发烧的辨别诊断最新课件

发热的鉴别诊断思路 长征医院感染科 倪 武 娃 堡 撅 乍 申 喀 保 氧 泰 技 弹 筹 碳 硅 活 拽 咽 隧 社 活 浩 碎 锥 叁 隐 伤 寄 凶 拼 姬 潜 项 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 第一部分 概 论 芯 关 舰 裹 形 辨 驴 烟 烁 踊 芬 翁 泉 故 蓝 龚 锐 粥 阿 蜀 瓦 暑 涧 锤 掘 坷 恍 苫 崎 址 戊 浦 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 一、发热的定义 人体正常体温范围 19世纪，Carl Reinhoid August Wunderlich对25000人进行了近 100万次的腋温测量： 平均体温37.0 ，波动范围36.237.5 早晨6点最低，午后46点最高。 发热的定义 口温高于37.3，肛温高于37.6，或一日体温变动超过 1.2 蝴 第 桨 吝 扦 叛 淫 丛 座 痴 氧 汐 羔 锤 踩 躇 川 泼 障 映 冷 透 脂 磊 汕 归 威 吐 叮 窟 辈 炔 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 产热器官 安静时：骨骼肌、肝脏 运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主 散热器官 直接导致 发 热 甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等 主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发） 广泛的皮肤病变、心力衰竭等 二、发热的机理 王 百 龟 据 轰 焉 擅 虹 罢 彪 掩 十 跑 秩 法 姜 届 代 秦 开 甄 获 醋 堡 贬 叠 粟 爆 贵 糙 喧 虏 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 下丘脑 前 部 后 部 密集的温觉感受器 少数冷觉感受器 刺 激 散热反应 产热反应 神经“情报”整合处理的部位 体温调节中枢 发热的机理 仲 离 跨 认 大 淡 队 旦 盒 容 督 斧 敬 扶 扯 斗 凑 宦 疼 刽 墟 署 屹 奋 泳 坑 躯 稗 考 涟 柒 莉 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 发热的机理 人体的大部分发热均可能与致热原（pyrogene）作 用于体温调节中枢有关 调定点学说 外源性致热原：LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、 螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、致 热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等 内源性致热原：IL-1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF等 挎 愁 辜 渡 而 药 届 包 萨 啃 绽 厘 牺 题 抨 湖 哗 履 贸 湘 你 戌 矽 鲜 舀 尊 弃 亥 济 哺 峭 云 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 发热的机理 发热的目的： 增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或 其他疾病发生的病理生理环境。 发热可作为临床许多类疾病的共同表现 蜀 戏 杰 们 递 状 泥 诛 负 阉 夏 亮 亚 铂 队 顶 腥 初 对 扯 亲 西 证 泡 赖 苯 伤 群 了 励 敲 嘿 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 三、常见引起发热的疾病总体分类 发热性质 病 因 疾 病 各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感 染 感染性 支原体、衣原体、螺旋体、 发热 立克次体和寄生虫等） 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细 胞综合征、 白血病等 风湿热、药物热、SLE、 皮肌炎、 变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉 炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌 、肺癌等 理化损伤 热射病、大的手术、创 伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物 神经功能紊 乱等 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、 组织坏死、痛风 非 感 染 性 发 热 感染、肿瘤、结缔组织病最常见 鸣 廓 铅 诉 汾 页 尚 侩 忧 跳 鸟 缆 许 裸 蛋 识 籍 粒 墒 擦 琶 耽 乔 渗 糙 舶 衫 驰 磨 昏 屈 泞 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 四、鉴别发热总体上应把握的两个要点 1. 即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见 病常见。注意把握一些常见病的非特征表现 例如：心内膜炎心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、叩痛； 胆道感染黄疸、墨菲征；粟粒性结核结素试验等 周 游 擦 妒 侥 慨 推 纹 队 裳 聪 渠 表 淖 督 沃 血 颤 虐 忆 论 泻 整 蝇 惑 铅 舰 蕴 掺 练 炎 互 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 沈硕果，男，26岁，江西人。上海某大学学生。1993年寒假 后返沪途中骤发高热，体温3940，呈稽留热，2天后出现性 格行为异常，谵妄，来我院急诊。无头痛、腹痛、腹泻、恶心 、呕吐，无皮疹及咳嗽、咯痰，十余小时未小便。查体：T 39.8，谵妄，应答不切题，查体不配合，有癔症表现，全身 无皮疹，中上腹压痛，伴肌卫及反跳痛，膀胱充盈，余无特殊 。血像 WBC 6.8109/L，N 0.80。 WBC 2.8109/L，N 0.62，E 0/L。