精品耐多药肺结核的诊治和临床分析课件

耐多药肺结核的诊治和临床分析 湖州市中心医院感染科 宋群 定义 耐药结核病包括以下四种形式 ： 1、单耐药结核病：对一种抗结核药物耐药。 2、耐多药结核病(MDR-TB)：至少对异烟肼和利福平耐药。 3、多耐药结核病：对一种以上的抗结核药物耐药（同时耐异烟肼和 利福平的除外）。 4、广泛耐药结核病(XDR-TB)：对异烟肼和利福平耐药，同时对一种 氟喹诺酮药物和二线注射剂（丁胺卡那霉素、卡那霉素或卷曲霉素） 中的至少一种耐药。 式: 中国全球基金结核病（耐多药）项目治疗对象： 原则上所有确诊的耐多药/广泛耐药肺结核患者应尽可 能纳入项目治疗，同时，纳入治疗的患者还需 满足： 1已签署知情同意书。 2经地市级专家小组讨论同意治疗。 治疗药物 本项目使用的主要抗结核药物分为以下五组： 第一组：一线口服抗结核药物： 吡嗪酰胺（Z） ；乙胺丁醇（E） 第二组：注射用抗结核药物： 卡那霉素（Km） ；丁胺卡那霉素（Am）；卷曲霉素（Cm） 第三组：氟喹诺酮类： 左氧氟沙星（Lfx）；莫西沙星（Mfx） 第四组：口服抑菌二线抗结核药物： 丙硫异烟胺（Pto）；环丝氨酸（Cs）；对氨基水杨酸（PAS） 第五组：疗效不确切抗结核药物： 阿莫西林/ 克拉维酸（Amx/Clv）；克拉霉素（Clr） 治疗原则 （1）使用标准化耐多药肺结核治疗方案为主，全疗程分为注 射期和非注射期；耐多药肺结核疗程为24个月，注射期至少 6个月，且痰涂片培养阴转后至少4个月；广泛耐药肺结核疗 程30个月，注射期为12个月； （2）治疗方案的设计考虑患者的既往使用抗结核药物治疗史， 尤其是氨基糖苷类和氟喹诺酮类药物； （3）采用4-5种有效抗结核药物，药物的剂量应根据患者体 重确定； （4）患者全疗程均接受直接面视下督导服药（DOT）。督导 人员应经过正规培训并考试合格； （5）治疗过程应密切观察患者病情变化，必需重视患者的主 诉，及时发现并正确处理药物不良反应； （6）加强健康促进和与患者沟通，保障患者治疗依从性。 （1） 标准化治疗方案 6 Z km （Am，Cm）Lfx（Mfx） Cs（PAS，E） Pto / 18 Z Lfx（Mfx ） Cs（PAS，E） Pto （2）方案说明 1）Lfx每日用药1次，Z、Pto每日用药3次；Pto应从小剂量（每日 250mg）开始使用，35天后逐渐加大至足量； 2）注射期每日用药1次； 3）有精神病史或癫痫史的患者，禁用Cs进行治疗，直接采用PAS组 成治疗方案； 4）如确无法组成有效方案时，可根据地市级专家小组讨论结果，采 用第五组药品中Clr或Amx/Clv（个体化治疗）； 5）使用Cs250mg时，加入维生素B6 50mg。 耐多药肺结核标准化治疗方案 药物替代 耐多药肺结核患者治疗过程中，部分患者会出现不良反 应经处理不能缓解或由于既往较长时间使用二线药物。 如果出现上述情况，请根据以下原则使用药物替代： 1）药物的替代需经地市专家小组讨论确定； 2）Cs无法使用时，用PAS替代；PAS无法使用，用乙胺 丁醇替代； 3）Km、Am需替代时，使用Cm； 4）Lfx需替代时，使用Mfx； 广泛耐药肺结核标准化治疗方案 （1）标准化治疗方案 12 ZCm Mfx PAS Cs Clr Amx/Clv /18 Z Mfx PAS Cs Clr Amx/Clv （2）方案说明 1）首选Mfx作为方案的主要用药，并需全疗程使用； 2）选择2-3种口服二线药和2种第5组药物组成方案，也可采用大剂 量异烟肼（16-20mg/kg）； 3）选择1种敏感的注射剂，注射期为12个月，每日用药； 4）可采用综合治疗的方法、如加手术、加介入等疗法。 治疗监测 为保证患者治疗依从性，评价疗效，及时 发现并处理药物不良反应，本项目将对每 一例纳入的耐多药肺结核患者进行治疗监 测。 