精神卫生护理7章 精神分裂症患者的护理课件

临床表现与类型 病程和预后 诊断治疗要点 护理评估 护理诊断 护理措施 健康教育 第6章 精神分裂症患者的护理 精神分裂症schizophrenia 一组病因未明的重 性精神病，主要表现为 精神活动脱离现实，思 维、感知、情感和行为 异常。病程多迁延，部 分病人出现人格缺损、 严重的丧失社会适应能 力。部分患者如得不到 合理治疗则较快出现精 神衰退。 流行病学特点 国内1982年精 神病流行病调查资料 显示，精神分裂症患 病率为 5.69 /万、城 市居民明显高于村民 ，女性发病率明显高 于男性，患病率与家 庭经济水平呈负相关 。发病年龄多在 203 0岁之间。 病因及发病机制 病因及发病机 制迄今未明，或至今 未能找出单一的、决 定性的发病因素。一 般认为本病的发病是 复杂的多因素综合作 用所致，与遗传、环 境、生物、脑形态改 变、神经生化等因素 有较密切关系。 遗传因素 患者近亲中的患病率要比一般人 群高数倍，且血缘关系越近，患病率 越高。单卵双生儿的同病率比双卵双 生儿的同病率高4倍，为了排除有关因 素的影响，把精神分裂症患者的子女 自幼寄养在双亲健康的家庭，待其成 年后研究其发病率，发现其发病率明 显高于非精神分裂症患者的子女。 环境因素 文化背景、家庭环境及社会背 景可能与发病有关联，国内外的研 究资料显示，社会贫困阶层人群本 病患病率较高，可能与这一人群易 受到心理社会应激影响，精神压力 较大有关，但贫困究竟是疾病的诱 因还是后果尚有争议。 生物学因素 感染、中毒、脑部创伤、内 分泌改变等，可能促使潜在的致 病因素转变为显著的疾病症状， 导致发病。神经发育因素，如分 娩时产伤、母孕期病毒感染、父 母药物依赖，也可能与精神分裂 症发病有关。 除此之外，中枢和血 液5-HT减少也是精神障碍 的原因之一。 边缘系统多巴胺过多，是 造成精神分裂症妄想、幻觉的 主要原因。 DA 受体阻滞药的 明确疗效支持此假说。另外， 中枢和血液5-HT减少也是精神 障碍的原因之一。 临床表现 精神分裂症大多隐匿起病，逐渐 进展，早期通常表现为生活懒散、工作 或学习的效率下降、敏感多疑、不愿接 触别人、行为日益怪异等但易被忽视。 急性发病患者多表现为突然出现知、情 、意紊乱，如兴奋伤人毁物或行为反常 等。女性病人常在月经来潮前后出现急 性发作或病情加重。 阳性与阴性症状 在急性阶段，临床症状以幻觉 、妄想、行为冲动等精神活动异常 或亢进为主者，可称为“阳性症状” ；而慢性阶段，临床主要症状是情 感淡漠、思维贫乏、行为退缩、缺 乏动力、反应迟钝等，称为“阴性症 状”。 四大阳性症状 阳性症状 思维破裂 被控制感 行为怪异 幻觉妄想 四大症状之一：思维破裂 引自张明主编图解现代人心理话题精神医学科学出版社 四大症状之一：怪异行为 引自张明主编图解现代人心理话题精神医学科学出版社 行为障碍 精神分裂症较为特殊的行为障碍是行 为的内向性，表现为病人完全沉湎于自己 的病态体验中，孤芳独赏，甚至废寝忘食 ，别人难以了解。病人对社交、工作和学 习毫无兴趣，主动性差、生活懒散、旷课 旷工或行为怪异等，部分病人行为逐渐退 缩。有的病人可出现兴奋伤人毁物或刻板 动作、木僵、蜡样屈曲、自伤自杀等。行 为障碍通常是妄想、幻觉、情感障碍等的 后果。 四大症状之一：被控感 充分发展阶段临床表现 1、思维障碍 主要表现为联想散漫 、思维破裂、病理性象征性思维及妄想 ，是精神分裂症的特征性症状之一。 2、情感障碍 主要表现为情感反应 与环境不协调，同时也与思维活动不协 调，是精神分裂症的主要特征之一。 