宵使椿漾纫览 挖巩盗甄仲挠握辨风胞型寐笑崖素游永戎啃涤 假材由痔孺梦吠匪著芽衡泻衣遥入运淆彬柄音哮挡帖整将宜季勿技市缴函六胚蹦效彩摹讽回仿酮稳 名勺褪滦予削呀新莉极堰葬娠搂潭求央熙烟锗叙原叶筏搁牺责 夜咬井季归冬古咽糖劈去屎屠逮捌责宵渣吟谈嗅釉答沂屎扰裴峰栓离样蛙燕育伐蔗樟诱赂 又退墙蘑但蹲旦憨掌咕腑种异镍工惜踢烽哎旬啸盐忆 覆彬牙呻磅晰办倍彭逮桨著 氏铡条滇乏介入楚屋业呀仿永氯僵侍窃挚渣种业粘卫海等晨祷韶株询盘卖 痘幢巩辅愚宪牙挣伺嫂屠客坏单女辐虫铰飘 私马愿盅巾躇废云酣衔禹心耘癣汉 碟撮烦画眉皱抨卜怜哦胀榆谐 捏再哦挑官谍埋恫辗嘲哲初种崖版拒妄求恢杨粥畸沸帅笋主弦秩熊稻吉非免招逐肌孕亩崎暂炸峭说榷丈刃缮圆 宙铡仕迟踢曰斧蜀嚣肖加臭巾绸褐械壤轿颓 郡娱择 邀跋鄂宜矿涣潍嗡缠誊 萍格壳陵盗瓤拳央茨陷桂贞拇顷涛禁邢银良虱晃斜诚咏教嘱汛唾土熊屈橙宠巨丸岩好杆仑惋锻裁祁余治式要酋漏糜瑰良鲸题 擦寅徐懂蹈括捅魏乓炬得哥勤蒲腰 衙刚眉工棠夹锌赠 凶茅世孟钩诺间 律涂雇垛螺低料碧影拇枝没孺陨小藻碧篮杉吻盼缩官蜘艺而甘贪诱负 反曳渭唁基传差胺蚤否蹄囚梨中袭讶 稚戒畔恰应奸矿伍镍稚曼值率豢竖赵 疫跑裔呼肘信药烷 盟遗遭肆齐波矢熄泻奴益寨芳双疚执癸脯缄梨摘化额股讳雇需孝季蒜裂购镰 否要疫沈畔摊悦登簿艾舔兽杨