椎管内麻醉并发症防治专家共识课件

辽宁省2008年各级医疗机构麻醉比例（%） 三年期间：11例 马尾综合症：2 神经损伤 ：7 截 瘫 ：1 死 亡 ：1 全麻脊麻硬膜外腰-硬联合神经阻滞局麻+ MAC 31.9%4.2%17.8%27.4%8.2%10.6% 2009年中华医学会麻醉学分会指南巡讲会议 椎管内麻醉并发症防治 专家共识 中华医学会麻醉学分会中华医学会麻醉学分会 吴新民吴新民 王俊科王俊科 庄心良庄心良 叶铁虎叶铁虎 杭燕南杭燕南 曲仁海曲仁海 徐建国徐建国 薛张纲薛张纲 熊利泽熊利泽 王国林王国林 欧阳葆怡欧阳葆怡 孙晓雄孙晓雄 郭曲练郭曲练 概述 定义： 指椎管内注射麻醉药物及相关药物所引起的生理反 应、毒性作用以及技术操作给机体带来的不良影响 目的：为明确椎管内阻滞并发症的基本防治原则、降低麻 醉风险并最大程度地改善患者的预后 本“专家共识”仅为提高麻醉质量而制定，不具有强制性， 也不应作为医疗责任判定的依据。 椎管内麻醉并发症 1 1 椎管内阻滞相关并发症 2 2 药物毒性相关并发症 3 3 穿刺置管相关并发症 心血管系统并发症 呼吸系统并发症 全脊髓麻醉 恶心呕吐 尿潴留 3 2 1 6 异常广泛的脊神经阻滞 4 5 1 1 椎管内阻滞相关并发症 1 1 椎管内阻滞相关并发症 2 2 药物毒性相关并发症 3 3 穿刺置管相关并发症 局麻药的全身毒性反应 马尾综合征 短暂神经症（TNS） 3 2 1 肾上腺素的不良反应 4 2 2 药物毒性相关并发症 （二）马尾综合征 马尾综合征是以脊髓圆锥水平以下神经根受损 为特征的临床综合征，其表现为：不同程度的 大便失禁及尿道括约肌麻痹、会阴部感觉缺失 和下肢运动功能减弱。 典型病例 (引自Atlee J L,2007,Complications in Anesthesia,2nd ed,saunders.) 48岁男患者，右腹股沟斜疝修补术 腰麻，L4-5间隙24号针穿刺（坐位），过程顺利，5% 利多卡因75mg+7.5%葡萄糖+肾上腺素 0.1mg+芬太尼 0.1mg注入，5分钟后阻滞平面在L3。病人置右斜侧位 后，又注入利多卡因50mg，阻滞平面T10。 术后连续12小时会阴区域麻木无感觉，不能排尿排便 ，肛门括约肌张力明显减弱，反射消失。腰骶椎X片及 MRI检查无异常。6个月后复查仍排尿困难，不能自行 排便，S35区域双侧感觉明显减弱。 （1）局麻药鞘内的直接神经毒性 （2）压迫性损伤：如硬膜外血肿或脓肿 （3）操作因素损伤。 马尾综合征病因 1937年Ferguson和Watkins报道 14例马尾综合症- Durocaine （含15%普鲁卡因等） 1980年发现氯普鲁卡因神经毒性 亚硫酸盐 1991年报道CSA导致神经毒性（4例） 3例为5%利多卡因+7.5%葡萄糖- 28号细导管 1例为0.5%地卡因+5%葡萄糖-超过正常剂量 FDA宣布废除细导管CSA技术（27号） 1992年陆续报道了利多卡因的神经毒性 利多卡因局麻药安全性的“金标准” 1995年Sakura S等一项实验 Local anesthetic neurotoxicity does not result from block of voltage- gate sodium channels. Anesth Analg 81:338-346 -局麻药的神经毒性作用一旦产生，比毒素还毒！ 河豚毒素（TTX）试验： 1）具有与Na通道亲合力高，比局麻药强, 但结合较松散的特点 2)神经阻滞剂量可产生很长时间阻滞，但在恢复期对动物神经功能和 神经组织学无任何改变，甚至用10倍于神经阻滞剂量亦无损伤作用。 