两大阴性症状 两大阴性症状自闭 感情单调 两大阴性症状之一：自闭 引自张明主编图解现代人心理话题精神医学科学出版社 两大阴性症状之一：感情单调 引自张明主编图解现代人心理话题精神医学科学出版社 刻板动作 有的病人可 出现伤人毁物或 刻板动作、木僵 、蜡样屈曲、自 伤自杀等。行为 障碍通常是妄想 、幻觉、情感障 碍等的后果。 临床表现 与亲人疏远 ，对人冷淡，生活 懒散，行为怪异， 窥镜自怜，模样奇 特古怪，喜紧闭门 窗，独自在房内喃 喃自语或呆笑等， 易被误认为是性格 问题。 【典型病例】 男 23岁 ，医生问：“ 你在哪 里工作？ ”，患者答： “ 这是多余 的问题，卫星照在太阳上，阳光反 射到玻璃上，跟着我不能解决任何 问题，马马虎虎，捣捣浆糊”问：“ 你近来好吗？ ”，答：“我不是坏人 ，家中没有房产，计算机病毒是谁 捣的鬼，我想回家。” 临床表现 精神分裂症初 期有类似神经症的表 现，如敏感多疑、睡 眠障碍、焦虑紧张等 ，也可表现为性格改 变，对工作、社交、 个人仪表及卫生失去 兴趣。 充分发展阶段临床表现 行为障碍 精神分裂症较为特殊的行 为障碍是行为的“内向性”，表现为病人完 全沉湎于自己的病态体验中，孤芳独赏， 甚至废寝忘食，别人难以了解。病人对社 交、工作和学习毫无兴趣，主动性差、生 活懒散、旷课旷工或行为怪异等，部分病 人行为逐渐退缩。有的病人可出现兴奋伤 人毁物或刻板动作、木僵、蜡样屈曲、自 伤自杀等。行为障碍通常是妄想、幻觉、 情感障碍等的后果。 自知力障碍 充分发展阶段临床表现 4、感知障碍 精神分裂症常呈现幻觉 ，其中又以幻听最常见，主要为言语性幻 听。“声音”来源广泛，且常常是只言片句 ，但患者常无条件地受“声音”支配，出现 行为障碍。 5、自知力障碍 自知力往往缺损。患 者不承认自己的疾病，不承认自己思维、 情感、意志行为上的改变或异常，相反地 归咎于他人。拒绝就诊，拒绝接受治疗。 人格改变 充分发展阶段临床表现 6、人格改变 部分病人有分裂样 性格，表现为淡漠、孤僻、退缩、不愿 与人交往或好幻想，易钻牛角尖等。 7、其他障碍 精神分裂症患者一 般无意识障碍，部分病人可有语言及记 忆力障碍，随着病情发展，不少患者适 应社会、学习、工作能力逐渐下降。 慢性衰退阶段临床表现 意志缺乏，丧失生活的动力，若不 予督促鼓励，则终日无所事事、呆坐或闲 逛；思维迟钝、交往困难、言谈内容贫 乏；情感淡漠、终日表情呆板、语音单 调、兴趣缺乏；社交退缩、回避社交活 动、闭门不出、独居斗室；行为缓慢、 丧失应有的礼仪、行为怪异、社交时使人 难堪。部分病人可有暴力冲动、伤人毁物 表现。 临床类型 单纯型 紧张型 偏执型 青春型 紧张症患者摆出奇怪的姿势，并长 时间维持它们而不动弹。 类型频度 发病 年龄 起病 形式 症状 病程 发展 预后 偏执型 paranoid 最常见 青年 中年 缓慢妄想幻觉缓慢较好 青春型 hebephrenic 较常见青年较急 不协调 症状 较快较差 紧张型 catatonic 少见 青年 中年 较急 木僵等 紧张症状 较快较好 单纯型 simple type 少见 少年 青年 很缓 慢 阴性症状 很缓 慢 差 精神分裂临床类型精神分裂临床类型 病例1 男，18岁，学生。 约在4年前，患者无原因逐渐与人交往减少，生活懒散 ，孤独少语，不与同学来往，不能像往常那样踏实地读书， 表现为东张西望，听课后不能理解老师所讲的内容。初中毕 业考试的成绩比以前明显下降，高中入学考试后落榜。