监测项目： 1）痰涂片和培养；2）肝肾功能（治疗前 查乙肝抗原/抗体）；3）血、尿常规；4） 电解质（钾、镁、钙等）；5）胸片；6） TSH（促甲状腺激素）；7）听力；8）视 野和色视；9）体重。 不良反应预防和处理 1、在抗结核治疗前医生应向患者或患者的家长介绍所用抗结核药品的不 良反应的表现，并告知出现不良反应及时汇报给医务人员以便给予相应的 处理。 2、基层医务人员特别是督导员要经过培训，了解抗结核药品常见的不良反 应，必要时将患者及时转至上级医疗机构。 3.、在治疗前医生应了解患者及其家族的药品过敏史，避免使用具有相同成 分的引起严重不良反应的药品。同时了解患者肝肾功能、血尿常规及患者 的一般状况。 4.、掌握抗结核药品不良反应的高危人群，在不影响疗效的前提下根据患者 的年龄、体重和全身的营养状况及各脏器功能等适当调整药品剂量和药品。 5.、对于药品不良反应的高危人群，合理使用预防性措施如肝损害的高危人 群给予保肝治疗，肾损害者不选用氨基糖甙类和卷曲霉素等。 6.、避免与其他增加抗结核药品不良反应的药品联用，如正在应用吡嗪酰胺 和丙硫异烟胺同时再联合应用红霉素和乙酰氨基酚类药，以免增加肝毒性 反应。 7、 在经过停药处理，各脏器功能恢复正常后，重新开始化疗时，应从产生不 良反应可能性最小的药品逐步试用，在密切观察下逐一加药，可疑利福平过 敏者不再使用一切利福类药物，以防发生严重不良反应，所建立的新方案应 除去可能引起严重不良反应的药品。 8、加大对高危人群肝，肾功能、血，尿常规等监测频率。 常见不良反应的表现和可能引起的抗结核药 常见不良反应的表现和可能引起的抗结核药 *胃肠反应：丙硫异烟胺，对氨基水杨酸钠，吡嗪酰胺，乙胺丁醇，利福平。 *电解质紊乱：常见卷曲霉素。 *肝脏毒性：丙硫异烟胺，吡嗪酰胺，对氨基水杨酸钠，利福平，异烟肼，乙 胺丁醇，氟喹诺酮类。 *耳毒性和前庭功能障碍可疑药品：链霉素，卡那霉素，丁胺卡那霉素，卷曲 霉素。 *肾脏毒性：链霉素，丁胺卡那霉素，卷曲霉素，利福平。 *关节痛或肌肉痛：吡嗪酰胺，氟喹诺酮类。 *血液系统损害：利福平，氟喹诺酮类。 *惊厥或外周神经炎： 环丝氨酸，异烟肼，氟喹诺酮类。 *视神经炎：乙胺丁醇。 *精神症状：环丝氨酸，异烟肼，氟喹诺酮类，丙硫异烟胺。 *甲状腺功能紊乱：对氨基水杨酸钠，丙硫异烟胺。 *过敏反应：链霉素，对氨基水杨酸钠，利福平等，以上药品均有可能发生 不良反应处理原则 （1）认真对待和监测抗结核药品引发的不良反应是防止或避免发 生严重不良反应的最好预防，因此要做到早期发现，及时诊治。 （2）轻微药品不良反应，可在继续抗结核治疗的同时予以对症处 理，并密切观察症状的发展，必要时需经专家小组讨论予以更改治 疗方案等，但要杜绝因药品不良反应造成治疗中断。 （3）严重不良反应：如高热、严重皮疹、皮肤黄染、听力改变尿 少或癫痫等应立即就诊，并停用相关药品或所有抗结核药品，住院 诊断，治疗。 （4）婴幼儿禁用氨基糖苷类药物，小于18岁者，慎用氟喹诺酮类 药物（使用前，需要与家属沟通取得家属签字同意）。 恶心、呕吐不良反应处理程序与方法 恶心、呕吐是抗结核药品引起的最常见的胃肠反应，需及早处理。 1、轻微的恶心、呕吐，可采取改变服药时间的方法处理，可改为 餐后或睡前服用，同时送检肝功能。 2、恶心、呕吐加重立即就诊查肝功能，如肝功能尚正常，可根据 患者情况（体重、年龄、有无低蛋白血症、贫血等），在不影响疗 效情况下适当调整可疑药品剂量，给予止吐药或中药对症治疗，注 意维持水盐平衡，及时补液。 3、如怀疑有胃炎、溃疡或呕血时，应立即停用相关抗结核药品，. 暂时给予制酸药雷尼替丁或奥美拉唑（洛赛克）对症治疗，同时观 察有否呕血和便濳血情况，必须去医院诊治。 腹泻不良反应处理程序与方法 腹泻是指频繁的肠道蠕动导致的大便次数增多或性状改变。