围手术期处理夏国华课件

1 围手术期处理 perioperative management Guohua Xia Instructor of Surgery Binzhou Medical University, Shandong, P.R.China Be sure to switch off your mobile phone! 2 围手术期处理 外科学总论教研室 夏国华 3 概念 围手术期（the perioperative period） 从病人决定需要手术治疗开始，术前期可短 至数分钟，亦可能数周；术后期因不同疾病 及术式而不同。 围手术期处理（perioperative management） 为病人手术做准备和促进术后康复。 4 第一节 术前准备 n手术是一把 “ 双 刃 剑 ”。 Patient enter ward, cure, go home. 手术前期 (preoperative phase) 手术中期 (intraoperative phase) 手术后期 (postoperative phase) n外科手术临床分类 （1）急症手术 （2）限期手术 （3）择期手术 5 （一）一般准备 心理准备 1、心理准备 术前谈话（知情权） 心理疏导 签署各种知情同意书 手术协议书 6 一般准备 生理准备 2、生理准备 （1）适应性训练：体位、大小便、咳嗽、 咳痰、呼吸等；特殊训练：张口呼吸、 俯卧等。 术前两周停止吸烟 （2）输血和输液：根据病情，有备无患。 7 一般准备 生理准备 （3）预防感染：增强体质，避免和纠正 引起抗感染能力下降的因素；及时处 理已有的感染；避免与感染患者接触 。手术区域的清洁；预防应用抗生 素等。 8 一般准备 生理准备 预防应用抗生素的指证： 涉及感染灶或接近感染区域的手术； 肠道手术 操作时间长、创伤大的手术； 开放性创伤创面污染或有广泛软组织损伤；创 伤至实施清创的间隔时间较长或清创所需时间 较长；以及难以彻底清创者。 癌肿手术 涉及大血管的手术 需要植入人工制品的手术 器移植术 9 一般准备 生理准备 （4）营养支持：对较大的择期或限期手术病人 ，应提前一周左右给予充足的营养。 （5）胃肠道准备： 术前12小时禁食、术前4小时禁水； 必要时胃肠减压； 胃肠道手术：术前12天流质无渣饮食； 伴幽门梗阻者，应术前洗胃；结肠、直肠手术 应术前3天口服抗生素（或同时口服导泻药） ，术前晚上及手术日清晨行清洁灌肠。 注意营养及水、电解质平衡。 10 一般准备 生理准备 （6）其他准备： 失眠、紧张镇静剂 体温升高、月经来潮推迟手术 排空尿液 取下义齿 置尿管、胃管等 11 术前放置鼻胃管和双腔导尿管 12 一般准备 3、完善术前检查 血Rt、尿Rt、粪Rt、BG、 血生化、出凝血、肝功、肾功、 HBV、HCV、HIV等检查、 胸透、心电图检查、 其他特殊检查等。 13 （二）特殊准备 1、营养不良： 血浆白蛋白3035g/L饮食补充 血浆白蛋白 3 hr nHistory of cigarette smoking nAge 60 yr nObesity nPoor preoperative state of nutrition nSymptoms of respiratory disease nAbnormal findings on physical examination nAbnormal chest film findings Risk Factors for Postoprative Pulmonary Complications 17 （二）特殊准备 5、肾脏疾病 危险因素：术前BUN和Cr升高、充血性 心力衰竭、年老、术中低血压、夹闭腹 主动脉、脓血症、使用肾毒性药物等。 最大限度的改善肾功能，避免使用肾毒 性药物。 18 （二）特殊准备 6、糖尿病： （1）仅以饮食控制者，术前不需特殊准备。 （2）口服降糖药的病人，应继续服用至手术的前 一天晚上。若服用长效降糖药，应在术前23天 停药。禁食病人需静脉输注葡萄糖加胰岛素以维 持血糖稍高状态。 （3）伴有酮症酸中毒的病人需急症手术时，尽可 能纠正酸中毒、血容量不足、电解质失衡等。 （4）术中行血糖监测，给予胰岛素控制血糖。 19 （二）特殊准备 7、凝血障碍： （1）仔细询问病史及血化验。 （2）择期手术前应作相应的治疗。 （3）急症手术时，必须输血浆制品。 20 （二）特殊准备 8、下肢深静脉血栓形成的预防： （1）危险因素：年龄40岁、肥胖、有血栓形 成史、静脉曲张、吸烟、大手术、长时间全麻 和血液学异常（如抗凝血酶缺乏、血纤维蛋 白原异常、C蛋白缺乏、血小板增多症和超高 粘度综合征）。 （2）预防性使用低分子量肝素，间断气囊加压 下肢和口服华法令。高危病人可联合应用多种 方法抗凝治疗。 21 胃癌根治术术前医嘱举例胃癌根治术术前医嘱举例 n定于明上午8am在全麻下行胃癌根治术 n术前备皮 n术前禁饮食 n术前置胃管、尿管 n术前30min 肌注术前针 n合血400ml n今晚明晨各灌肠一次 n今晚9pm 安定10mg im. prn. 22 第二节 术后处理 （一）常规处理 1、术后医嘱：及时、正确、规范 2、术后监测 3、静脉输液 4、管道及引流：保持通畅，观察颜色，记 引流量，掌握拔除时间等。 23 术后处理 （二）卧位 特殊准备根据不同的麻醉、术式、疾 病的性质和全身状况来选择体位 24 术后重症监护室和多功能监护仪 25 术后处理 （三）各种不适的处理 1、疼痛：使用术后镇痛措施。 2、恶心、呕吐 3、腹胀 4、呃逆 分清原因、针对性治疗 5、尿潴留 26 术后处理 （四）活动： 根据病情、尽早活动。 27 术后处理 （五）饮食： 1、非腹部手术（非胃肠手术） 局麻下小手术：术后即可进食。 手术大、反应重：术后23天进食。 全麻：至清醒且恶心呕吐反应消失后。 硬膜外麻醉：36小时。 2、腹部（胃肠）手术： 3天流质 6天半流质 9天普食 28 术后处理 （六）拆线 1、时间：头、面、颈部45天；下腹部、会阴部 67天；胸、上腹、背、臀部79天；四肢 1012天；减张缝线14天。 2、切口分类：类清洁/无菌切口；类可能 污染的切口或不容易消毒的部位；类污染切 口，邻近感染区或暴露于污染或感染区的切口。 3、切口愈合分级；“甲”愈合良好；“乙”切口有 红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓；“丙” 切口化脓，需切开引流。 记录如下：/甲 /乙 29 胃癌根治术术后医嘱举例胃癌根治术术后医嘱举例 n普外科护理常规 I级护理 n禁饮食 n平卧6h改半卧位 n吸氧prn. n测BP P R q1/2h 至平稳或心电监护 n持续胃肠减压记引流量 n持续导尿记尿量 n腹腔引流管接床旁引流袋记引流量 n雾化吸入bid 30 第三节 术后并发症的防治 prevention of postoperative complications 术后并发症的分类 1、一般并发症 2、特殊并发症 31 术后并发症的防治 一、术后出血 一般切口出血 特殊部位出血 切口出血、空腔器官内处血、体腔内出 血 措施：严格止血、仔细检查、密切观察 、警惕易出血因素。 32 术后并发症的防治 二、术后发热与低体温 1、发热 （1）非感染性发热对症治疗、严密观察、 尽量减少诱发因素。 （2）感染性发热严格无菌操作，止血严密 ，不留死腔，正确应用抗生素，积极防治肺部 、尿路并发症等。 2、低体温：术中体温监测，应用加温装置，术 后注意保暖等。 33 三、术后感染 1、切口感染 2、肺部感染 3、腹部感染 4、尿路感染 5、真菌感染 四、切口裂开 术后并发症的防治 34 北京大学第一临床医学院/北大医院外科 黄莚庭 n手术成功与否，取决于有无并发症的发生。 n手术并发症虽时有发