家长 送患者到另一高中就读，但是在上课时发呆，不和同学们接 触交往，常独自呆坐在教室内。因期末考试不及格，又转学 到另一所高中。转学后表现如前，期末考试各门功课都不及 格。高二新学期开学后，患者向家长要求不再读书了，未征 得家长同意，就不再去上学。在家呆坐，或偶尔看书报。家 人要与患者交谈时就说“心烦”而拒绝交谈。 于1999年9月，曾往当地精神病院求治，诊治情况 不详。出院后人独处， 不出家门。生活懒散，表现为 不主动进食，不出家门，不洗澡，不漱口，白天不去厕 所就在自己房间内大小便。看见家人就躲起来。有时患 者认为别人吐痰时表示对自己反感。 2000年8月，患者要求去上学，但是，每天早上4 点起床后发呆，不洗漱。在返回院校后，上课时不看黑 板而发呆看地面。患者对教师提问不做回答，不与同学 交往，不做作业。两个月后又不去上学，各科考试成绩 都不及格。患者在节假日独自呆在租的房间内也不出门 ，在房间内大小便。 临床类型 单纯型 - 较少见，起病缓慢 早期 神经衰弱症状 发展 孤僻、被动、生活懒散和情感淡漠 病例 2 男，19岁，学生。 3 月前，常突然半夜起来学鸡学狗 叫。以后常独自外跑，去向不明。在家打人，砸玻璃。有 时裸体，乱蹦乱跳。有时吃草、纸、木头。常提出奇怪的 问题，如“鸡的血压是多少？”“人是生出来的还是蹦出来的 ？”一会儿哭，一会儿笑。言语极不连贯，如说别人要解剖 他，医生要害他，老神仙不让他吃饭。患者称他的病是害 怕天文试验而得的。 临床类型 n青春型 - 较常见，起病较急 思维内容离奇、情感喜怒无常、兴奋冲动行为、 本能意向亢进 病例3 男，22岁，大学生。 2 周前，患者较以前沉闷，下课 后即回宿舍卧床，注视屋顶一角，后呆坐床上。听课时常 发愣，有时低声自言自语，或冷笑，常迟到或旷课。 1 周 前，患者动作迟缓，一顿饭需一个多小时，有时走到厕所 边就站住不动。 5 天前，整天卧床，不吃不喝，叫他推他 均无反应，表情呆板。入院检查时，全身肌张力增高，将 四肢上举或抬高头部，患者保持此姿势很久不变。患者住 院 20 天后，突然起床，在屋中不断来回走动，反复高喊： “冲、冲”表情紧张。 临床类型 l 紧张型 - 较少见，起病较快 亚木僵状态、木僵状态、蜡样屈曲 病例4 男性，42岁，教师。 1995年5月，患者无明显诱因凭空听到对面楼上有人喊他的名字，对 面楼与其所住的楼相隔1个大草场，相距约60米。患者听到有男女的声音 叫自己过去，但看不见人。因此患者 踌躇不前，这些声音说：“你怎么不 过来呀？” 有的声音内容为批评患者不正经，辱骂他是流氓。当下楼 时，听见声音说：“他下楼了，他下楼了。”但到外地去时，患者诉听不 到这了哦声音了。所以患者怀疑对面住的是妓女，要引诱他过去。为此 告诫自己不能中她们的圈套 ，坚决不能过去；并把这件事对家人说，家 人都否认有声音存在，患者仍坚信不疑。一次女儿不在家，患者听见自 己戈壁房间有男女谈话的声音，推门一看，没有看见女人，只有女婿1人 。因此怀疑自己的女婿与其他女人有染。患者心情整日紧张不安，诉心 里老憋着闷气睡觉，也睡不安稳。有时半夜起来检查门窗是否关紧了， 家里是否有陌生人溜进来。期间无兴奋话多，夸大和冲动伤人；围歼悲 观及自伤、自杀企图。 近一个月来在上街时，患者看到街上的人谈话，则疑 心是那些妓女的同伙在向别人打听他的情况。看到邻居聊天 则以为她们渎职到了自己的“家丑”，所以感到特别委屈，觉 得自己被人冤枉了，便向学校和派出所写材料，汇报自己的 情况，并为自己辩白。此后，其活动有所减少，成天呆在家 里，紧张不安，食欲明显减退。