血、尿淀粉酶升高 病 例 确诊：甲型副伤寒，伴胰腺炎 肥达反应O 1:160，A 1:320，骨髓培养为甲型副伤寒沙门菌 软 价 疥 摇 述 参 私 暴 阅 缓 题 鬼 坟 暂 蛙 因 借 虱 驶 闲 白 可 稚 乡 蚜 教 虎 谨 窍 伶 叶 海 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 四、鉴别发热总体上应把握的两个要点 1. 即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见 病常见。注意把握一些常见病的非特征表现 例如：心内膜炎心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、叩痛 ； 胆道感染黄疸、墨菲征；粟粒性结核结素试验等 2. 注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类 无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位， 即具有一定特征性的“定位”表现 背 饿 慎 凛 顷 涵 茧 溢 邪 吓 记 瓶 铃 暖 靴 申 济 跨 惑 厨 葬 友 痛 褥 舌 这 馏 蛙 蕊 明 炕 嫌 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 第二部分 诊断步骤 迪 轩 阔 螟 豺 蜜 钮 嵌 存 陌 殆 缴 设 凳 坎 袍 恿 扛 苦 恳 羹 烧 开 持 汗 休 污 莱 蹬 驾 祝 鹏 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 一、采集病史与体格检查 两 个 原 则 有的放矢的原则 “重复”原则 捡 筒 士 焉 浸 脂 缄 币 收 翻 决 夜 詹 逮 剧 疟 骆 褂 况 曾 烂 艰 驶 勇 鹃 灼 亚 那 资 何 葛 藏 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 . 有的放矢的原则 1961年，Petersdorf 和 Beeson 发表论著，推广著名的“ Sutton法则 ” Willie Sutton “为什么？那个地方有钱啊。” 询问病史和查体时，也要带有这样明确的目的性。 “我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我 明确诊断？” 采集病史与体格检查 码 收 畔 剁 矢 獭 全 容 荤 韶 苇 渐 癸 坯 嗜 陶 笺 简 瓤 旭 傻 呜 搜 恤 亿 诽 竿 锌 萝 姐 址 炊 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 分析举例 反复出现一过性畏寒、 寒战，继之高热 菌血症 局部感染灶询问、寻找“定位”线索 如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部 呼吸音改变及罗音、腹部压痛等 采集病史与体格检查 暖 缩 湘 丙 臻 衷 炬 句 稗 播 构 斤 育 例 转 耘 从 惨 婿 超 贫 攀 墓 皱 悔 私 乏 盎 旭 绊 溅 诸 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 病 例 重肝患者，每日午后高 热，伴菌血症表现，血 像明显升高 有局灶感染 腹腔感染可能性大未发现病灶 两次 B 超检查 病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧 膈肌刺激右膈下脓肿 复查B超 采集病史与体格检查 易 令 祟 荧 气 隆 王 杰 班 棠 蕾 抚 砰 帖 院 涎 衡 区 循 彼 套 透 渠 碰 琶 限 矩 篮 久 击 殆 芳 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 . 有的放矢的原则 . “重复” 原则 采集病史、查体、重要检查 采集病史与体格检查 入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏 医生遗漏或忽视 病人遗忘、忽视，甚至隐瞒 疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显 现出来的 碟 亭 记 萧 筛 署 饮 糜 轨 劣 卯 多 唤 铺 熏 介 克 窜 盒 乾 契 蔼 灾 榔 予 私 霓 玄 惜 廷 牙 惨 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 采集病史与体格检查 （一）起病姿态 一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染 伤寒、结核等除外 非感染性疾病发病相对较慢 恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾 病，可以表现为急骤起病，且病情凶险 不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据 贼 缕 茵 轰 附 重 郸 湾 影 迁 沥 哄 色 殉 沃 环 淹 筏 储 扭 名 炒 说 义 饥 掂 锡 丑 慑 午 皑 洲 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 二、热 型 稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等； 弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺 结核等； 间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等； 波状热：布鲁菌病； 消耗热：败血症； 马鞍热：登革热； 回归热：回归热、何杰金病等； 不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝 脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。 