腹泻也 是抗结核药品的不良反应之一，要注意观察粪便性状、是否为水样 便、脓血便和柏油便等、次数。应避免对发热或血便的患者使用肠 蠕动抑制剂。 1）首先确定是否与进不洁食物有关，如有关则可按胃肠炎给予氟 派酸口服治疗。 2）需就诊并送检便常规，需注意排除以下合并症：如合并消化道出 血（便潜血阳性）可给予制酸药等并停用相关药品。如出现菌群 失调可给予万古霉素口服治疗。 3）如便常规检查正常，应疑与服用的抗结核药对氨基水杨酸有关， 可暂停相关药品，根据患者脱水情况，给予酌情补液。待腹泻缓解后 ，可调整所用药品剂型、用药途径和给药方法（如：口服对氨基水杨 酸钠改为静脉缓慢滴注等）。 4）使用整肠生，蒙脱石散（思密达）等治疗。如便中细菌量明显减少 ，并可见菌丝，结合患者情况，必要时给予抗真菌治疗。 5）如便中细菌量减少，停用广谱抗生素，可选药品：地衣芽孢杆菌活 菌胶囊。 6）注意厌氧菌的感染，一般与反复或长期应用广谱抗生素有关。 肝损害不良反应处理程序与方法 1）肝功能异常：仅表现单项转氨酶增高，ALT40U/L，而80U/L。 患者多无症状，无须处理。在密切监测肝功能条件下， 继续抗结核治 疗，必要时加强保肝治疗。 2）轻微肝损害；谷丙转氨酶（ALT）80U/L，而120U/L；胆红素（ TBiL）同时升高超过正常上限2倍，不足3倍者。患者无症状或仅有轻微 症状，可停用引起肝损害的可疑药品，加强保肝治疗。 3）中度肝损害：如ALT120U/L而200U/L；胆红素（TBiL）同时升高 超过正常上限3倍而不足5倍者，伴肝损害症状，体征。停用所有可致肝损 害抗结核药品，积极保肝治疗，必要时住院诊治。 4）重度肝损害：ALT和TBiL增高超过正常上限5倍为重度肝损害，停用所 有引起肝损害药物，住院积极治疗。因抗结核药品引起肝损害除与药物中 毒有关外，也可与药物过敏所致的全身变态反应相关。 无论药物中毒或药物过敏中、重度肝损害均应停用所有可导致肝损害的抗 结核药品，给予短期适量激素及加强保肝药治疗。 肾损害不良反应处理程序与方法 抗结核药品可引起肾功能损害， 患者早期可无任何症状。随着病情进展 可出现厌食、恶心、呕吐，严重者全身浮肿或少尿（少于400 ml/d），也 可伴有消化道出血等；化验检查：蛋白尿、管型尿和血尿，严重者出现肾 功衰竭（尿素氮和肌酐增高等）。 1）立即停用可疑引起肾损害的抗结核药品如：氨基糖苷类药物、卷曲霉 素或吡嗪酰胺。同时排除其它引起肾损伤的原因。 2）给予适量补液，加速体内残余药品的排泄，但要注意出入量的平衡。 3）肾功能损害严重者如：出现少尿、全身水肿、恶心、呕吐等，应立即就 诊住院治疗。监测血尿素氮、肌酐，必要时给予包醛氧淀粉酶胶囊、或开酮 （复方a-酮酸片）等治疗。 4）对正在应用的其它抗结核药品如乙胺丁醇和氟喹诺酮类药物也需密切观 察其对肾损害. 5）饮食上注意每日适量进食优质（动物）蛋白，尽可能不食植物蛋白。 血液系统异常不良反应处理程序与方法 1、白细胞大于3.0109/L、血小板正常，可在应用口服生白细胞药物 （利血生、沙酐醇等）的同时，继续原方案治疗，但要密切监测末梢血 象的变化。 2、白细胞在2.0109/L- 3.0109/L、血小板较前明显降低者（如：从 正常降至50109/L-70109/L），应立即停用可疑药物，并给予生白细 胞药物及维生素等辅助治疗。密切监测血常规变化，必要时调整治疗方案。 3、白细胞小于2.0109/L、或血小板较前继续降低小于30109/L，则病情 严重，停用所有抗结核药品，需卧床休息、防止内脏出血，给予静脉生白药， 重组人粒细胞集落刺激因子治疗，必要输成分血和作骨髓穿刺检查，排除血 液系统疾患。 低钾不良反应处理程序与方法 1、轻度低钾血症，往往临床症状和体征不明显或仅表现心悸和乏力； 严重的低钾血症可危及患者生命，因此，建议患者应经常监测血钾水 平。