20112011年原发性骨质疏松症诊治指南课件

2011年原发性骨质疏松症诊治指南 新指南解读 海南医学院附属医院骨科 孟志斌 主讲内容 2011年新指南与2006年指南对比 骨质疏松症概述 骨质疏松危险因素及风险评估 诊断与鉴别诊断 预防及治疗 原发性骨质疏松症诊治指南(2011年 ) 新指南更新内容概述 2011年新指南临床意义 更强调筛查高风险人群，并及早诊断，及时治疗 。 明确提出了骨质疏松诊断流程，对临床指导意义 很大，具有可操作性、实用性。 新指南在旧指南的基础上更详细阐述了各类药物 的应用和注意事项，特别增加了对每类药物安全 性问题的关注，以及联合用药的问题。 骨质疏松症概述 定义 分类 流行病学 严重危害 临床表现 骨质疏松症概述定义 WHO 定义1 “骨质疏松症是一种以骨 量低下，骨微结构损坏 ，导致骨脆性增加，易 发生骨折为特征的全身 性骨病” NIH 定义2 “骨质疏松症是以骨强度 下降、骨折风险性增加 为特征的骨骼系统疾病” 1. Genant HK， et al. Osteoporos Int. 1999；10:259-264. 2. Osteoporosis prevention， diagnosis， and therapy. JAMA. 2001；285: 骨质疏松症概述分类 一、原发性骨质疏松症 绝经后骨质疏松症（型） 老年骨质疏松症（型） 特发性骨质疏松（包括青少年型） 二、继发性骨质疏松症 1.原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17. 骨质疏松症概述流行病学资料 骨质疏松症概述严重危害 骨质疏松的严重后果是发生骨质疏松性骨折 （脆性骨折） 髋部骨折死亡率 髋部骨折致残率 骨质疏松症概述临床表现 疼痛 腰背疼痛或周身骨骼疼痛 脊柱变形 骨质疏松严重者可有身高 缩短和驼背，脊柱畸形 和伸展受限 骨折 脆性骨折是指低能量或者 非暴力骨折，如从站高 或者小于站高跌倒或因 其他日常活动而发生的 骨折为脆性骨折 骨质疏松危险因素及风险评估 骨质疏松的危险因素 骨质疏松的风险评估工具 跌倒及其危险因素 骨质疏松的危险因素 1. 主要危险因素2. 次要危险因素 跌倒 低骨密度 脆性骨折史 年龄 65 岁 有骨折家族病史 嗜烟 酗酒 低体重指数（Kg / ） 性腺机能减退 早期绝经（ 45 岁） 长期营养不良 影响骨代谢药物使用史 （糖皮质激素、肝素等） 类风湿性关节炎、甲 状腺功能亢进、甲状 旁腺功能亢进患者 骨质疏松的风险评估 如何筛查风险人群风险评估 新指南推荐了几种得到国际公认的简易风 险评估工具 推荐2种简易评估方法作为初筛工具 n国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症 风险一分钟测试题 n亚洲人骨质疏松自我筛查工具 骨折风险预测简易工具(FRAX)用于骨质 疏松骨折风险预测 国际骨质疏松症基金会（IOF） 骨质疏松症风险一分钟测试题 （1）轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？ （2）有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？ （3）经常连续3个月以上服用“可的松、强的松” 等激素类药品吗？ （4）身高是否比年轻时降低了（超过3 cm）？ （5）经常大量饮酒吗？ （6）每天吸烟超过20支吗？ （7）经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎而引起） （8）女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？ （9）女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕期 间）？ （10）男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状? 只要其中有一題回答结果为“是”，即为阳性。 亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA)(1) 此工具基于亚洲8个国家和地区绝经后妇女的研究，收集多项骨质疏 松危险因素并进行骨密度测定，通过最能体现敏感度和特异度的2项 简易筛查指标，即年龄和体重。 