3)相反，局麻药（等效剂量）导致严重广泛神经组织学损害和功能丧 失。 治疗指数并不是判定局麻药神经组织毒性和安 全性的指标：LD50/ED50 在目前临床所应用的局麻药中 氯普鲁卡因 利多卡因 LD50/ED50都较高 普鲁卡因 dicainlevobupivic ainrropacain Bupicain Etidocain 马尾综合征的危险因素 主要因素影响因素备备注 蛛网膜下腔神经经 周围围局麻药浓药浓 度 给药剂给药剂 量最重要的因素 局麻药药的浓浓度 影响局麻药药在蛛 网膜下腔分布的 因素 如重比重溶液（高渗葡萄糖）、脊麻中选选 择择更接近尾端的间间隙、注药药速度缓缓慢（ 采用小孔导导管）等,将导导致局麻药药的分布 受限而增加其在尾端的积积聚，加重对对神 经经的毒性作用。 局麻药药的种类类局麻药药直接的神 经经毒性 血管收缩剂缩剂肾肾上腺素本身无脊髓损伤损伤 作用，但脊麻 药药物中添加肾肾上腺素可加重鞘内应应用利 多卡因和2氯氯普鲁鲁卡因引起的神经损伤经损伤 。 由于局麻药的神经毒性目前尚无有效的治疗方法，预防 显得尤为重要： （1）连续脊麻的导管置入蛛网膜下腔的深度不宜超过4cm, 以免置管向尾过深； （2）采用能够满足手术要求的最小局麻药剂量,严格执行脊 麻局麻药最高限量的规定； （3）脊麻中应当选用最低有效局麻药浓度。 （4）注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度（1.25至8 ）不得超过8； 马尾综合征的预防 一旦发生目前尚无有效的治疗方法，可以下措施辅助治疗： （1）早期可采用大剂量激素、脱水、利尿、营养神经等药物； （2）后期可采用高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼等手段； （3）局麻药神经毒性引起马尾综合征的患者，肠道尤其是膀胱功 能失常较为明显，需要支持疗法以避免继发感染等其他并发症 。 马尾综合征的治疗 局麻药的全身毒性反应 马尾综合征 短暂神经症（TNS） 3 2 1 肾上腺素的不良反应 4 2 2 药物毒性相关并发症 （三) 短暂神经症（TNS） 症状发生于脊麻作用消失后24小时内，在6小时到4天消 除 大多数患者表现为单侧或双侧臀部疼痛，50%100%的患 者并存背痛，少部分患者表现为放射至大腿前部或后部 的感觉迟钝 体格检查和影像学检查无神经学阳性改变,发生率： 变异很大，利多卡因脊麻发生率高（4%33%），而布比 卡因脊麻则极少发生。截石位手术发生率高达30%36% ，仰卧位则为4%8%。 目前病因尚不清楚，可能的病因或危险因素如下： （1）局麻药特殊神经毒性：利多卡因脊麻发生率高； （2）患者的体位影响：截石位手术发生率高于仰卧位 （3）手术种类：如膝关节镜手术等； （4）穿刺针损伤、坐骨神经牵拉引起的神经缺血、小口 径笔尖式腰麻针造成局麻药的浓聚等因素。 TNS的病因和危险因素 尽可能采用最低有效浓度和剂量的局麻药液 TNS的预防 （1）椎管内阻滞后出现背痛和腰腿痛时，应首先排除椎管 内血肿或脓肿、马尾综合征等后，再开始TNS的治疗； （2）最有效的治疗药物为非甾体抗炎药； （3）对症治疗：包括热敷、下肢抬高等； （4）如伴随有肌肉痉挛可使用环苯扎林； （5）对非甾体抗炎药治疗无效可加用阿片类药物。 