asco 淋巴瘤进展 中山大学 姜文奇课件

Medical Division Professional Communication Commitment r 非霍奇金淋巴瘤的诊治新进展非霍奇金淋巴瘤的诊治新进展 中山大学肿瘤医院中山大学肿瘤医院 姜文奇姜文奇 Medical Division Professional Communication Commitment r 2 Medical Division Professional Communication Commitment r WHO WHO淋巴组织肿瘤分类淋巴组织肿瘤分类 (2008)(2008) n B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤 n B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，NOS n B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有 重现性细胞遗传学异常 n B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有 t(9;22)(q34;q11.2); BCR-ABL1 n B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有 t(v;11q23); MLL 重排 n B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有 t(12;21)(p13;q22); TEL-AML1 (ETV6-RUNX1) n B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有 超二倍体 n B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有 亚二倍体(亚二倍体ALL) n B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有 t(5;14)(q31;q32); IL3-IGH n B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有 t(1;19)(q23;p13.3); E2A-PBX1; (TCF3-PBX1) n T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤 慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞 淋巴瘤 前B细胞白血病 脾边缘区淋巴瘤 毛细胞白血病 脾淋巴瘤/白血病，未分类* 脾弥漫红髓的小B细胞淋巴瘤 毛细胞白血病-变异型 淋巴浆细胞淋巴瘤 华氏巨球蛋白血症 重链病 Alpha重链病 Gamma重链病 Mu重链病 浆细胞瘤 骨的孤立性浆细胞瘤 髓外浆细胞瘤 粘膜相关淋巴组织结外边缘区淋 巴瘤 (MALT淋巴瘤) 结内边缘区淋巴瘤 儿童结内边缘区淋巴瘤 滤泡性淋巴瘤 儿童滤泡性淋巴瘤 原发于皮肤的滤泡中心淋巴瘤 套细胞淋巴瘤 弥漫大B细胞淋巴瘤 (DLBCL)， NOS 富含T/组织细胞的大B细胞淋巴 瘤 原发于中枢神经系统的DLBCL 原发于皮肤的DLBCL，腿型 老年性EB病毒阳性的DLBCL 与慢性炎症相关的DLBCL 淋巴样肉芽肿病 原发于纵隔（胸腺）的大B细胞 淋巴瘤 血管内大B细胞淋巴瘤 ALK阳性的大B细胞淋巴瘤 浆母细胞性淋巴瘤 HHV8相关的大B细胞淋巴瘤 多 中心Castleman 病 原发性渗出性淋巴瘤 伯基特淋巴瘤 B细胞淋巴瘤，不能分类型,，具 有介于弥漫大B细胞淋巴瘤与伯 基特淋巴瘤之间的特征 B细胞淋巴瘤，不能分类型，具 有介于弥漫大B细胞淋巴瘤与典 型霍奇金病之间的特征 n 前T细胞白血病 n 大颗粒T淋巴细胞白血病 n NK细胞性慢性淋巴细胞增殖性疾病 n 侵袭性NK细胞白血病 n 儿童系统性EB病毒阳性的T细胞淋巴增殖性疾病 n 类水痘样淋巴瘤 n 成人T细胞白血病/淋巴瘤 n 结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型 n 肠道病相关性T细胞淋巴瘤 n 肝脾T细胞淋巴瘤 n 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 n 蕈样真菌病 n Szary 综合征 n 原发于皮肤的CD30阳性的T细胞增殖性疾病 n 淋巴瘤样丘疹病 n 原发于皮肤的间变性大细胞淋巴瘤 n 原发于皮肤的 T细胞淋巴瘤 n 原发于皮肤的CD8阳性侵袭性嗜表皮的细胞毒性T 细胞淋巴瘤 n 原发于皮肤的CD4阳性小/中间T细胞淋巴瘤 n 外周T细胞淋巴瘤，NOS n 血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤 n 间变性大细胞性淋巴瘤，ALK阳性 n 间变性大细胞性淋巴瘤，ALK阴性 n n 霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤 n n 结节淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤结节淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤 n