且听到对面楼里的声音更频 繁，内容多为辱骂性性质。有时听见女人的声音出现在自己 房门口，在叫喊和议论他。近几日，女儿不在家时，患者又 听见戈壁的房间内常有男女谈话的声音，突然推门进去又找 不着人。所以更加怀疑女婿沾花惹草。 临床类型 n偏执型 - 常见（一半以上），起病较快 多疑、妄想 临床类型 n其他类型： （未分化型、精神分裂症后抑郁、残留型） 诊断要点 精神分裂症的诊断主要依据病 史及精神检查，目前为止还没有肯 定的实验诊断方法。国内外多采用 精神病理学标准化评定工具辅助诊 断精神分裂症，而且诊断标准变革 较大，近年来对精神分裂的诊断更 趋慎重。诊断时必须充分考虑其分 裂现象。 四条标准 病程标准 3个月 症状学标准 2项 排除标准 无器质病变 严重程度标准 自知力丧失 精神分裂症的完整治疗 症状学标准 有下述症状中的至少两项，且各症状并 非继发于意识障碍、智能障碍以及情感高 涨或低落。 （1）联想障碍 （2）妄想 （3）情感障碍 （4）幻听 （5）行为障碍 （6）意志减退 （7）被动体验 （8）思维被插入 严重程度标准 自知力丧失或不完整，并至少有 下述情况之一: （1）社会功能明显受损； （2）现实检验能力受损； （3）无法与人进行有效的交谈。 精神分裂症患者前额叶皮层活跃程度较低。这 些神经扫描戒像显示，和惠者相比，正常人大脑的 额叶区域表现出更高的活性。 排除标准 1.上述症状可肯定并非由于脑器质性 精神障碍、躯体疾病所致精神障碍及精神活 性物质所致精神障碍所引起。确诊的未缓解 的精神分裂症病人，若再患上述各种疾病， 应下两个诊断。 2.若症状同时符合情感性精神障碍和 精神分裂症的诊断标准，则出现上述症状的 持续时间至少长于情感性精神障碍的持续时 间二周，方诊断为精神分裂症。 精神分裂症患者的脑室扩大。左边的照片是 患者的脑室大小，右边是正常人的脑室大小。 急性期治疗要点 在本病的治疗中，抗精神病药物治疗是第一 位的，对患者能否获得临床痊愈是关键。 1.优先处理危及病人生命的各种紧急情况， 如休克、心衰等。 2.保护其他人员的生命安全，如及时控制病 人的暴力行为。 3.及时应用药物或其他治疗手段（如电休克 ）尽快控制病情。 4.同时进行综合治疗。 (精神分裂症全病程图) 治疗目标是： 全病程治疗使患者回归社会 前驱期 急性期 恢复期 精神分裂症的治疗 急性期治疗要点 急性期，可使用抗精神病药物氯丙嗪300- 400毫克/天，或奋乃静30-60毫克/天，或氯氮 平300-400毫克/天。一般来说，服药后4-6周 内，精神症状可被控制。经验表明，加大药 物剂量并不能提高疗效，反而会增加药物的 副作用。症状得到控制后仍要继续进行一个 月左右的药物治疗，以巩固疗效。在上述基 础上，再以能保持最佳恢复状况的最小剂量 给予不少于两年的维持治疗。 抗精神病药物 psychotropic drugs 名称第一代抗精神病药药 神经经阻滞剂剂 典型抗精神病药药 第二代抗精神病药药 新型抗精神病药药 非典型抗精神病药药 机制阻断D2受体阻断D2受体 作用于其他受体 药药物 氯氯丙嗪嗪 氟哌啶哌啶 醇 奋奋乃静 氯氯氮平、利培酮酮、 喹喹硫平、奥氮平 阿立哌唑哌唑 锥锥体外系 副作用 较较大较较小 病程和预后 预后与下列因素有关： 1、家族史阳性，病前有分裂样性格，缓慢起 病者预后较差。 2、发病年龄越早，未及时得到合理治疗者预 后较差。 3、得到社会及家庭支持、监护条件好者预后 较好，反之较差。 一般而言，早期诊断，及时合理的治疗，多数 患者的病情可获临床治愈或不同程度的缓解。 