骨科大手术后静脉血栓症预防 张先龙课件

骨科骨科大大手术后手术后静脉血栓症静脉血栓症 预防现状及对策预防现状及对策 张先龙张先龙 上海交通大学附属第六人民医院上海交通大学附属第六人民医院 上海市创伤骨科临床医学中心上海市创伤骨科临床医学中心 深静脉血栓形成深静脉血栓形成 (DVT)(DVT)和肺栓塞和肺栓塞 (PE)(PE) 肺栓塞肺栓塞 迁移迁移 栓子栓子 血栓 Girardet al., Chest1999 20062006年年6 6月月20072007年年6 6月我院肺科治疗肺栓塞患者月我院肺科治疗肺栓塞患者8 8 人，其中一名患者反复入院人，其中一名患者反复入院2 2次，患者平均年龄次，患者平均年龄 64.164.1岁，平均住院天数岁，平均住院天数26.2526.25天，人均治疗费用天，人均治疗费用 16798.716798.7元元 血栓后综合征（血栓后综合征（PTSPTS） PEPE DVTDVT DVTDVT及其严重的后果及其严重的后果 Prandoni P, Prandoni P, et al.et al. Haematologica Haematologica 1997; 82:423428.1997; 82:423428. 致死性肺栓塞致死性肺栓塞 主动脉弓主动脉弓 右右 肺肺 主动脉根主动脉根 栓栓 子子 左左 肺肺 肺动脉瓣肺动脉瓣 的病人在年内发生的病人在年内发生 PTSPTS：血栓后综合征：血栓后综合征 VTE VTE 通常无临床症状难于诊断通常无临床症状难于诊断 70%70%致死性致死性PEPE通过尸检发现通过尸检发现 1. Goldhaber SZ et al. 1. Goldhaber SZ et al. Am J Med.Am J Med. 982;73:822 982;73:822 826; 2. Sandler DA, 826; 2. Sandler DA, et al.et al. J Royal Soc Med.J Royal Soc Med. 1989;82:203205 1989;82:203205 80% DVT80% DVT无临床症状无临床症状 维柯氏三角（维柯氏三角（Virchows triadVirchows triad） 外伤或手术外伤或手术 心脏瓣膜疾病或心脏瓣膜疾病或 置换置换 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 留置导管留置导管 循环淤滞循环淤滞 高凝状态高凝状态 内内皮损伤皮损伤 恶性肿瘤恶性肿瘤 怀孕和围产期怀孕和围产期 雌激素治疗雌激素治疗 炎症性肠道疾病炎症性肠道疾病 脓毒血症脓毒血症 易栓症易栓症 左心室功能不全左心室功能不全 不能活动或瘫痪不能活动或瘫痪 静脉功能不全或静脉曲张静脉功能不全或静脉曲张 肿瘤压迫静脉，肥胖或怀孕肿瘤压迫静脉，肥胖或怀孕 Virchow R, ed. Virchow R, ed. Gesammelte Abhandlungun zur Wissenschaftichen MedicinGesammelte Abhandlungun zur Wissenschaftichen Medicin. Von Meidinger Sohn, Frankfurt, 1856 Von Meidinger Sohn, Frankfurt, 1856. 内皮损伤内皮损伤循环淤滞循环淤滞 高凝状态高凝状态 骨科手术影响维柯氏三角三方面因素骨科手术影响维柯氏三角三方面因素 内皮损伤内皮损伤循环淤滞循环淤滞高凝状态高凝状态 手术体位和操作手术体位和操作 热损伤热损伤 骨水泥的使用骨水泥的使用 使用止血带使用止血带 手术时制动手术时制动 术中下肢体位术中下肢体位 使用止血带使用止血带 麻醉麻醉 康复阶段制动康复阶段制动 组织因子释放组织因子释放 促凝酶活化促凝酶活化 术后内源性纤溶系统抑术后内源性纤溶系统抑 制制 骨科手术影响维柯氏三角三方面因素骨科手术影响维柯氏三角三方面因素 骨科大手术者骨科大手术者是是VTEVTE高高危人危人群群 （ACCP 8th)ACCP 8th) 风险级别风险因素 低低 小手术，患者可活动小手术，患者可活动 内科治疗，患者可充分活动内科治疗，患者可充分活动 中中 多数普外、妇科手术或泌尿外科手术多数普外、妇科手术或泌尿外科手术 内科治疗，患者不适或需要卧床休息内科治疗，患者不适或需要卧床休息 THR THR 和和TKRTKR 和和 髋部骨折手术髋部骨折手术 高高 重大创伤重大创伤 脊柱手术脊柱手术 骨科大手术后骨科大手术后VTEVTE发生率发生率 无论有无其他危险因素无论有无其他危险因素下肢大手术是最下肢大手术是最VTEVTE高危因素高危因素 未经预防的情况下未经预防的情况下 VTEVTE的发生率的发生率 % DVT% DVT ( (范围范围) ) % % 致死性致死性PE PE ( (范围范围) ) 择期髋关节置换术择期髋关节置换术4257 42570.12.00.12.0 全膝置换术全膝置换术4185 41850.11.70.11.7 髋部骨折手术髋部骨折手术4660 46600.37.50.37.5 TKR, total knee replacementTKR, total knee replacement Geerts Geerts et alet al. . Chest Chest 20082008 全髋关节置换术后全髋关节置换术后VTEVTE发生率发生率 若无预防：若无预防：DVTDVT发生率发生率 50%; 50%; 致死性致死性PEPE发生率发生率 2%2% 预防预防: VTE : VTE 相对危险度下降相对危险度下降6575%; 6575%; 致死性致死性PEPE发生率发生率 0.2%0.2% 事件事件 ( (未经预防未经预防) ) % 所有所有 DVT*DVT*42574257 近端近端 DVT*DVT*18361836 所有所有 PEPE0.9280.928 致死性致死性 PEPE0.12.00.12.0 Geerts Geerts et alet al. . Chest Chest 20082008 THR, total hip replacementTHR, total hip replacement 事件事件 ( (未经预防未经预防) ) % 所有所有 DVT*DVT*41854185 近端近端 DVT*DVT*522522 所有所有 PEPE1.5101.510 致死性致死性 PEPE0.11.70.11.7 全膝关节置换术后全膝关节置换术后VTEVTE发生率发生率 Geerts Geerts et alet al. . Chest Chest 20082008 亚洲亚洲及中国骨科大手术及中国骨科大手术 VTEVTE流行病学流行病学 60.0 76.5 84.0 57.0 11.3 6.0 2.7 19.1 % DVT发生率 35.5 普外科手术THRTKR髋部骨折手术 0.0 64.3 45.0 40.0 6.9 50.0 36.0 亚洲国家研究 西方国家研究 亚州人术后亚州人术后DVTDVT发生率与西方人一致发生率与西方人一致 0 40 60 80 100 20 Geerts et al. Chest 2004; Leizorovicz et al. Int J Angiol 2004; Piovella et al. J Thromb Haemost 2005 亚洲人群骨科大手术亚洲人群骨科大手术DVTDVT发生率发生率 亚洲，多中心，流行病学研究 未经预防情况下：THR、TKR和HFS患者中DVT发生率 手术6-10天进行双侧静脉造影 THR：全髋关节置换术 TKR：全膝关节置换术 HFS：髋部骨折手术 中国有3家中心参加 58.1% 25.6% 42.0% 总 DVT (%) 中国骨科大手术后中国骨科大手术后VTEVTE发生率发生率 吕厚山等，中华骨科杂志 1999;19:155-156. 余楠生等，中国骨科 2005; 1: 44-48 邱贵兴等，中华骨科杂志 2006;26;819-822. 陆芸等，中华骨科杂志 2007;27:693-698. THR：全髋关节置换术 TKR：全膝关节置换术 ENDORSEENDORSE研究研究 在因急性病住院，研究VTE发生风险以及在存在 风险的患者中采取预防措施的患者比例 来自32个国家，68,000多例患者参与， 包括： 印度 巴基斯坦 泰国 孟加拉国 根据ACCP 2004年指南进行VTE风险评估1 1. Geerts et al. Chest 2004 32个国家中存在VTE风险的患者 N= 68,183 Mean = 52% 各国存在VTE风险的患者比例相近 对对VTEVTE风险的外科患者采取预防措施的比例风险的外科患者采取预防措施的比例 Cohen et al. Lancet 2008 英美等西方国家对英美等西方国家对VTEVTE预防比例预防比例明显高于亚洲国家明显高于亚洲国家 小小 结结 VTEVTE是骨科大手术后常见并发症是骨科大手术后常见并发症 如未采取预防措施，亚洲骨科大手术后如未采取预防措施，亚洲骨科大手术后VTEVTE 的发生率与西方国家接近的发生率与西方国家接近 中国人群骨科大手术后中国人群骨科大手术后VTEVTE的发生率与西方的发生率与西方 国家接近国家接近 在外科手术后采取在外科手术后采取VTEVTE预防措施方面，亚洲预防措施方面，亚洲 国家与西方国家还存在一定的差距国家与西方国家还存在一定的差距 因此因此 骨科大手术后骨科大手术后VTEVTE预防越来越预防越来越 受到中国骨科领域关注受到中国骨科领域关注 