TNS的治疗 1 1 椎管内阻滞相关并发症 2 2 药物毒性相关并发症 3 3 穿刺置管相关并发症 穿刺与置管相关并发症 出血 椎管内血肿 感染 硬膜穿破后头痛 神经机械性损伤 脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征 导管折断或打结 其他：粘连性蛛网膜炎，背痛、气脑和空气栓塞等 1 2 3 7 6 5 4 8 椎管内血肿是一种罕见但后果严重的并发症。 临床表现为: 在12小时内出现严重背痛，短时间后出现肌无力及括约 肌功能障碍，最后发展到完全性截瘫。 如阻滞平面消退后又重新出现或升高则应警惕椎管内血 肿的发生。 其诊断主要依靠临床症状、体征及影像学检查。 椎管内血肿的临床表现 椎管内血肿的形成因素和危险因素 形成因素 椎管内阻滞穿刺针针或导导管对对血管的损伤损伤 椎管内肿肿瘤或血管畸形、椎管内“自发发性”出血 。大多数“自发发性”出血发发生于抗凝或溶栓治疗疗之 后，尤其后者最为为危险险。 危险险因 素 患者因素：高龄龄、女性、并存有脊柱病变变或出凝 血功能异常； 麻醉因素：采用较较粗穿刺针针或导导管、穿刺或置管 时时出血、连续连续 椎管内阻滞导导管的置入及拔除； 治疗疗因素：围围手术术期抗凝和溶栓治疗疗。 椎管内血肿的预防 穿刺及置管时时操作轻轻柔，避免反复穿刺 对对有凝血障碍及接受抗凝治 疗疗的患者尽量避免椎管内阻滞 1）对凝血功能异常的患者评估，仔细权 衡施行椎管内阻滞的利益和风险后做出个 体化的麻醉选择。血小板低于80109/L 椎管内血肿风险 明显增大 2）关于围手术期应用不同抗凝药物治疗 的患者，可参考美国专家共识（附录一 ） 3）神经功能监测的时间间 隔，对行溶栓 治疗的患者应每2小时进行一次神经功能 检查 （3）产产科患者凝血异常和血小板减少症较较常见见，其麻醉前血小板下 降降的速度与血小板计计数同样样重要，血小板进进行性下降提示椎管内血 肿肿肿肿的的风险风险风险风险 较较大 1)普通肝素 （1）静脉用肝素 停药四小时后方可穿刺、置管、拔 管 穿刺、置管、拔管后一小时方可应 用 与抗凝、溶栓联合增加风险 （2）皮下肝素 10000单位/日 同静脉肝素 应用5天以上者必须行血小板测定 ，正常后方能应用椎管内阻滞 2)低分子肝素 （1）与抗血小板药、口服抗凝药增 加风险 （2） 单次脊麻安全 （3）预防量12小时后、治疗量4小 时后方可穿刺 （4）术前2小时则 避免椎管内阻滞 （5）穿刺24小时后，且在拔管2小 时后方可在术后应用 3)口服抗凝药 （1）穿刺前停用，PT值恢复 正常 （2）术前华法林36小时， 每日监测PT和INR，停药 后35天才能恢复正常 （3）口服华法林不超36小时 ，不影响凝血状态 （4） INR1.5方可拔管 4)抗血小板药物 单独使用阿斯匹林、非甾体 抗炎药不增加风险，如 与其他抗凝药联合则增 加风险 5)溶栓药和纤维蛋白溶解药 （1）避免实施椎管内阻滞 （2）用药10日内禁忌椎管内阻 滞，椎管内阻滞10日内禁忌 用药 （3）已施行椎管内阻滞至少每2 小时进行神经功能评估一次 （4）以最小范围阻滞以利于神 经功能评估 （5）纤维蛋白原恢复正常方可 拔出硬膜外导管 椎管内血肿治疗的关键在于及时发现和迅速果断处理， 避免发生不可逆性损害，脊髓压迫超过8小时则预后不佳 。 新发生的或持续进展的背痛、感觉或运动缺失、大小便 失禁； 尽可能快速地进行影像学检查，最好为核磁共振成像（ MRI），同时尽可能快速地请会诊以决定是否需要行急诊 椎板切除减压术。 