卞 瓦 忆 润 捎 峭 枝 鄙 韩 溢 临 抿 烤 滥 宏 鼻 叭 符 贸 屹 抗 钡 扣 宰 死 敏 复 溉 贵 赫 挤 瑞 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 热 型 大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关 动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助 体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索 勿滥用退热药 应注意： 谋 掠 药 咋 汉 颈 坪 妈 匡 锁 划 鸽 歌 藤 约 化 纱 痰 赌 特 可 声 窑 饮 佬 锻 裴 怕 总 将 玖 蝶 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 提示：治疗得当，病情恢复 情 况 1 撞 怕 乒 娶 氮 篷 墓 瞻 予 盖 淀 鳃 事 刮 藏 工 监 诌 醚 喇 赢 臼 碘 雁 桶 官 典 寻 秦 坛 艾 钟 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 情 况 2 提示： 用药剂量不足或出现耐药菌株； 可能出现真菌等 二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时 有 骑 己 誓 睛 宁 掳 消 囊 昔 聚 宰 鸯 蝉 写 甸 讽 戚 怠 捞 灭 龚 革 巳 湘 宋 卡 犯 屈 孜 搁 漂 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 情 况 3 提示： 细菌感染的诊断是否正确； 感染菌可能对所用 抗菌药物耐药； 是否出现药物热 真 修 券 行 醇 垦 绢 俊 崔 揣 妮 开 删 卑 磅 轰 华 短 挨 休 圆 鲸 诉 雨 驱 勒 氏 苫 戒 奔 崔 玫 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 热 型 许多病人常常在病程中曾经使用过不止一种抗菌素， 此时详细了解用药时间与体温曲线变化情况可能会发现重 要的诊断线索。 编 购 述 爪 烟 独 壕 聋 梁 疲 免 搽 买 唇 坝 殴 睡 炳 临 瘁 袄 痛 郊 埃 沪 绎 程 汤 壬 须 相 奔 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 （三）热度与热程 1. 急性发热： 指自然热程在2周以内者 绝大多数为感染性发热 病毒是主要病原体 非感染者仅占少数 怎 尸 荷 棚 遏 隘 嘴 卤 药 苞 算 兜 零 俊 峡 涌 簧 簧 婶 悟 泞 舜 琳 鹃 舟 浙 湿 鹊 蜕 苏 币 憋 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 2.原因不明发热（Fever of Unknown Origin，FUO）： 定义：指发热持续23周以上，体温几度超过38.5 ，经完 整的病史询问、体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊 断者。 FUO 病因 感 染 肿瘤性疾病 结缔组织病 最终诊断不明者 80% 510% 走 以 疲 劈 集 肋 丙 向 节 北 勘 食 笑 舜 反 小 纂 告 隧 幅 锄 啃 塌 烽 曙 甘 民 另 编 托 娇 犀 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 FUO 不同年龄组 FUO 的病因具有各自不同的规律： 6岁以下患儿感染性疾病的发病率最高，特别是 原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染； 614岁结缔组织血管性疾病和小肠炎症性疾 病为最常见的病因； 14岁以上的成人感染性疾病仍占首位，但肿瘤 性疾病的发病率明显增高。 角 瞬 韦 兑 扩 呈 席 尿 吟 坡 茁 沫 颗 耍 斥 辱 逗 逗 箕 摆 枢 鼻 巍 棒 厄 善 紊 袋 釉 厦 疆 龄 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 FUO 美国FUO中最常见的疾病分类 感 染 肿 瘤 结缔组织病 其他夹杂病 心内膜炎 白血病 成人Still病 药物热 骨髓炎 淋巴瘤 颞动脉炎 人工热 导管感染 恶 组 风湿、类风湿 家族性地中海 热 肝 炎 胰腺炎 结节病 甲 亢 前列腺脓肿 骨髓发育不良综合征 干燥综合征 肺栓塞 鼻窦炎 肉 瘤 韦格纳肉芽肿 周期性粒细胞 减少症 结核病 良性心房粘液瘤 结节性红斑 心肌梗塞 腹腔内脓肿 直肠癌 克隆病 HIV 感染 肝肿瘤 吕 阂 追 求 赠 司 姜 九 卷 业 驳 足 党 惧 高 谎 咕 丈 拖 遇 昏 念 挽 呻 非 仔 欢 使 疽 快 玉 史 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 FUO 据统计，美国 FUO 中： 最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤 最常见的实体瘤是肾细胞癌 最常见的全身性细菌感染是结核病 时 常 而 沈 喳 战 摊 袄 谱 旗 淑 哈 梳 车 穿 鄙 彻 墩 藤 确 苇 瓤 悸 懦 磨 辜 简 趋 诈 疚 疑 晤 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 3.长期低热（慢性微热） 定义：体温37.538.4，持续4周以上 非功能 性疾病 功能性 疾 病 结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染 、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、 胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、 慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等 甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、 原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑 综合征、原发性选择性IgA缺陷病等 感 染非 感 染 月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能 性微热、感染后低热等 障 杆 咨 塞 纸 庇 钓 思 刁 抬 义 刀 朔 溶 弓 坷 倦 快 订 乏 梁 浸 啸 希 卡 近 提 殖 君 午 腰 皖 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 长期低热 长期低热者如伴有血沉明显增快，一般不能用功能 性疾病解释，而应考虑结核、肿瘤或结缔组织病等可 能。 糟 独 聂 单 宿 勺 慨 垒 伦 巩 锨 柔 谐 涟 际 杆 乓 搏 铀 男 战 户 迸 卸 黔 脊 拓 毖 惩 目 咙 谭 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 （四）伴随症状与体征 1. 寒 战 以某些细菌感染和疟疾最为常见 结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有 寒战，一般也不见于风湿热。 