欧洲危重病医学会关于急性胃肠损伤的定义和处理指南课件

华山北院急重症医学科 葛梓 欧洲危重病医学会关于急性胃肠损伤的 定义和处理指南 （2012） 指南中证据的级别分为:A(高,随机对照研究或Meta 分析);B(中,较低级别的随机对照研究或较高级别的 观察性研究);C(低,高质量的观察性研究);D(很低,病 例报告或专家意见)推荐的力度分为:1级(强,推荐 );2级(弱,建议) 定义 急性胃肠损伤(acute gastrointestinal injury,AGI)是指危 重患者由于急性疾病引起的胃肠道功能障碍 原发性和继发性AGI原发性AGI是指胃肠系统的器 官直接损伤或原发病所致(首次打击)继发性AGI是 指危重患者机体反应而不是消化系统的原发病变所 致的胃肠道损伤(二次打击) 分级与处理方法 AGI I级(有发生胃肠功能不全或衰竭的风险)指胃 肠道功能部分受损,表现为病因明确的暂时的胃肠 道症状 处理:除了静脉补液之外,通常在全身情况改善时不 需要针对胃肠道症状进行特殊治疗推荐损伤后 2448h开始早期肠道喂养(1B)并尽可能减少应用抑 制胃肠动力的药物(例如儿茶酚胺和阿片类)(1c) 分级和处理方法 AGI 级(胃肠功能不全)胃肠道的消化吸收功能不能满足机 体对营养物质和水的需求但还没有影响到患者的全身情况 处理:需要采取措施对症治疗和预防胃肠功能衰竭,包括处理 腹腔内高压(1 D)使用促动力药物以恢复胃肠道的运动功能 (1C)应该开始或继续使用肠道喂养如果患者存在明显的胃 潴留/返流或肠道喂养不耐受应考虑尝试小剂量的肠内营养 (2D)对于胃瘫患者如果促胃肠动力治疗无效,应考虑采用 空肠营养(2D) 分级和处理方法 AGI 级(胃肠功能衰竭)胃肠功能丧失,尽管采取治疗 干预,胃肠功能不能恢复而且全身情况没有改善 处理:必须采取措旌预防胃肠功能衰竭的进一步恶化.例 如监测和目标性治疗腹腔内高压(1D)应排除未诊断的 腹部病变(例如胆囊炎腹膜炎肠缺血),尽可能停用导致 胃肠道麻痹的药物(IC)早期肠外营养(ICU住院7 d内)增 加院内感染的几率,应该尽可能避免(2B)应该不断尝试 小剂量的肠内营养(2D) 分级和处理方法 AGI 级(胃肠功能衰竭并严重影响其他脏器的功能 )AGI发展成为直接危及生命的因素.并伴有多脏器 功能不全和休克 处理:需要剖腹探查或其他紧急干预(例如结肠镜给 予结肠减压)以挽救生命(1 D)没有证据表明保守治 疗能够解决此状况。 喂养不耐受综合征(feeding intolerance syndrome,FI)是 指各种原因(呕吐胃潴留腹泻胃肠道出血肠外 瘘等等)导致的肠内营养不耐受 处理:需要采取措施维护/恢复胃肠功能,包括减少 使用抑制胃肠道动力的药物,使用促胃肠动力药物 和/或泻药(1C),控制腹内高压应不断尝试小剂量肠 内营养对于不能够耐受肠内营养者,应该考虑使用 补充性的肠外营养(2D)最近的研究表明,与早期静 脉营养相比延迟到l周后开始的肠外营养更有利于 患者康复(2B) 腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome,ACS) 是指腹腔内压持续(至少测量两次,间隔l6 h)超过20 mm 并伴有新发的器官衰竭 处理:尽管手术减压仍然是ACS患者唯一明确的处理措 施,但确切的指征和时机仍然存在争议对于其他治疗措 