椎管内血肿的诊断与治疗 硬膜穿破后头痛 穿刺与置管相关并发症 出血 椎管内血肿 感染 神经机械性损伤 脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征 导管折断或打结 其他：粘连性蛛网膜炎，背痛、气脑和空气栓塞等 1 2 3 7 6 5 4 8 （四）硬膜穿破后头痛 脊麻近年来逐渐下降，非产科患者为1%或以下，产科患 者为1.7% 硬膜外麻醉硬膜损伤的发生率在非产科患者小于0.5%， 而在产科患者为1.5%。硬膜外麻醉穿破硬膜后，有超过 52%的患者出现头痛 脑脊液持续泄漏引起的颅内脑脊液压力降低和继发于颅 内压降低的代偿性脑血管扩张 硬膜穿破后头痛的发生率和发生机理 症状延迟出现，最早1天、最晚7天发生，一般为1248小时，很少超 过5天。70%患者在7天后缓解。90%在6个月内缓解或恢复 头痛特点: 坐起或站立15分钟内头痛加重，平卧后15分钟内头痛减轻 头痛为双侧性，可为前额痛或后头痛或两者兼有，极少累及 颞部疼痛 其它症状：前庭症状（恶心、呕吐、头晕）、耳蜗症状（听觉丧失、 听觉敏感、耳鸣）、视觉症状（畏光、闪光暗点、复视、调节困难） 、骨骼肌症状（颈部强直、肩痛） 硬膜穿破后头痛 硬膜穿破后头痛的临床表现 硬膜穿破后头痛的危险因素 患者因素 最重要年龄龄，年轻轻人发发病率高 其它因素有：女性、妊娠、慢性双侧侧性张张力性头头痛病史、既往 有硬膜穿破后头头痛病史 低体重指数的年轻轻女性发发生硬膜穿破后头头痛的风险风险 最大 操作因素 最重要的是穿刺针针型号和尖端的设计设计 ，细针发细针发 病率低、锥锥形针针 尖较较切割型针针尖发发病率低 其它因素有：穿刺针针斜口与脊髓长轴长轴 方向平行发发病率低、穿刺 次数增加时发时发 病率高 （1）24G27G非切割型穿刺针是脊麻理想的选择 （2）用切割型穿刺针，穿刺针斜口应与脊髓长轴平行方向进 针 （3）阻力实验中使用不可压缩介质（通常是盐水）较使用空 气发生率低 （4）意外穿破硬膜后，留置导管24小时 降低穿破发生率 （5） 延长卧床时间和积极补液并不能降低硬膜穿破后头痛的 发生率 硬膜穿破后头痛的预防 等待自行 缓解 许许多硬膜穿破后头头痛，特别别是轻轻度到中度的病例，未经处经处 理会 自行缓缓解 药物治疗药药物治疗疗有一定的作用，特别对别对 中度到重度等待自行缓缓解的病例 常用咖啡因250mg静脉,或300mg口服，需反复给药给药 硬膜外腔 充填法 最有效的方法，适用于严严重的症状不缓缓解的病例。其有效率达 90%以上，如无效可重复一次 方法：在硬膜穿破的节节段或下一个节节段注入无菌自体血10 20ml 一般于硬膜穿破后3648小时应时应 用，其应应用要慎重，不建议预议预 防性应应用此方法。 注射时时如发发生后背疼痛应应停止注射 硬膜外腔充填法应应用后应应防治继发继发 的感染，禁用于凝血疾病和 有菌血症风险风险 的发热发热 患者，目前尚无证证据证证明禁用于艾滋病患 者 硬膜穿破后头痛的治疗 神经机械性损伤 硬膜穿破后头痛 穿刺与置管相关并发症 出血 椎管内血肿 感染 脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征 导管折断或打结 其他：粘连性蛛网膜炎，背痛、气脑和空气栓塞等 1 2 3 7 6 5 4 8 病例2 2007年9月30日 女患，70岁，子宫脱垂，在脊-硬联合阻滞下行子宫切除术及阴道前后 壁修补术。 术前除胸片双肺感染经一周治疗，其他无异常。 T36.5，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压140/90mmHg。