麻醉药理学总论05 静脉全麻药2012课件

静脉全麻药 中山大学第二附属医院麻醉科 杨涛副主任医师 n定义：凡经静脉途径给药产生全身麻醉 作用的药物，统称为静脉全麻药。 分类 n巴比妥类：硫喷妥钠 n非巴比妥类 苯环己哌啶类：氯胺酮 甾类：安泰酮 丁香酚类：普尔安 羟丁酸盐类：-羟丁酸钠 咪唑类：乙托咪脂 阿片类：芬太尼 丁酰苯类：氟哌啶 苯并二氮柞卓类：安定 异丙酚 其他：普鲁卡因 理想的静脉麻醉药 n具催眠、遗忘、镇痛和肌松作用。 n无循环和呼吸抑制。 n无蓄积，可重复用药或静脉滴注，代谢不依赖 肝功能。 n代谢产物无药理活性 n起效快，作用强，苏醒期短，诱导平稳，苏醒 迅速。 n安全范围大，不良反应少而轻。 n麻醉深度易于调控 n有特异性拮抗药 与吸入全麻药相比 n优点：使用方便，不需特殊设备 不刺激呼吸道 无燃烧、爆炸的危险，不污染空气 起效快 n缺点：作用不完善 消除有赖于肺外器官，有一定蓄积作用 全麻深度不易控制，苏醒较慢，术后有 倦怠，嗜睡 全麻分期不明显，不易判断麻醉深度。 用途 n麻醉诱导 n麻醉维持 n辅助用药 第一节 巴比妥类静脉全麻 n小剂量：镇静 n中剂量：催眠 n大剂量：抗惊厥、麻醉 n过量：呼吸循环抑制 一、硫喷妥钠 n作用机制 突触前效应：减少乙酰胆碱释放 突触后效应：减少GABA从神经元膜上的 受体解离的速度 体内过程 n超短效类 n脂溶性高 n与血浆蛋白结合率高 n体内分布：三阶段 n分布受酸碱状态影响 n快速耐药性 n主要在肝降解 n易通过胎盘，但胎儿血药浓度比母体低很多 药理作用 n中枢神经系统 降低大脑皮质的兴奋性，抑制网状结构的上行 性激活系统 药物的再分布导致麻醉初醒睡眠现象 无镇痛作用 无肌松作用 收缩脑血管，降低颅内压；降低脑代谢率、脑 耗氧量 随着剂量加大，脑电波变慢 抑制SSEP和BAEP 心血管系统 n明显的抑制作用 n抑制延髓血管活动中枢，降低中枢性交感神经 活性，使容量血管扩张；抑制心肌 血容量正常：血压一过性下降；心率代偿性增 快使血压恢复。 心功能不全、高血压、 低血容量、受体阻滞 药、剂量过大、注速太快：血压严重下降 n一般不引起心律失常，缺氧、CO2蓄积除外 呼吸系统 n呼吸抑制 抑制延髓和脑桥呼吸中枢 呼吸中枢对CO2刺激的敏感性降低 呼吸频率减慢，潮气量减少 n增高喉部和支气管平滑肌应激性，易诱 发喉痉挛和支气管痉挛 抑制交感神经，副交感神经作用相对呈 优势 肝肾功能 n肝血流轻微减少 缺氧情况下可产生肝细胞损伤 n肾血流量和肾小球滤过率轻度下降 促使垂体释放抗利尿激素 深麻醉时抑制肾小管转运机制 消化系统 n贲门括约肌松弛，易引起胃反流、误吸 浅麻醉对平滑肌无明显影响 剂量稍大抑制平滑肌 胃液分泌稍抑制 其它作用 n降低眼压 n糖代谢无明显影响 n血清钾一过性轻度下降 n深麻醉时抑制宫缩 临床应用 n主要用于全麻诱导 n控制惊厥、抽搐 n脑保护 n既往用于小手术麻醉、小儿基础麻醉 禁忌症 n呼吸道梗阻或有难以保证呼吸道通畅时 n支气管哮喘 n卟啉症 