n 典型霍奇金淋巴瘤典型霍奇金淋巴瘤 n n 结节硬化型典型霍奇金淋巴瘤结节硬化型典型霍奇金淋巴瘤 n n 富含淋巴细胞的典型霍奇金淋巴瘤富含淋巴细胞的典型霍奇金淋巴瘤 n n 混合细胞性典型霍奇金淋巴瘤混合细胞性典型霍奇金淋巴瘤 n n 淋巴细胞消减型典型霍奇金淋巴瘤淋巴细胞消减型典型霍奇金淋巴瘤 n n 移植后淋巴细胞增殖性疾病移植后淋巴细胞增殖性疾病 (PTLD)(PTLD) n n 早期损伤早期损伤 n n 浆细胞增生浆细胞增生 n n 感染性单核细胞增多样感染性单核细胞增多样PTLD PTLD n n 多形性多形性 PTLD PTLD n n 单一形态的单一形态的 PTLD (B- PTLD (B- 及及T/NK-T/NK-细胞型细胞型) #) # n n 典型霍奇金淋巴瘤型典型霍奇金淋巴瘤型PTLD # PTLD # 前体细胞侵袭性B细胞成熟T/NK细胞HL和PTLD 惰性B细胞 3 Medical Division Professional Communication Commitment r 主要内容主要内容 n n NHLNHL n n DLBCLDLBCL n n R-CHOPR-CHOP 14 14 vs vs R-CHOP 21 R-CHOP 21 in 1in 1 st st DLBCLDLBCL n n R-ICER-ICE vs vs R-DHAPR-DHAP in 2in 2 nd nd DLBCLDLBCL n n R-CHOPR-CHOP in in primary gastric primary gastric DLBCLDLBCL n n R-ACVBPR-ACVBP vs vs ACVBPACVBP in in poor- risk poor- risk DLBCDLBC NHL NHL n n FL FL n n 2 2 R schedules R schedules in FLin FL n n R-CHOPR-CHOP in in 1 1 st st FL / R maintenance FL / R maintenance n n Long-termLong-term R maintenance in FL R maintenance in FL: : SafetySafety n n MALT: MALT: n n R-CHOPR-CHOP or or R-CVPR-CVP in in MALT MALT lymphomalymphoma. . n n PTCLPTCL n n Addition of Addition of targeted agentstargeted agents n n Gemcitabine basedGemcitabine based regimens regimens n n HLHL： n n HD14HD14 ：2 x BEACOPP-ESC + 2 x ABVD + IFR 2 x BEACOPP-ESC + 2 x ABVD + IFR 适合适合具具有预后不良因素的早期有预后不良因素的早期HLHL n n HD12HD12： 4BE + 4BB 4BE + 4BB 可能将成为可能将成为晚期晚期HLHL的新标准的新标准 4 Medical Division Professional Communication Commitment r # 8506 :一项III期实验： R-CHOP14 vs R-CHOP 21治疗新诊断的DLBC NHL n背景: nCHOP21联合RTX 改善了DLBC NHL的生存获益. 此外, CHOP14比标准的CHOP21化疗方案更佳. n本随机研究评估了R-CHOP 14 vs R-CHOP 21治疗新诊断的DLBC NHL的毒性和疗效. n研究终点: n主要终点：OS nCR/CRu，安全性 D. Cunningham, et al . 2009ASCO 一线DLBCL 中位年龄57岁 n=1080 随访 R-CHOP，q3wks8 R R-CHOP(+ G-CSF) ，q2wks6 + R，2 5 Medical Division Professional Communication Commitment r 研究终点-OS，CR/CRu n病人特征： n两组CR/CRu均为47%. n中位随访14 月，805例病人存活. 病人特征RCHOP21RCHOP14 IPI 评分4 III/IV 期 B 症状 巨块症 中位年龄（岁） 完成治疗研究 17% 63% 44% 51% 61 82% 15% 62% 47% 48% 61 89% D. Cunningham, et al . 2009ASCO 6 Medical Division Professional Communication Commitment r III/IV毒性RCHOP21RCHOP14 血液 中性粒减少 血小板减少 感染 心脏 恶心 R DHAP组:194) ITT分析：ORR 63%, CR 38% . n两组间ORR无差异：R-ICE 63.5% (CI 56-70%)；R-DHAP 62.8% (CI 55-69%). 206 例行ASCT 术. n显著影响(p1，52% vs 71%； 既往美罗华治疗过，51% vs 83%. nR-ICE 组和 R-DHAP组 n3 年EFS (26% vs 35% p=0.6) 和3年OS (47% vs 51%, p=0.5)没有显著差异. n3年 EFS 受以下因素影响: n既往美罗华治疗过, 21% vs 未治疗过 47% (p12月) 45% (p 80% . n经美罗华联合化疗方案治疗早复发/ 难治性的病人 缓解率和预后较差. C. Gisselbrecht et al . 