如有轻度低血钾时 （3.3mmol/L-3.5mmol/L），可给予门冬氨酸 钾镁或氯化钾缓释片治疗，并注意寻找病因和治疗呕吐和腹泻。 2、如血钾水平低于3.0 mmol/L -3.3 mmol/L，口服氯化钾等无效，应 静脉补钾（必要时适量补镁）或住院治疗。同时针对病因治疗。继续 监测血钾。 听神经损害不良反应处理程序与方法 包括听神经损害 耳蜗损害的先兆表现有耳饱满感、耳鸣、重听， 继以耳聋.头晕等，也可无预兆，高频听力往往先有减退至消失 ，继以耳聋。前庭损害，显示前庭功能低下或丧失，表现眩晕、 恶心、呕吐、平衡失调、步态不稳等。 轻者仅有耳鸣症状，可调整用药剂量和方法如：氨基糖苷类改为 隔日应用，同时给予六味地黄丸等治疗，如耳鸣症状无改善或有 进展者，则停用此类药品如：链霉素、阿米卡星（丁胺卡那霉素 ） 和卷曲霉素，给予积极对症和支持治疗，一般可给多种维生素、 氨基酸、ATP、辅酶A、细胞色素C等治疗，防止进一步发展。 如患者出现听力下降或重听，则需立即停药，并给予积极治疗。 外周神经炎不良反应处理程序与方法 临床多表现为四肢末端蚁走感，麻木，严重可出现 刺痛、常呈对称改变。 用B族维生素，如维生素B6（100200mg/d）和 维生素B1，维生素B12腺苷谷胺等对症治疗，可适 当减少丙硫异烟胺，异烟肼用量。并积极治疗或控 制原发病。 中枢神经损害不良反应处理程序与方法 癫痫发作：需调整抗结核治疗方案，减少或停用诱发癫痫发作的药物， 诸如：氟喹诺酮（Ofx，Lfx，Mfx），Pto， CS等。 头痛、头晕、失眠和记忆力下降：引起头痛、头晕和失眠的可疑药品 包括环丝氨酸、异烟肼、吡嗪酰胺和氟喹诺酮。轻者可对症治疗，予 以维生素B族药、安定等，对可疑药品酌情减量。严重者则需停用可疑 药品（异烟肼、环丝氨酸、氟喹诺酮类药）。 精神异常不良反应处理程序与方法 抑郁症：主要表现对惯常活动失去兴趣，内疚的情绪，活力降 低，注意力不集中，精神活动迟缓（动作和思维缓慢），以及 自杀的念头。如果患者表现出明显的行为或情绪改变以至于影 响了他（她）的日常活动，应进行抑郁症的评估。 首先提供心理治疗，消除产生压力的因素。在精神科医生的指 导下，停用相关药品如：环丝氨酸，丙硫异烟胺等，住院治疗， 并给予抗抑郁药干预性治疗。 精神症状：精神症状是指人格分裂或对事实感知缺失的一组症 状。可出现幻觉或错觉。一旦确定患有精神疾患需停用环丝氨 酸、丙硫异烟胺、异烟肼和氟喹诺酮类药，并到精神病医院诊 治。 甲状腺机能减退症不良反应处理程序与方法 一般与联合使用丙硫异烟胺和对氨基水杨酸钠等药物 有关。 需内分泌科予以确诊，以左旋甲状腺素治疗，同时继 续监测甲状腺素功能，抗结核药品可以继续使用。 治疗转规 治愈：患者完成疗程，在疗程的后12个月，至少最后5次痰结核分枝杆菌培养（每次间 隔至少30天）连续阴性者；如出现1次痰结核分枝杆菌培养阳性，其后痰结核分枝杆菌 培养（其间隔至少30天）最少连续3次阴性。 完成治疗：患者完成了疗程，但缺乏细菌学检查结果（即在治疗的最后12个月痰培养 的次数少于5次），不符合治愈的标准。 死亡：在治疗过程中患者由于各种原因导致的死亡。 失败：在疗程的后12个月，最后5次痰培养中有两次或两次以上阳性；或最后的3次培 养中有任何一次是阳性即为失败。（如果治疗后临床及影像学表现疗效不佳或因为不 良反应而临床决定提前中止治疗）。 丢失：患者未经医生允许治疗中断连续2个月或以上。 其他：上述5类患者之外的转归。 谢谢！ 3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A- 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