中国指南推荐骨科大手术后中国指南推荐骨科大手术后VTEVTE预防预防 预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（草案）（预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（草案）（ 中国中国 20072007年年1010月）月） 中华骨科杂志2007;27(10):790-792. 骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨 折手术）均为折手术）均为VTEVTE极高危人群极高危人群 流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有很很 高高的的DVT DVT 发生率发生率 骨科大手术患者必需骨科大手术患者必需常规预防常规预防DVTDVT 预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（草案）预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（草案） 指南：VTE预防方法 预防方法 基本预防 物理预防：推荐与药物预防联合应用。 足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜 药物预防 普通肝素 低分子肝素 Xa因子抑制剂 间接Xa因子抑制剂（磺达肝癸钠） 直接Xa因子抑制剂（利伐沙班） 指南不推荐单独使用物理预防指南不推荐单独使用物理预防 预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（ 草案）推荐：草案）推荐： 不建议单独使用物理预防措施不建议单独使用物理预防措施 单独应用物理预防措施适用于有合并单独应用物理预防措施适用于有合并 凝血异常疾病、有高危出血风险患者凝血异常疾病、有高危出血风险患者 中华骨科杂志2007;27(10):790-792 现有现有VTEVTE预防手段预防手段 注射给药注射给药 普通肝素，低分子肝素普通肝素，低分子肝素 口服给药口服给药 维生素维生素KK拮抗剂（华法林），需要常规监测凝血功能拮抗剂（华法林），需要常规监测凝血功能 机械方法机械方法: :药物预防的辅助手段药物预防的辅助手段 足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜 手术操作应轻巧 避免静脉内膜损伤 规范下肢止血带的应用 术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍 对患者进行预防静脉血栓知识教育 鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动以及做深 呼吸和咳嗽动作 术中和术后补液 避免脱水而增加血液粘度 建议患者改善生活方式：戒烟，控制血糖/血脂 建议患者多饮水，并戒酒 基本预防措施 梯度压力弹力袜 （GCS） 间歇充气加压装置 （IPC） 足底加压泵 （ VFP） 物理预防方法 传统抗凝药物预防传统抗凝药物预防VTEVTE的问题的问题 维生素维生素KK拮抗剂拮抗剂 ( (口服口服) ) 疗效无法预知疗效无法预知 起效慢，起效慢， 必须进行过渡治疗必须进行过渡治疗 监测昂贵而不方便监测昂贵而不方便 增加各种出血事件的风险增加各种出血事件的风险 肝素肝素( (注射注射) ) 胃肠外给药，不适用于长期和胃肠外给药，不适用于长期和/ /或家庭治疗或家庭治疗 有发生肝素诱导的血小板减少症有发生肝素诱导的血小板减少症(HIT)(HIT)的危险的危险 低分子量肝素低分子量肝素( (注射注射) ) 皮下注射给药皮下注射给药 具有发生具有发生HITHIT危险危险 剂量复杂剂量复杂(mg/kg bid)(mg/kg bid) AnsellAnsellet alet al., .,ChestChest 2004; Hirsh 2004; Hirshet alet al., .,ChestChest 2004 2004 理想抗凝药理想抗凝药 物的特征物的特征 疗效可预测疗效可预测 从第一次给药到整个抗凝治疗过程中从第一次给药到整个抗凝治疗过程中 均为安全、有效均为安全、有效 宽治疗窗宽治疗窗安全，剂量选择范围宽安全，剂量选择范围宽 固定剂量固定剂量 无需剂量调整能给患者可预测性疗效无需剂量调整能给患者可预测性疗效 无需监测无需监测 无需实验室监测，为患者节省花费无需实验室监测，为患者节省花费 与药物发生反应的风险与药物发生反应的风险 低低 放心使用，无需考虑与其他药物共同放心使用，无需考虑与其他药物共同 作用作用 Ansell et al., Chest 2004; Hirsh et al., Chest 2004 药物预防方法药物预防方法 普通肝素 需监测APTT。