2009ASCO Comments：R-ICE或R-DHAP两种挽救治疗方案疗效相当，都给 病人提供了最佳的治愈机会. 第2次随机化的结果 (维持 vs 观察) 有待发布。 结论： 13 Medical Division Professional Communication Commitment r # 19543 : R-CHOP治疗原发胃DLBCL的临床效果 n背景: n原发胃DLBCL最佳治疗仍有待探索. n这是一项单中心的R-CHOP治疗原发胃DLBCL的研究. n研究终点: nORR, 3y OS, 3y EFS 初治原发 胃DLBCL n=26 随访 R-CHOP q3wks B. Sohn et al . 2009 ASCO 14 Medical Division Professional Communication Commitment r 研究终点-ORR,EFS,OS n病人情况: 共计 26 例原发胃DLBCL用R-CHOP一线治疗. n10例局部病灶:共治疗38 疗程, 中位病人疗程数3疗程。 n16例病灶播散:共治疗 91疗程, 中位病人疗程数6疗程。 nCR率76.9%. 3年EFS率76.5%, 3年OS率75.0%. B. Sohn et al . 2009ASCO 局部病灶 (n=10) 播散型 (n=16) CR率 3-y EFS 3-y OS 100% 100% 100% 62.5% 61.1% 57.8% 15 Medical Division Professional Communication Commitment r结论: nR-CHOP 方案对原发胃DLBCL有良好的治疗效果 。 n局部病灶的病人预后极佳: nCR 100%, 3-y EFS 和 OS 均为100%. n播散型病人: nCR 62.5%, 3-y EFS 和 OS 分别是 61.1% ，57.8%. B. Sohn et al . 2009ASCO 16 Medical Division Professional Communication Commitment r8507一项 GELA II期实验 :(LNH 2003-3). R+ACVBP vs ACVBP: 209例预后不良的B-DLC NHL病人/自体移植巩固 n背景: nR+CHOP改善了DLBCL生存. 更强烈方案/自体移植已用于预后不良的预后不良的病人 1). n诱导后CR率 61%, PR率 24% ,ORR 84% (176 例). n18例采集失败(10%). 155例接受自体移植, 占研究样本人群75% . n结果:中位随访 27 月。 n3y PFS和OS 分别为76% (CI 69-81%)和81% (CI 75-86%). n对R-ACVBP 组和LNH-98-3 中的ACVBP组进行对照研究.两组病人情况相当 (1:1)：病理, aa-IPI评分,性别,年龄以及随访期. n3y PFS：R-ACVBP vs ACVBP: 75% (CI 67-81%) vs 58% (CI 50-65%), p=0.0003. n3y OS： R-ACVBP vs ACVBP: 78% (CI 71-84%) vs 67% (CI 58-74%), p=0.05. n接受自体移植病人的3y OS显著获益: 89% (CI 81-93%) vs 77% (CI 67-84%), p=0.02. N. Mounier et al . 2009ASCO 18 Medical Division Professional Communication Commitment r结论: nR-ACVBP诱导/巩固性自体移植的结果提示病人 的生存明显获益. n需前瞻性研究加以证实 N. Mounier et al . 2009ASCO Comments： 和历史对照组比较，美罗华ACVBP组的EFS和OS获得显著改善 。因此，美罗华使难治性病人也获得最佳治愈机会。 19 Medical Division Professional Communication Commitment r 8512：SAKK 35/98研究 美罗华单用两种方案治疗FL的长期随访. n背景: n美罗华单用治疗FL的缓解率 50-70%，1-3 年EFS 和研究样本有关。 有些病人治疗后 获得长期缓解。 研究美罗华短疗程和长疗程方案的巩固治疗方案。 n研究终点: nEFS，安全性 初治（64例）或 复发（138例）FL n=202 R， qw4 CR, PR,SD 观察组 n=78 R R，q2m4 n=73 随访 M. E. Ghielmini et al . 2009ASCO 20 Medical Division Professional Communication Commitment r 研究终点: EFS n中位随访 8.9 年, 所有存活病人随访至少 5 年。 