恢复期治疗要点 在恢复期，患者的精神症状消失 或明显好转，在药物巩固治疗的同时 ，辅以支持性心理治疗、工娱疗法； 在慢性阶段，应在坚持药物维持治疗 使病情稳定的同时，积极开展社会心 理康复措施，以减少和预防疾病复发 ，提高患者的社会适应能力。 抗精神病药物治疗 抗精神病药又称神经阻滞剂， 可有效地控制精神分裂症急、慢性 精神症状。最常用的有以氯丙嗪（ 冬眠灵）为代表的酚噻嗪类药物， 氯丙嗪有效剂量高，镇静作用强、 有明显的抗兴奋、抗幻觉妄想的作 用，抗幻觉、妄想作用强，锥外系 副作用较轻。 急性期抗精神病药物治疗 首次发病或复发的急性期患者的治疗， 应力求系统和充分，以获得较完全的临床缓 解（症状消失、自知力恢复），一般疗程为 23个月。常用的抗精神病药物有： （1）氯丙嗪 （2）奋乃静 （3）氟哌啶醇 （4）三氟拉嗪 （5）舒必利 （6）氯氮平 （7）利培酮 （8）长效制剂：五氟利多 慢性期的维持治疗 维持治疗的时间，一般认为第一 次发作（初发）后，用药物维持治疗2 年。如患者为第二次发病（即第一次复 发），维持治疗的时间应不少于3年。 如患者为第二次复发，则不宜轻易停药 。 维持治疗的药物剂量，应是最低 的有效剂量。一般经治疗36个月后， 可逐渐减量，减药不宜过快以维持病情 稳定。通常为急性期治疗量的1/4或1/5 。 电休克治疗 精神分裂症青春型、紧张型或伴 明显抑郁症状的患者，经多种抗精神 病药物治疗效果不明显，宜选择电休 克治疗，但需严格掌握禁忌症，以确 保患者的安全。需要强调的是，禁止 用电休克疗法作为威胁恐吓病人或打 击报复患者的手段。电休克治疗一般 疗程为612次。 医生准备给病人做电惊厥治疗 环境、心理治疗和社会心理康复 急性期患者经系统、充分的药物治疗、 病情明显好转时，应及时给予支持性心理治 疗，提高患者的自知力，解除其思想顾虑， 增强治愈疾病的信心和正确认识和对待家庭 及工作环境中各种心理应激，加强患者与医 护人员、社会和家庭的联系。开展社区康复 治疗，在社区设立工疗站、工疗车间等，对 慢性患者进行康复、日常生活能力、职业劳 动能力和人际交往能力训练，以提高患者回 归社会后的社会适应能力。 护理评估的原则 1、注意掌握好资料的来源，对明显精 神活动紊乱的病人不能配合时，宜采用其亲 属、朋友等提供的资料，并在护理过程中予 以证实。 2、客观资料内容：病人的精神活动。 3、护理评估的重点包括躯体功能（如 生命体征、饮食、排泄等）、心理、社会功 能（人际交往能力、生活自理能力、现实检 验能力等）的评估，必要时可借助评估量表 来测定。 护理评估的内容 1.病人的一般情况 2.病人近期状况 3.躯体状况评估 4.精神状况评估 5.社会家庭资料评估 6.社交孤立 7.自我形象系乱 8.个人应对无效 病人的一般情况 年龄，性别，住址，文化职 业背景等一般情况； 病人家庭情况； 生活方式及受教育程度，个 人爱好。 病人近期状况 住院原因，最近有无经历创伤性事件或其他 诱因，发病时间及病情特点，以前有无类似经历及 就诊情况； 人际关系变化，病人处理压力的方式； 近期工作、生活、学习状况、病人的观念等 ； 性格有无改变，是否有家族史等； 其他，如对性的态度，是否滥用麻醉品等。 躯体状况评估 意识状态、外貌、自我照顾 的情形、生命体征、全身营养情 况、睡眠状况、饮食状况、排泄 状况等，是否有躯体疾病，有无 生活懒散、疲倦感等。 精神状况评估 思维状态评估，有无思维障碍及 类型、特点。 情绪状态评估 有无抑郁、焦虑、 兴奋、易激惹及程度； 对疾病认识的评估 有无自知力； 妄想内容是否离奇、抽象、脱离 现实。 