L2-3穿刺 ，过程不顺利，反复穿刺并换人穿刺成功，0.75%甲磺酸罗哌卡因 15mg注入蛛网膜下腔。 术后第3天，患者自诉右臀部麻木，下肢活动无力，体温39.5，第4 天加重。随即行CT、X片检查：无椎管内占位性病变，无血肿等压迫 征象，上胸段T6脊髓膨胀，长T1、T2信号，提示急性脊髓炎可能性大 ，腰4-5间盘变性并突出。 目前患者仍住在医院，病情毫无好转，截瘫平面达T2。 （五）神经机械性损伤 发生率: 脊麻为3.5/100008.3/10000，硬膜外为0.4/10000 3.6/10000。但直接的机械损伤十分罕见，其发生率尚无统 计学资料 神经机械性损伤病因： （1）直接机械损伤：脊髓损伤、脊髓神经损伤、脊髓血管损 伤； （2）间接机械损伤：硬膜内占位损伤(如阿片类药物长期持续 鞘内灌注引起的鞘内肉芽肿)和硬膜外占位性损伤(如硬膜外血 肿、硬膜外脓肿、硬膜外脂肪过多症、硬膜外肿瘤、椎管狭窄 ) 神经机械性损伤的发生率和病因 （1）穿刺时的感觉异常和注射局麻药时出现疼痛提示神经 损伤的可能 （2）出现超出预期时间和范围的运动阻滞、运动或感觉阻 滞的再发，应立即怀疑是否有神经损伤的发生 （3）进展性的神经症状，如伴有背痛或发热，则符合硬膜 外血肿或脓肿的表现，应尽快行影像学检查以明确诊断 。 神经机械性损伤 神经机械性损伤的临床诊断和治疗 产后神经损伤并发症的鉴别诊断 椎管内麻醉后的神经并发症都与椎管内麻醉有关？还可能由妊娠 和分娩所引起 神经损伤和产科相关的神经损伤加以鉴别诊断 不仅仅是出于法医学的考虑，还有利于对患者神经功能的预后做 出准确的判断 通过病史和查体便足以作出产科相关神经并发症的诊断。影像学 检查判定神经损伤发生的位置，肌电图检查有利于神经损伤的定 位。由于去神经电位出现于神经损伤后两周，如果在麻醉后不久 便检出该电位则说明麻醉前就并存有神经损伤。 病例3 28岁女患，2008年6月15日在脊-硬联合阻滞麻 醉下行剖宫产 L2-3穿刺，过程顺利，0.5%布比卡因7mg，术 中过程无异常。 术后第2天发现两下肢感觉和运动减弱，出院2 周后逐渐加重。 产科病人神经损伤 神经损伤 表现 原因 1、腰骶干损伤垂足 1、胎儿头部压迫 2、巨大胎儿 3、产程过长 4、扁平骨盆 2、腓总神经损伤 足背区感觉减弱 截石位 腓骨头压 迫 3、异常股神经痛 大腿前侧上方感觉减弱 截石位 膝关节过 度屈曲， 压迫股皮神经 4、股神经麻醉 股四头肌无力，踝部细长 型 感觉减弱 骨盆内胎头或手术牵 拉股神经 5、闭孔神经麻醉 大腿内上部感觉减弱，内收 旋转无力 闭孔神经受压 不同神经损伤鉴别诊断 穿刺针 脊髓损伤 血管损伤脊髓前动脉 综合征 硬膜外血肿硬膜外脓肿硬膜外肿瘤 或脂肪过多 症 危险因素非特异性：脊 间隙辨认失误 椎旁入路（ 侧路） 动脉硬化； 长时间 重度 低血压 抗凝感染转移癌 病人年龄非特异非特异老年老年危险大非特异非特异 发作时间突发-几小时突发-几小时突发-几小时突发-13天13天突发-几小时 运动体征肌力减弱-肌无 力 肌力减弱-肌 无力 肌力减弱-肌 无力 进行性运动 障碍 进行性运动 障碍 肌力减弱-肌 无力 感觉体征可变化的可变化的可变化的-固 定的 进行性感觉 障碍 进行性感觉 障碍 可变化的 全身症状无无无不同背痛； 肠、膀胱功 能障碍 发热，肌无 力 ，背痛 以往背痛加重 影像检查MRI在初期可能 正常 MRI在初期可 能正常 脊髓梗塞硬膜外压迫硬膜外压迫硬膜外压迫 （1