OSTA指数计算方法是：（体重-年龄）0.2 结果评定如下： 风险级别风险级别OSTA指数 低 -1 中-1 -4 高 -4 骨折风险预测简易工具(FRAX)概述 骨折风险预测简易工具 (FRAX) 可用于计算10年发生髋部骨折及任何重要的 骨质疏松性骨折发生概率 目前骨折风险预测简易工具FRAX可以通过 以下网址获得：http:/www.shef.ac.uk/FRAX/ 骨折风险预测简易工具(FRAX) 骨折风险预测简易工具(FRAX)危险因素 在FRAX中明确的骨折常见危险因素 年龄龄：骨折风险风险 随年龄龄增加而增加 性别别 低骨密度 低体重指数： 19 kg/m2 既往脆性骨折史，尤其是髋髋部、尺桡桡骨远远端及椎体骨折史 父母髋髋骨骨折 接受糖皮质质激素治疗疗：任何剂剂量，口服3个月或更长时间长时间 抽烟 过过量饮饮酒 合并其他引起继发继发 性骨质质疏松的疾病 类风类风 湿性关节节炎 骨折风险预测简易工具(FRAX)结果判定 由于我国目前还缺乏系统的药物经济学研究，所 以尚无中国依据FRAX结果计算的治疗阈值 临床上可参考其他国家的资料 美国指南中提到FRAX工具计算出髋部骨折概 率3% 或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率 20%时，视为骨质疏松性骨折高危患者 欧洲一些国家的治疗阈值髋部骨折概率5% 我们在应用中可以根据个人情况酌情决定 骨折风险预测简易工具(FRAX) 用中的问题与局限 应用人群 不适用人群：临床上已诊断了骨质疏松，即骨密度 (T值)低于-2.5,或已发生脆性骨折 适用人群：没有发生过骨折又有低骨量的人群（T 值-2.5) 地区、人种差异问题 我国关于骨折发生率的流行病学资料比较缺乏 只能借用中国人局部地区的流行病学资料 骨折相关的其他因素 跌倒是发生骨折的重要危险因素，但在FRAX计算 中没有包括跌倒 跌倒及其危险因素 环境因素健康因素神经肌肉因素恐惧跌倒 光线线暗年龄龄行动动障碍平衡功能差 路上障碍物女性药药物 肌肉无力 地毯松动动心律失常久坐、缺乏运动动 驼驼背 卫卫生间间缺乏扶手视视力差 抑郁症感觉迟钝觉迟钝 路面滑应应急性尿失禁 精神和认认知能力 疾患 以往跌倒史 焦急和易冲动动 直立性低血压压 营营养不良 诊断与鉴别诊断 骨质疏松症诊断 鉴别诊断 检查项目 骨质疏松诊断流程 骨质疏松症诊断（1） 骨质疏松症诊断（2）（基于骨密度测定） p骨密度是指单位体积（体积密度）或者是 单位面积（面积密度）的骨量，二者能够 通过无创技术对活体进行测量。 p 骨密度测量方法： 双能X线吸收测定法（DXA） DXA测量值是目前国际学术界公认的骨质 疏松症诊断的金标准 外周双能X线吸收测定法（pDXA） 定量计算机断层照相术（QCT） 骨质疏松症诊断（2） （基于骨密度测定） 测定骨密度的临床指征 女性65岁以上和男性70岁以上，无论是否有其他骨质疏松危 险因素； 女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松 危险因素 有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人 各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人 X线摄片已有骨质疏松改变者 接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者 有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史（参考附件 二） IOF骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性（2011新增） OSTA结果-1 （2011新增） 鉴别诊断 需要鉴别的疾病如下： 影响骨代谢的内分泌疾病：性腺、甲状膀腺、甲状腺疾病等 类风湿性关节炎等免疫性疾病 影响钙和维生素D吸收和调节的消化道和肾脏疾病 多发性骨髓瘤等恶性疾病 长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物 以及各种先天和获得性骨代谢异常疾病等 检查项目 p 基本检查项目 (1)骨骼X线片：关注骨骼任何影像学的改变与疾病的关系 (2)实验室检查： 血、尿常规 肝、肾功能 钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等 p 酌情检查项目 血沉、性腺激素、25OHD、1,25（OH）2D、甲状旁腺激素、尿 钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志 物、甚至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查 骨转换生化标志物 骨质疏松诊断流程 预防和治疗 预防目标 初级预防 （骨质疏松危险因素者） 二级预防 （骨质疏松症） 防止延缓其发展为 骨质疏松症或发生 第一次骨折 避免发生骨折 或者再次骨折 骨质疏松症的预防和治疗策略 骨质疏松症的预防和治疗策略包括 p基础措施 调整生活方式:饮食、运动、防止跌倒等 骨健康基本补充剂：钙剂和维生素D p 药物干预 p 康复治疗 骨质疏松症的治疗选择 原发性骨质疏松诊治指南 罗盖全是预防和治疗骨质疏松的基础用药 ，也是治疗骨质疏松的重要用药 药物干预适应症 u具备以下情况之一者，需考虑药物治疗： l 骨质疏松症患者（骨密度：T-2.5）无论是否有过骨折 l 骨量低下患者（骨密度：-2.5T值-1.0）并存在一项 以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折 l无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药 物治疗： 已发生过脆性骨折 OSTA筛查为“高风险” FRAX工具计算出髋部骨折概率3%或任何重要的骨质 疏松性骨折发生概率20% 抗骨质疏松药物分类 双膦酸盐 降钙素类 雌激素类 甲状旁腺激素（PTH） 选择性雌激素受体调节剂类（SERMs） 锶盐 活性维生素D及其类似物 维生素K2（四烯甲萘醌） 其他 双膦酸盐类药物 双膦酸盐类药物安全性 双膦酸盐类药物总体安全性较好，但以下几点应 特别关注： 降钙素类 降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的生物活性和 减少破骨细胞的数量。降钙素类药物能明显缓解骨痛 降钙素类 雌激素类(Estrogen) 建议激素补充治疗遵循以下原则： （1）明确的适应证和禁忌证（保证利弊的基础） （2）绝经早期开始用(60岁), 收益更大风险更小 （3）应用最低有效剂量（4）治疗方案个体化 （5）局部问题局部治疗（6）坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和 子宫） （7）是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估 活性最高的维生素D3 罗盖全无须肝、肾羟化激活 罗盖全 1,25(OH)2D3 普通维生素D 活性维生素D3 1,25(OH)2D3 1(OH)D3 活性维生素D3 1,25(OH)2D3 活性维生素D3 25羟化酶 1羟化酶 25羟化酶 骨质疏松性骨折的治疗 现代的治疗观念 外科手段仍是骨折的一个十分重要的治疗措施，对于加速 骨折愈合和提高骨折愈合质量都具有不可替代的功效。 内科手段也得到重视，在骨质疏松性骨折的治疗中，内科 药物可针对骨质疏松这一根本病因进行治疗，在促进骨折 愈合的同时，也显著改善疾病的预后，预防骨折的再发。 钙、维生素D无法有效预防骨折 英国RECORD试验：5292名有骨质疏松性骨折史的人群（70岁）随 机接受维生素D 800IU/d、Ca 1000mg/d、Ca维生素D或安慰剂，随 访24-62个月 罗盖全 在骨质疏松性骨折中的应用 对症治疗对因治疗 促进骨 折愈合 改善骨 质疏松 减少跌 倒倾向 标本兼治，罗盖全 在是治疗骨质疏松性骨折的理想选择 罗盖全vs阿法骨化醇作用方式比较 项 目阿法骨化醇罗盖全 特 性合成的前体药物骨化三醇类似物， 具有最高活性 需要激活酶肝-25羟化酶无需酶 活性维生素D3转换为1,25（OH） 2D3发挥作用 无需转换 作用于靶组织方式转换后发生作用直接起效 罗盖全vs阿法骨化醇 钙吸收效果更好，应答更强 显示血钙水 平，大于 10%的患者 无应答 安全性：罗盖全即使出现高血钙，恢复更快 现有数据表明，服用罗盖全患者高钙血症恢复的速度比服 用阿法骨化醇更快，体内蓄积更少。长期使用更安全 其他治疗骨质疏松症药物 联合用药 p同时联合方案 钙剂及维生素D作为骨质疏松症的基础治疗药物，可以与 骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。 对于骨吸收抑制剂及骨形成促进剂，不建议同时应用相同 作用机制的药物来治疗骨质疏松症。 有研究显示，同时应用双膦酸盐及甲状旁腺激素制剂，不 能取得加倍的疗效。 p序贯联合方案 可根据个体情况酌情选择。有研究表明序贯应用骨形成促 进剂和骨吸收抑制剂，能较好维持疗效，临床上是可行的 。 疗效监测 依从性良好的依从性有助于提高抗骨质疏 松药物降低骨折的疗效 骨密度每612个月系统地观察中轴骨骨 密度的变化，有助于评价药物的疗效。在判断 药效时，应充分考虑骨密度测量的最小有意义 的变化值 骨转换生化标志物了解骨吸收抑制剂或骨 形成促进剂的作用效果 康复治疗 运动可以从两个