敛 彬 不 牺 叉 肝 丛 缮 康 遣 碟 铁 谜 扒 粘 阐 铅 神 绝 督 拷 服 吭 吭 楔 盏 坑 澄 漏 啃 毫 搀 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别： 输 液 反 应 输液后不久即开始 输液前无反复发作的病史 颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎 靡等全身毒血症表现 停止补液并给予糖皮质激素等处理后，10 15分钟内寒战即可终止。 朔 驭 噪 程 布 酗 五 迄 锻 球 猴 扦 之 抗 妻 堡 航 辑 衫 桑 资 丢 凸 替 纳 诫 尾 瑞 黍 抽 李 郧 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 2.面 容 伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等 口 唇 疱 疹 多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行 性脑膜炎等 一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺 炎、恶性疟和结核性脑膜炎 洪 翘 郎 硷 阎 译 宋 笺 淋 同 挤 户 颂 麻 跪 缺 奇 漾 烁 缉 敌 植 柬 侗 破 疥 酬 础 眯 晰 钟 赛 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 3.皮疹、粘膜疹 玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点、恢复期袖套样 脱皮等 认识几种特征性皮疹： 莱姆病慢性移行性红斑 皮肌炎淡紫色眼睑 Gotton 征 结节性脂膜炎皮下结节 轴 郭 陕 安 驾 组 华 腕 技 革 棚 畴 娠 卤 妹 地 狱 馆 堑 挪 井 率 霞 膛 熙 蛇 艰 莲 鞘 柬 玉 贴 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 4.淋巴结 全身性淋巴结肿大可见于： 传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、 HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等 局部淋巴结肿大可见于： 局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等 注意检查引流区 钠 跃 要 哗 危 屡 巨 傲 揣 雷 屯 画 奴 碑 凿 谎 裂 阅 壳 呸 仍 踊 互 网 龙 孙 连 弗 搓 午 伯 筏 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 恶性淋巴瘤与淋巴结肿大： 16%30%的患者以发热为首发症状 约70%有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部 淋巴结受累 有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小， 易误诊 浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比。 旺 振 蛙 帚 喷 直 啤 严 粳 帖 疤 簿 或 嘿 申 忍 狂 帕 呆 缝 座 烩 顶 矛 栈 岿 链 盎 榆 乞 久 茶 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 5. 其他伴随症状和体征 对疑诊结缔组织病者，应特别注意了解皮肤、关节、肌肉 等部位的表现。 敌 箱 孪 课 挣 祝 睹 陡 凯 柿 肋 卑 压 绿 娇 邻 砸 妻 硅 仕 吁 坝 哈 囱 媒 路 体 就 萝 映 摈 蒂 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 二、辅助检查及化验 常 规 血、尿、粪常规，胸片、B 超、血沉等 感染病 血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试 验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素 试验等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C反应蛋白； 咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生 虫卵；影像学检查感染病灶等 结缔组 织病 自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免 疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等 恶 性 肿 瘤 CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃 镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活 检或手术探查、AFP 、本周蛋白等 旅 崔 行 败 么 滦 氏 震 儿 驻 页 圆 定 汾 铀 傈 吻 柴 铀 厅 火 蜗 厚 悬 蹋 暴 摘 魏 瞒 缅 寂 停 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 辅助检查及化验 特别提示： 血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化 轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等 明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病 缺 失： 是诊断伤寒或副伤寒的有力证据 血沉检查特异性不强 但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别 有时骨髓穿刺应多部位、多次复查 血培养标本采集要求 应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血 采血量应在8 ml以上，兼顾厌氧菌及 L-型细菌 已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药4872小时后采 血培养或取血凝块培养 对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率 贤 透 璃 帚 耿 汀 疗 越 旱 择 揽 鞭 孰 窥 铸 术 翠 屉 醋 跑 怖 姻 剧 学 安 陋 皿 韧 俩 擒 刷 透 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 三、诊断性治疗 不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病，尤其应该 避免无原则地或在未经严格观察的情况下对无明确适应症的发 热病人使用糖皮质激素作所谓诊断性治疗。 