成都会议肠瘘与营养课件

内江市第一人民医院普外科 赖良 肠瘘与外科营养肠瘘与外科营养 肠瘘 定义:肠管与其它空腔脏器、体腔或体腔外有异 常的通道，肠内容物循此通道进入其它脏器、 体腔或体外，引起感染、体液丧失、内稳态失 衡、器官功能受损以及营养不良等改变 致瘘原因:创伤性(手术、外伤等)与非创伤性 （ 先天性、感染、肿瘤、肠梗阻等） 黎介寿报道1971年1月2000年12月收治肠 外瘘患者1168例。 肠外瘘主要发生在手术后（72.6%），其 中吻合口破裂占第一位（44.7%） 腹部外伤（未经处理或遗漏）（10.6%） 急性胰腺炎（5.7%） 炎性肠病（5.3%） 放射性损伤（3.1%）有增多趋势。 瘘的部位 黎介寿报道： 1、胃瘘（1.7%） 2、十二指肠瘘（22.0% 3、小肠瘘（51.7%），低位瘘（30%）多于 高位瘘（21.7） 4、结肠直肠瘘（24.6%） 瘘的性质 黎介寿报道： 单个瘘（942例，80.6%） 多于多发瘘（ 226 例，19. 4%） 管状瘘（608例，52%） 与唇状瘘（560例， 48%）的例数相近。 高流量（500ml/d）878例占75%， 多于低流 量350例。 肠外瘘治疗策略的变迁 在1970年以前，肠外瘘发生后的首选 治疗是紧急手术修补肠瘘，其所以要采取 早期行确定性手术的策略，是由于对术后 肠外瘘的病理生理改变不够了解。 由于腹腔内感染严重，肠袢组 织不健康而愈合不良，早期手术失 败率高达80% 。 20世纪70年代以后，肠瘘的治疗策略 出现了一个完全相反的转变。肠瘘的治疗 策略是争取肠瘘的自行愈合，确定性手术 治疗成为治疗的最后选择。 三方面的进步 控制感染、局部瘘口的处理 减少分泌及促进组织愈合 营养支持 局部瘘口的处理 引流、外堵、内堵和瘘口四 周皮肤的处理。 管状瘘的局部处理 医用生物胶外堵 管堵：一定直径的聚乙烯管，前端制成 半圆行管。 水压法：水压为9.8kPa，每24小时1000毫 升等渗盐水持续滴入。 管状瘘自愈 控制感染、局部正确处理、纠正内稳态失 衡、应用TPN、再应用生长抑素（SS），管状肠 自愈率为88.2% ，再加生长激素（GH），治愈率 98.2%。 营养支持的应用 1968年Dudrick等提倡用全肠外营养（ TPN）后，肠瘘的治疗发生了根本性的好转 。使用TPN后，胃液的分泌量减少5070%。 TPN现已被认为是肠外瘘的标准治疗和基础 治疗，明显提高了管状瘘的自愈率，与确定 性手术的成功率。 营养支持的方法 通常在瘘发生23天，病人全身情况较稳定， 感染得到引流控制后进行营养治疗，开始使用期 间行全肠外营养（TPN），瘘得以控制后可改为 完全胃肠内营养TEN或PN+EN。 25%葡萄糖（占总热能的50%60%） 20%30%脂肪乳剂（占总热能的30%50%） 7%氨基酸（100ml含7克蛋白） 3%氯化钠 50150ml 10%氯化钾 5060ml 25%硫酸镁 10ml 10%葡萄糖酸钙 5ml 胰岛素 （1u:3-12g糖） 微量元素-安达美 水溶性维生素 1支 脂溶性维生素 1支 谷氨酰胺 100ml*1支 TPN的临床应用 总热卡=30-40kcal/kg 糖/脂 =12/1 3升袋配制 50%G.S 600 20%脂乳 500 8.5%AA 250 10%Nacl 50 10%Kcl 50 Mg 10 10%Ca 5 维他利匹特 1支 水乐维他 1支 安达美 1支 5%G.S 1000 RI 50 肠内营养： 1、要素饮食：瑞素500ml-1000ml/日 2、肠液胆汁收集回输 3、其他自然流质 肠内营养制剂比较 能量 kcal/1000 ml 蛋白 g/L 脂肪 g/L 碳水化合物 g/L 特 点 瑞素10003834138 整蛋型肠内营养制剂 ，不含膳食纤维 瑞代9003432120 缓释淀粉为碳水化合物 来源，适用于糖尿病 及应激性高血糖病 人 瑞膳食纤维 瑞能130058.572104癌症病人的肠内营养 瑞高蛋白、高能量、易于 消化的脂肪，适用于 液体入量受限的病人 肠瘘病人肠内营养途径 鼻胃管 胃造瘘管 鼻肠管 空肠造瘘管 通过水压、片堵等方法暂时恢复肠道的完整与 连续,实施口服肠内营养 病例介绍 一般情况 2006年04月 男，46岁，因“车祸，方向盘挤压腹部剧痛1小 时”收入某县医院，行剖腹探查发现胃穿孔， 行胃修补，腹腔引流术，术后第三天引流肠内 容物及胆汁，转入我院。 转入我院后 立即再行剖腹探查手术，发现十二指肠球部、 降部毁损破裂伤，胰头严重挫伤，行毁损的十 二指肠部份切除（十二指肠乳头上方），十二 指残端关闭，胃窦缝合关闭，胃造瘘，空肠置 营养管，腹腔引流。 相关诊断 .呼吸衰竭 ARDS 弥漫性腹膜炎 严重脓毒血症 后腹膜血肿 全身多脏器功能障碍 胃出血：应激性 低蛋白血症 贫血 营养支持经过 06-4-16术后1周内行全肠外营养支持 06-4-17空肠营养管给予生理盐水 06-4-18开始给予肠内营养(瑞素) 06-4-25肠内营养量逐渐增加，达1000ml/d，肠外营养 量逐渐减少 06-4-26开始收集胃液回输 06-5-15每日入量：肠内1450ml 肠外1650ml。每日热 卡: 肠内1250kcal 肠外1000kcal 06-5-30每日入量：肠内2100ml 肠外500ml。每日热 卡: 肠内1900kcal 肠外100kcal 06-6-5每日入量：TEN,肠内2600ml 热卡: 肠内 2100kcal 手术经历 2006-4-6 县医院全麻下行剖腹探查 2006-4-9 本院全麻下行剖腹探查 2006-6-11局麻下B超引导行脓肿穿刺引流术 2006-10-18全麻下行胃空肠吻合术 病例二 小肠瘘（2012年） 男，51岁，因“腹痛腹胀肛门停止排气排便5天 ”收入某区医院，诊断为“急性肠梗阻”行剖腹探 查术，发现右股疝嵌顿，回肠壁局部坏死穿孔 ，行楔形肠切除肠吻合术，术后8天发现肠漏 ，转入我院。 病例二 小肠瘘（2012年） 我院处理： 1、局部创面持 续低负压引流 2、生长抑素： 奥曲肽4mg/日 持续泵入 3、 TPN 术后第14天 术后第21天 负压吸引瓶 TPN 术后第28天 术后2月 病例三 结肠瘘（2012年） 男，67岁，直肠癌，于某县医院行Mile