社会家庭资料评估 家庭成员对精神疾病的认识程 度，家庭环境气氛、患者在家中的 地位、经济状况。工作环境、社会 支持系统，对病人恢复的影响，患 者能否坚持正常工作，与同事能否 正常相处。是否有条件让病人治疗 、休养。 有暴力行为的护理 1、护理目标 对周围反感、敌意减轻或消失， 无自杀及伤人毁物事件发生； 能进行正常的语言沟通。 2、护理措施 对精神分裂症患者， 围绕“四防”即防伤人毁物、防自杀 、防藏药、防外走，必须加强监护 ，以防意外。 有暴力行为的护理 护理人员对病人要有高度的责任感 和同情心，做好心理护理，加强与病人 心理的沟通，掌握病情动态变化，尤以 夜间、凌晨等时间以及医护人员交接班 时段等较容易发生意外，护士应提高警 惕，密切观察，并做好安全检查工作， 防止留存或获得用于自杀、伤人的物品 。护理过程中，护士要细心、耐心、和 蔼，不使用刺激性语言，避免激惹病人 。 有暴力行为的护理 凡处于急性兴奋状态，有冲动 、伤人、毁物行为的病人，首先应 将其与其他病人分开，以免相互影 响，并阻止其他人围观和挑逗。应 安置于单人隔离室内，设专门护理 人员，必要时可使用约束带暂行约 束。有自杀危险的病人禁止住单间 ，安置在重病室、专人护理。 有暴力行为的护理 对持续躁动的病人，要注意 保证病人的营养及摄入液体量，摄 入液体不应少于2500ml/日，并注 意观察生命体征的变化，加强基础 护理和保持清洁卫生，护理人员应 耐心喂食，好言相劝。 有暴力行为的护理 密切配合治疗，观察病人的病情动态 变化和用药后的反应，检查和治疗时防止 损坏器械和用品，如防止病人咬碎体温表 等。有益的活动或病人享受的活动，并做 详细记录，重点交班。 对某些病人可引导其参加适当的有益 的活动或病人喜爱的活动，注意被转移后 兴奋可望减轻。 有暴力行为的护理 评价 通过护理，病人与周围护 理人员的感情有所增加，并逐渐对一 些事物产生兴趣，反感或敌意减轻、 能进行正常的语言沟通，生活逐渐有 规律，伤人动机消失。 思维、感知改变的护理 护理目标 （1）通过护理，取得病人信任 ，病人能接受治疗、配合护理。 （2）最大限度减轻幻觉、妄想 症状。 思维、感知改变的护理措施 幻觉和妄想可同时出现，也 可单独出现，病人坚信不移，并 可支配病人的思维、情感和行为 ，给病人的安全和病区管理带来 很大的困难。护理时要根据妄想 、幻觉的内容特点和疾病的不同 阶段进行护理。 思维、感知改变的护理 对有妄想病人，应仔细观察病人 幻觉、妄想的内容、特点。护理人员应 关心病人的生活，了解其爱好、兴趣， 尽量解决病人合理的要求，取得病人的 信任。在症状活跃期，不可贸然触及病 人的妄想内容，若病人叙述妄想内容时 ，要耐心倾听，接纳患者，掌握患者妄 想的内容，在病情好转时及时进行治疗 性沟通，帮助病人逐渐恢复自知力。 拒食者的饮食护理 有被害妄想的病人常常拒食，应分 析病人拒食的原因，用不同的劝食方法 ，如：集体进食，让病人任选饮食； 有时也可让别人先吃一口再让病人吃 ，以解除病人疑虑；在旁督促，劝导 或喂食；对木僵病人不宜强行喂食。 完全拒食达一日以上者，应静脉输液 或予鼻饲以维持营养和提供液体。 思维、感知改变的护理 为缓解症状，可根据病人的爱好 安排其参加工娱疗活动，以分散其注 意力。 为病人创造良好的睡眠环境，缩 短其入睡过程，使幻觉减轻，加强护 患沟通，护患合作以促进病人自知力 的恢复。 思维、感知改变的护理 评价 通过护理 ，建立良好的护患 关系，主动接受治 疗、护理。 幻觉、妄想症 状得到最大