并调整剂量 需监测血小板计数，可能会造 成HIT 长期应用肝素可能会导致骨质 疏松 低分子肝素速碧林等 根据体重调整剂量，皮下注射 使用方便 严重出血并发症较少，较安全 一般无需常规监测 维生素 K 拮抗剂 华法令价廉，用于DVT的长期 预防 需常规监测INR值 易受许多药物及富含维生素K食 物的影响 Xa因子抑制剂 磺达肝癸钠 高度选择性X因子间接抑制剂 较依诺肝素更显著降低骨科大手术后 VTE发生率 安全性优良 其他新型抗凝药物 药物预防的安全性和有效性如何药物预防的安全性和有效性如何 ？ 低分子肝素低分子肝素 速碧林速碧林 世界首创的低分子肝素 1986: 速碧林全球上市 1992: 骨科手术预防的适应症得到批准 1995:速碧林在中国上市 临床应用经验丰富 有效、安全地预防骨科大手术后VTE的发生 每日一次速碧林预防TKA患者VTE 的疗效优于器械预防措施 术后各类深静脉血栓发生率（） P18糖) ATIII Xa ATIII 安卓 纯粹的高亲和力的戊糖结构 只作用于Xa因子 不含高亲和力戊糖结构的多糖 作用于Xa，起抗凝作用1,4作用于Xa和IIa，起抗凝作用 ; 与血小板、蛋白等结合， 可能增加出血风险2 治疗剂量几乎无抗凝作用 ; 与血小板、蛋白等结合， 可能增加出血风险3 1.Turpie AGG, et al. N Engl J Med 2001; 344: 619-25. 2.Lane DA Biochem J 1984;218:72532 3.Greinacher A Thromb Haemost 1994;71:24751 4. Olson ST, et al. J. Biol. Chem. 1992; 267:1252812538 安卓选择性抑制Xa因子，抗凝作用更 容易掌控 安卓是高亲和力的戊糖结构，仅特异性 结合ATIII，选择性抑制Xa因子，不与IIa 因子、血小板、蛋白等作用。药代动力学 具有可预见性，抗凝作用更容易掌控。 安卓显著减少骨科大手术后 DVT/PE的发生 观察到的出血发生率：安卓1.5%，LMWH 1.5% (p=NS），UFH 4.2% (p=0.021) 观察到的住院病人全因死亡率：安卓为0.6%，显著低于LMWH 1.1% (p0.001) 和UFH 2.2% (p0.001) Shorr AF, et al. Thromb Res 2007; 212: 17-24. * 与所有其它对照药物相比 p0.0001 观察性队列研究中，使用安卓的患者症状性DVT/PE的发生率显著优于其它药物 安卓预防骨科大手术后DVT/PE疗效优 于依诺肝素 N=2,703*N=2,628* RRR:50% 荟萃分析 N=7,344 *可用于评估的病人数 基于四项比较安卓2.5mg和依诺肝素（根据欧洲说明书自术前开始40mg每日一次，或 根据美国说明书自术后开始30mg每日两次） 50% DVT+PE P0.001 Turpie AGG, et al. Arch Intern Med 2002; 162: 1833-40 (Table 5) 观察性队列研究中，使用安卓的患者症状性 DVT/PE的发生率显著优于其它药物 荟萃分析：安卓用于骨科大手术后患者，DVT/PE 发生率比依诺肝素降低50% 与LMWH相比，安卓预防骨科大手术DVT/PE不 增加出血风险 注射用药，保证疗效注射用药，保证疗效 起效迅速，生物利用度高。 注射药品不受呕吐或者禁食的影响，而且 不和食物反应。 围手术期VTE高发期是术后624小时。 与口服药不同，即使是对于术后需要12小 时甚至24小时禁食的患者，以及由于麻醉 而有呕吐副反应患者，安卓仍然能够保证 及时用药（术后6小时即可用药）。 HIT的作用机理 IgG Heparin PF4 Warkentin T. HIT Lessons learned. Journal of Pathophysiology of Haemostasis and Thrombosis;2006 ( 1-2);50-7 血小板与HIT抗体 的相互作用 血小板减少症 血栓 HIT抗体 磺达肝癸钠是特异性结合AT III, 选择性作用于 Xa。它不会象普通肝素和低分子肝素那样与PF4 结合形成HIT抗体, 因此不会与血小板作用产生 HIT。 至今临床上无确诊的由磺达肝癸钠引起的HIT的 病例报告。 ACCP8指南推荐磺达肝癸钠用于已经出现HIT病 人的替代抗凝治疗（2C）1 1. J Hirsh Chest 2008;133;71S-105S 安卓安卓 的用法用量的用法用量 2.5mg 一日一次 皮下注射 无需根据体重调整剂量 不需 aPTT 监测 选择性抑制