心包炎课件2011

心包疾病心包疾病 福建医科大学附属协和医院福建医科大学附属协和医院 心内科心内科 叶明芳叶明芳 心包疾病心包疾病 急性心包炎（急性心包炎（acute pericarditisacute pericarditis ） 纤维蛋白性和渗出性心包炎纤维蛋白性和渗出性心包炎 慢性心包炎（慢性心包炎（chronic chronic pericarditispericarditis） 慢性粘连性心包炎慢性粘连性心包炎 慢性渗出性心包炎慢性渗出性心包炎 缩窄性心包炎缩窄性心包炎 急性心包炎急性心包炎 感染性因素：细菌（结核性最多见）、病毒、感染性因素：细菌（结核性最多见）、病毒、 真菌、寄生虫真菌、寄生虫 肿瘤肿瘤 急性非特异性急性非特异性 自身免疫：风湿性、自身免疫：风湿性、SLESLE、RARA、AMIAMI 物理性物理性 代谢疾病：尿毒症、甲减代谢疾病：尿毒症、甲减 邻近器官疾病：邻近器官疾病：AMIAMI、主动脉夹层、主动脉夹层 病理 渗出（纤维蛋白、白细胞、内皮细胞） 好转 纤维蛋白性心包炎渗出性心包炎（浆液纤维蛋白性） 心包填塞吸收 壁层与脏层粘连、增厚及缩窄 临床表现 - 纤维蛋白性心包炎 症状 心前区疼痛疼痛 锐痛 与呼吸、咳嗽体位变换有关 可放射到颈部、左肩 注意与心肌梗死鉴别 临床表现- 纤维蛋白性心包炎 体征 心包摩擦音 l胸骨左缘第3、4肋间最为明显 l坐位、身体前倾时更明显 l大量心包积液时可消失 临床表现- 渗出性心包炎 症状症状 呼吸困难呼吸困难 l l 端坐呼吸端坐呼吸 心前区及上腹不适心前区及上腹不适 乏力、烦躁乏力、烦躁 临床表现- 渗出性心包炎 体征体征 视、触诊：心尖动活动减弱 叩诊：浊音界向两侧增大 听诊： l心音低而遥远 lEWART征：在左肩胛骨下，可出现浊音及支气管呼吸音 l心包叩击音 静脉怒张、肝大、皮下水肿及腹水 临床表现 - 心脏压塞 症状症状 急性心脏压塞急性心脏压塞 急性循环衰竭、休克急性循环衰竭、休克 慢性心脏压塞慢性心脏压塞 体循环静脉淤血、奇脉体循环静脉淤血、奇脉 临床表现 - 心脏压塞 体征体征 颈静脉怒张 动脉压下降 奇脉 - 吸气性显著减弱或消失， 呼气时复原 实验室检查 血液学检查血液学检查 与原发病相关与原发病相关 白细胞计数增加白细胞计数增加 血沉加快血沉加快 实验室检查 X X线：线： l心影向两侧增大 l心脏搏动减弱或消失 l肺部可无明显充血 实验室检查 心电图 ST段抬高，除aVR导联以外，呈弓背向下型， aVR导联中ST段压低 数日后，恢复至基线，可出现T波低平及倒置，数 周至数月后逐渐恢复正常 心包积液时QRS低电压 大量积液时可见电交替 无病理性Q波，无QT间期延长 常有窦性心动过速 电交替现象 实验室检查 超声心动图 迅速可靠 可见液性暗区 可观察积液量 的变化 心包穿刺 心包穿刺 诊断：抽取液体作生物学、生化、细胞学检 查 治疗：注入抗菌药物/化疗药物 抢救：解除心脏压塞 指征： l心脏压塞 l未明原因的渗出性心包炎 主要病因类型 急性非特异性心包炎 浆液纤维蛋白性心包炎 与病毒感染或过敏、自身免疫反应有关 青年男性多见，起病急、有上呼吸道前驱感染 临床特征：发热、胸痛，心包摩擦音 严重心脏压塞发生较少 白细胞增加、ESR增快 可出现急性心肌心包炎 可自愈 无特异性治疗方法、对症治疗 主要病因类型 结核性心包炎 纵隔或肺、胸膜结核病变直接蔓延而来 结核病的全身表现+心包炎、心脏受压症状 长期发热、乏力、体重减轻 心前区疼痛及心包摩擦音少见 中等或大量浆液纤维蛋白性或血性心包积液 早期诊断并积极抗结核治疗 糖皮质激素能改善病情 主要病因类型 肿瘤性心包炎 转移性肿瘤较多见 原发性间皮瘤较少见 常无明显胸痛 可闻心包摩擦音 多为血性积液，增长较快 心包积液 细胞学检查 治疗原发病，必要时心包穿刺 主要病因类型 心脏损伤后综合征 某些心脏损伤后所出现的综合征 发热、心前区疼痛、干咳、肌肉关节痛 白细胞增加、血沉加快 纤维蛋白性或渗出性心包炎 常为浆液血性积液 可发生心脏压塞 多在受损2周后出现 自限性 糖皮质激素可有效消除症状 主要病因类型 化脓性心包炎 胸内感染直接蔓延、膈下感染、肝脓肿或心包穿透性损伤感 染或败血症播散 纤维蛋白性 - 脓性 葡萄球菌、格兰氏阴性杆菌、肺炎球菌多见 发热、白细胞增多、毒血症 心脏压塞的表现 心包穿刺 有效抗生素治疗 诊断 干性：胸痛干性：胸痛 + + 心包摩擦音心包摩擦音 心包积液：临床表现心包积液：临床表现 + + 胸片胸片 + UCG+ UCG 病因：心包穿刺病因：心包穿刺 鉴别诊断 心影扩大：心影扩大：DCMDCM 体循环淤血：右心功能不全体循环淤血：右心功能不全 ECGECG：AMIAMI 治疗 心包穿刺心包穿刺 对症治疗对症治疗 手术治疗手术治疗 病因治疗病因治疗 慢性心包炎慢性心包炎 慢性粘连性心包炎：慢性粘连性心包炎： 慢性渗出性心包炎：少量心包积液慢性渗出性心包炎：少量心包积液+ + 局部粘连局部粘连 缩窄性心包炎：广泛粘连、心包增厚缩窄性心包炎：广泛粘连、心包增厚 病病 因因 结核性结核性 化脓性化脓性 非特异性非特异性 肿瘤性肿瘤性 病理和病生病理和病生 病理：心包广泛粘连、增厚、钙化病理：心包广泛粘连、增厚、钙化 病生：心脏舒张功能受限病生：心脏舒张功能受限COCO 、静、静 脉系统淤血脉系统淤血 病理生理 心包缩窄 心室舒张期扩张受阻 心室舒张期充盈减少 心搏出量下降 心率增快 静脉回流受阻 静脉压升高 颈静脉怒张、肝大、腹水、 下肢浮肿、Kussmaul征 临床表现临床表现 症状：症状： 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 静脉系统淤血的症状静脉系统淤血的症状 体征体征 心脏体征：心包叩击音心脏体征：心包叩击音 动脉系统缺血：动脉系统缺血：SBPSBP 静脉系统淤血静脉系统淤血, , KussmaulKussmaul征征 辅助检查辅助检查 静脉压测定：静脉压静脉压测定：静脉压 UCGUCG：心包增厚、钙化、少量心包积液：心包增