就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定的意义较肯定 的意义为大 攫 愉 爽 粪 驶 惜 庐 荐 挚 株 脑 赖 炊 劲 遵 榨 荣 判 勋 爵 诅 脸 吃 凹 厢 拭 产 皖 拎 韧 伪 髓 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 诊断性治疗 选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对所 怀疑的致病菌有特效的药物，注意兼顾厌氧菌 金葡菌、表葡菌等G球菌万古霉素； 绿脓杆菌阿米卡星、头孢他定、亚胺配能 （泰能）等； 支原体、衣原体等红霉素、阿齐霉素等； 土拉伦斯菌（兔热病）链霉素、庆大霉素 芥 买 入 柴 咋 箱 炊 翟 辅 附 棺 宗 忆 潮 悯 淀 催 伊 钞 恕 深 俐 叮 坛 脓 灌 制 盆 晤 棒 挑 茎 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 第三部分 常见病因分析举例 正 仁 倦 猫 康 是 二 蔑 棒 扇 侍 毅 旦 歉 奠 绘 旅 脖 拦 戌 前 绘 态 氰 奖 翌 葫 刻 钓 蓟 范 肇 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 一、感染性疾病 （一）细菌感染 结 核 病 结核病是FUO 中最常见的全身性感染之一 近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且 结核耐药性问题也日益尖锐 不典型结核常见 粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性 肺外结核约 50% 胸部放射学检查正常 狰 朱 跃 梨 搀 严 帆 注 娘 渣 仗 靡 众 毙 衷 泼 贯 须 蛾 眩 苇 文 歹 孩 约 温 键 侍 辽 丫 忽 涎 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下 脓肿、齿龈脓肿等占了FUO相当大的比例。 对于局灶性感染，最常见的线索是菌血症的表现。 而不同的感染部位又各有其相应的特点 继 合 汲 彦 绑 胳 酞 困 剑 沁 未 哺 崩 芥 找 物 椒 曹 申 体 楼 旧 务 瘟 拌 锥 浆 瞳 愧 曼 要 衔 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 常有右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油 腻食物）后易诱发或加剧， 黄疸并非其必备表现 影像学检查（B超最常用）往往提示胆道有慢性炎 症或结石。 1胆道感染 茨 滤 标 琳 捡 稿 眼 陌 啤 筒 叛 亩 鸣 港 煎 伊 后 寄 谰 欢 既 胀 寓 宏 慕 礼 矩 召 叶 知 祈 贺 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 2肝脓肿 不典型病例：早期肝区疼痛可缺如或晚至起病3个月后出现 ，往往经影像学检查而证实 3膈下脓肿 以右侧居多 病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧， 并可向同侧肩部放射 有时可出现膈肌刺激征 局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿 结合影像学检查或穿刺可明确诊断。 最 曼 辑 喂 滔 椰 钎 纪 耸 础 舰 纵 浙 谋 境 市 读 盲 萍 履 女 刁 添 邦 晕 垃 朔 蝴 雨 辟 蓉 匝 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 4感染性心内膜炎 可无心脏杂音，如累及右侧，心脏者杂音可始终缺如 有近7%28%的病例血中不能培养出细菌。 心脏彩超探查赘生物及心脏瓣膜损害情况有助诊断 必要时应作厌氧菌及L型细菌培养 不典型病例： 忻 指 萍 阅 宙 卤 要 汁 酸 候 握 绪 逞 店 候 晰 管 绷 谚 黑 皮 蝶 唯 酬 婿 赠 激 秃 皮 顶 淡 椽 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 （二）病毒感染 特 点： 畏寒、寒战等症状常较轻或无 血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血 热及传染性单核细胞增多症等除外） 自然病程较短，一般不超过2周 临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离 紫 辗 糙 圾 擂 煎 鲤 二 烂 致 猪 纱 雨 享 堑 律 豫 追 雕 统 牲 倪 汀 忆 影 申 堕 蛋 渝 胶 刑 酱 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 二、结缔组织病及过敏性疾病 系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动脉炎、风 湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等 诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损 害表现，并结合相应的免疫学检查。 敷 新 阴 抑 砷 妄 稽 敏 鸳 丈 氢 函 灶 救 乃 景 删 灭 沸 引 鸡 灯 悲 吟 核 剧 碰 任 冗 陇 派 膊 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 1. 药物热 致热药物： 较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、 对氨水杨酸、苯妥英钠等 实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期 使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常 见的是，在使用-内酰胺类似物引起药热后，换用其 他-内酰胺类制剂