n严重失代偿的心脏病和心血管状态不稳定时 不良反应 n循环抑制 n呼吸抑制 n喉痉挛、支气管痉挛 n过敏反应 n心率增快，心肌耗氧量增加 n误注动脉，使肢体坏死 n静脉炎 n诱发卟啉症急性发作 非巴比妥类静脉全麻药 丙泊酚 氯胺酮 依托咪酯 羟丁酸钠 甾体静脉全麻药 异丙酚 n又名丙泊酚或二异丙酚 n以豆油、卵磷脂和甘油作溶酶的1水溶 性乳剂 n25以下保存 n不可与其它药物相混 n化学结构独特 n作用机制未明，有镇静、催眠、遗忘作 用 体内过程 n脂溶性高 n三室模型 n90s达峰效应 n95%与血浆蛋白结合 n主要在肝转化降解，经肾排出 n代谢产物无药理活性，适于连续静脉输 注 药理作用 中枢神经系统 n起效迅速、诱导平稳 n无肌肉不自主运动、咳嗽、呃逆，无兴奋现象 n苏醒快，无宿醉感 n无镇痛作用 n血药浓度与BIS相关良好 n抗惊厥作用 n降低脑血流量、脑代谢率和颅内压 呼吸系统 n有呼吸抑制作用 循环系统 n心排血量、心脏指数、每搏指数、总外 周阻力降低，动脉压下降，心率变化不 大 n副作用与患者年龄、一次性注射药物剂 量和注药速度密切相关 年龄的影响 n随着年龄的增长，中央室分布容积和清 除率下降 n持续输注给药时用于维持期相同的血药 浓度所需的输注速率：儿童成人老 年人 n临床麻醉诱导所需剂量：儿童成人 老年人 临床应用 n麻醉诱导，可用于卟啉症病人，12.5mgkg-1 n麻醉维持 50150 ugkg-1 min -1 nICU镇静 2575ugkg-1 min -1 n门诊内窥镜手术，人流手术 不良反应 n呼吸、循环抑制 n注射部位疼痛 n局部静脉炎 氯胺酮 n作用机制 NMDA受体非竞争性阻断剂 麻醉作用：与NMDA受体阻断作用有关 镇痛作用：阻滞脊髓网状结构束对痛觉 的传入信号，阻断疼痛向丘脑和皮质区 传导 激活边缘系统 激动阿片受体 体内过程 n脂溶性高，易透过血脑屏障 n静注后1分钟，肌注后5分钟血药浓度达峰值 n与血浆蛋白结合少 n苏醒迅速 由于再分布 n肝转化为去甲氯胺酮，也有一定镇痛作用 n有耐药性 由于自身酶诱导作用 n氟烷、安定可延迟其生物转化 药理作用 n中枢神经系统 镇痛作用显著 脑电图：波活动减弱，出现和波 有时丘脑和边缘系统出现癫痫 样波形 脑血流量和脑耗氧量增加，颅内压增高 苏醒期可有精神运动反应：噩梦、幻觉等 麻醉体征与传统全麻药不同，曾被称为“分离麻 醉” 对内脏镇痛效果差 心血管系统 n直接抑制心肌 n间接兴奋心血管系统：通过兴奋交感神 经中枢（阻滞去甲肾上腺素再摄取；引 起交感神经节释放去甲肾上腺素） 用于不同病人 n一般病人：主要为心血管兴奋作用 n危重病人，尤其交感神经活性减弱者： 心血管抑制作用 呼吸系统 n影响轻微：临床剂量、缓慢注射 显著抑制：剂量过大、注射过快、与麻醉性镇 痛药伍用、婴儿和老人 n支气管平滑肌松弛 肺顺应性增加 n唾液、支气管分泌物增多 n咳嗽、喉痉挛、呃逆在小儿更常见 n喉反射抑制不明显，但保护性喉反射保存不完 整 其他作用 n眼压轻度增高 