n长期随访多变量 Cox回归分析中，显著影响 EFS的唯一预后因素是“美罗 华巩固治疗” (危险比 = 0.58 , CI = 0.44-0.87, p = 0.008), 而“化疗初治, 临床分期445 Medical Division Professional Communication Commitment r 德国霍奇金淋巴瘤研究组危险分级德国霍奇金淋巴瘤研究组危险分级 早期预后良好型早期预后良好型: : 临床分期临床分期I/III/II 不伴危险因素 早期预后不良型早期预后不良型: : 临床分期临床分期I/III/II 伴危险因素 晚期晚期: :临床分期临床分期 III/IV; III/IV; 部分部分 IIBIIB的患者的患者 * *a) a) 纵隔大肿块纵隔大肿块; b) ; b) 结外病变结外病变; c) ; c) 血沉高血沉高; d) ; d) 等于或大于等于或大于3 3个淋巴结区受累个淋巴结区受累 46 Medical Division Professional Communication Commitment r 针对早期无不良预后因素HL的临床试验 n n 美国西南肿瘤协作组（美国西南肿瘤协作组（SWOGSWOG） n n 欧洲的欧洲的EORTC H7FEORTC H7F临床试验临床试验 n n 英国的英国的LY07LY07研究研究 n n 德国的德国的GHSG 13GHSG 13临床试验临床试验 n n 上述几项临床试验均证实：上述几项临床试验均证实： 化疗联合放疗的模式治疗无不良预后因素的早期化疗联合放疗的模式治疗无不良预后因素的早期HLHL优于单用放疗。优于单用放疗。 n n 目前研究正在探索比目前研究正在探索比“ “金标准金标准” ”化疗方案化疗方案ABVDABVD更为温和的化疗方案更为温和的化疗方案 47 Medical Division Professional Communication Commitment r 德国霍奇金淋巴瘤研究组危险分级德国霍奇金淋巴瘤研究组危险分级 早期预后良好型早期预后良好型: : 临床分期临床分期I/III/II 不伴危险因素 早期预后不良型早期预后不良型: : 临床分期临床分期I/III/II 伴危险因素 晚期晚期: :临床分期临床分期 III/IV; III/IV; 部分部分 IIBIIB的患者的患者 * *a) a) 纵隔大肿块纵隔大肿块; b) ; b) 结外病变结外病变; c) ; c) 血沉高血沉高; d) ; d) 等于或大于等于或大于3 3个淋巴结区受累个淋巴结区受累 48 Medical Division Professional Communication Commitment r BEACOPP BEACOPP 基础方案（基础方案（BBBB）与强化方案（与强化方案（BEBE）比较比较 用药用药 基础方案基础方案 2 2 强化方案强化方案 2 2 给药途径给药途径 用药时间用药时间 Bleomycin 10 Bleomycin 10 10 10 iv iv 8 8 Etoposide 100 200Etoposide 100 200 iviv 1-3 1-3 Adriamycin Adriamycin 25 25 35 35 iviv 1 1 Cyclophosphamide 650 1250 Cyclophosphamide 650 1250 iv iv 1 1 Vincristine 1.4 Vincristine 1.4 1 1 1.4 1.4 1 1 iv iv 8 8 Procarbazine 100 100 Procarbazine 100 100 po po 1-7 1-7 Prednison 40 40 Prednison 40 40 po po 1-14 1-14 G-CSF G-CSF - - + sc + sc 8-14 8-14 BEACOPP escalated（BE） vs BEACOPP baseline（BB） 49 Medical Division Professional Communication Commitment r ASCO2009ASCO2009报道报道 GHSG HD14GHSG HD14临床试验（针对早期预后不良型）临床试验（针对早期预后不良型） 分期分期I, IIA I, IIA 伴有危险因素伴有危险因素a-d; IIB a-d; IIB 伴有危险因素伴有危险因素c,d c,d BEACOPP BEACOPP 强化方案强化方案 BEACOPPBEACOPP强化方案强化方案 ABVDABVD ABVDABVD ABVDABVD ABVDABVDABVDABVD ABVDABVD 30 Gy 30 Gy （侵犯野照射）（侵犯野照射） 30 Gy30 Gy （侵犯野照射）（侵犯野照射） * *（ 背景：背景：GHSG GHSG HDHD11 11临床试验临床试验: : 4xBEACOPP vs 4xABVD 3ys OS4xBEACOPP vs 4xABVD 3ys OS无差别）无差别） 50 Medical Division Professional Communication Commitment r 毒副反应 组别组别 白细胞白细胞 减少减少 血小板血小板 减少减少 贫血贫血感染率感染率死亡率死亡率 4ABVD4ABVD22% 22% 0.19) 放疗 vs 不放疗：无统计学差别 61 Medical Division Professional Communication Commitment r 结结 论论 n n 4BE+4BB 4BE+4BB可能将成为可能将成为晚期霍奇金晚期霍奇金 淋巴瘤新的标准治疗！淋巴瘤新的标准治疗！ 62 Medical Division Professional Communication Commitment r 处于早期临