n增加子宫收缩的强度和频率 n不影响肝肾功能 临床应用 n适应症 适用于短小手术、植皮、清创 小儿基础麻醉 血流动力学不稳定病人的麻醉诱导 静脉复合麻醉或静吸复合麻醉的组成部 分 n禁忌症 高血压、肺心病、肺动脉高压、颅高压 、心功能代偿不全、甲亢、精神病等 不良反应 n苏醒期幻觉、噩梦等精神运动反应，成 人更易发生 n个别有复视、视物变形、一过性失明 n一般病人血压升高、心率增快 n失代偿的休克病人可引起血压剧降 n呼吸抑制、呼吸暂停、恶心、呕吐、误 吸 n耐受性和依赖性 依托咪酯 n又名甲苄咪唑 作用机制 n可能作用于GABA受体，阻滞与乙酰胆 碱相关的突触传递。抑制网状激活系统 ，对脊髓神经元有易化或脱阻抑作用。 药理作用 n起效迅速 n无镇痛、肌松作用 n减少脑耗氧量，降低脑血流量和颅内压 n苏醒快 n对心血管影响轻 n对呼吸影响轻 n不影响肝肾功能 n不释放组胺 n降低眼内压 体内过程 n76%与血浆蛋白结合 n主要在肝经酯酶水解 临床应用 n全麻诱导 n麻醉维持 不良反应 n注射部位疼痛，血栓性静脉炎 n肌肉震颤、阵挛、强直等动作，预注咪达唑仑 或芬太尼可减少其发生。 n抑制肾上腺皮质功能 羟丁酸钠 n-羟丁酸钠，简称-OH 理化性质 n白色微细结晶粉末，水溶液稳定，无色 透明 作用机制 n可能模拟GABA的作用 药理作用 n作用于大脑皮质的灰质、海马回和边缘系统， 抑制经中枢和末梢突触的冲动传导通路。 n静脉注射后35分钟嗜睡，10分钟睡眠， 2030分钟起效高峰，持续6090分钟，个别 达45小时。 n类似自然睡眠，咽反射抑制，触觉反射消失， 角膜反射存在。 n无明显镇痛、肌松作用，可增强其他药物镇痛 n副交感神经系统功能亢进 循环系统 n轻度兴奋；血压常升高，心率明显减慢 ，脉搏有力，脉压增大，心排血量无改 变或稍增加。 n对心肌无明显影响，可改善心肌耐受缺 氧的能力。 n心律失常不常见。 n毛细血管扩张，充盈良好。 呼吸系统 n无明显影响。 n呼吸频率略减慢，幅度加深，潮气量稍 增加，每分通气量不变或略增多。 n中枢神经对CO2的敏感性不变 n咽反射抑制，下颌较松弛。 n深麻醉或并用麻醉性镇痛药时可出现呼 吸抑制。 其它 n对肝肾功能无影响。 n肌肉不松弛。 n唾液分泌增多。 n促使钾离子进入细胞内。血清钾降低，为一过 性，一般在正常范围内，60分钟后基本恢复正 常。 n有一定抗惊厥作用。 n子宫收缩幅度增加，频率减慢，促进分娩。 n增强镇痛药和肌松药的作用。 n体温容易下降。 体内过程 n出现最高效应时间较血药浓度峰值滞后15min 通过血脑屏障稍慢 转化为丁酸内酯才产生效应 n体内进行氨基转换，不到2以原形从尿排出 临床应用 n无镇痛作用，不能单独用于全麻 n麻醉诱导 n麻醉维持 禁忌症 癫痫史，低钾血症、完全性房室传导阻 滞，支气管哮喘、严重高血压病人不宜 用。 不良反应 n锥体外系症状 n副交感神经兴奋 n低血钾 静脉全麻药 的比较 药理性质硫贲妥钠依托咪脂异丙酚氯胺酮 水溶性+ 溶液稳定