施无效的ACS患者,目前推荐手术减压是救命性的措施 (1D)对于存在IAH（腹腔内高压）/ACS多种危险因素的 患者,在剖腹手术时可以考虑采取预防性减压(1D)对于 最严重的腹主动脉瘤破裂或腹部创伤患者,首次手术时 可以考虑使用网孔材料关腹以避免发生ACS(1C) 胃肠道症状的处理 呕吐是指发生任何可见的胃内容物返流,不管量的 多少 处理:可以参照有关预防和和处理术后恶心/呕吐的 几个指南目前还没有研究涉及机械通气的ICU患者 呕吐的处理,所以没有明确的推荐意见 胃肠道症状的处理 胃潴留量过多是指胃潴留的量超过200 ml 处理:推荐静脉注射胃复安和/或红霉素来治疗胃潴留量 过多,不再建议使用西沙比利(1B)不推荐常规使用促胃 肠动力药(1A)针炙刺激可以促进神经外科ICU患者的胃 排空(2B)应尽可能地避彩减少使用阿片类药物和深度 镇静如果单次测量的胃潴留量超过500 ml,建议停止使 用胃内营养此时应该考虑空肠内营养(2D)不主张常规 使用空肠内营养(2D),因为偶尔会引起严重的小肠扩张 和肠穿孔 胃肠道症状的处理 腹泻是指每天3次或以上的稀便或水样的大便,总重量超过 200250 g/d(或体积超过250 ml/d) 处理:基本治疗包括补充液体和电解质维持血流动力学稳定 和脏器保护(例如纠正低血容量以预防肾功能损害)(1D)同时 还积极寻找发病原因,尽可能停药(例如泻药山梨醇果糖 抗生素)或采取治疗(例如吸收不良炎症性肠病)危重患者肠 内喂养导致的腹泻可能需要降低输注速度重新定位营养管 或稀释营养配方,增加配方中可溶性纤维的含量可延长食物 在胃肠道的通过(1C)对于严重的或复发性难辨梭状芽孢杆 菌感染相关的腹泻,口服万古霉素治疗优于甲硝唑(2C) 胃肠道症状的处理 消化道出血是指任何进入消化道管腔内的出血,在呕吐液胃液或粪便中可 见血液 处理:如果发生临床明确的消化道出血,根据血流动力学状态来采取处理方 法对于血流动力学不稳定的患者,内镜是可选择的诊断工具,但是进行性 或大量的出血则排除了内镜检查的可能,此时更适合采用血管造影(2C)推 荐早期(24 h内)进行上消化道内镜检查(1A),对于静脉曲张破裂出血的患者 则应该更积极(12 h内,2C)可以采用肾上腺素注射并结合止血夹热凝或硬 化剂注射等其他方法(1A)不推荐常规进行二次内镜检查,但对再出血者应 再次尝试内镜治疗(1A)如果上消化道内镜结果阴性而存在消化道出血,应 该进行结肠镜检查,如果结果仍然阴性则进行小肠镜检查(2C)如果出血持 续存在而内镜结果阴性,应该考虑剖腹手术/术中内镜检查,或者介入治疗 胃肠道症状的处理 下消化道麻痹(麻痹性肠梗阻)是指肠蠕动减少导致的肠道排便 功能障碍临床表现为停止排便连续3 d或者以上,需要除外机械 性梗阻肠鸣音可能存在或消失 处理:应尽可能停用抑制胃肠运动的药物(如儿茶酚胺镇静剂 阿片类)和纠正相关的因素(如高血糖低钾血症)(1C)由于泻药 起效时间较慢,应该早期开始或者预防性应用(1D)由于长期的 作用未知和安全性考虑,不推荐常规使用阿片类拮抗剂(2B)促 胃肠动力药物如多潘立酮胃复安和红霉素可刺激上消化道(胃 和小肠),新斯的明则刺激小肠和结肠尽管缺乏良好的对照研究 和充足的证据,仍然推荐标准化地应用胃肠动力药物来治疗胃 肠运动失调(1D) 胃肠道症状的处理 异常的肠鸣音肠蠕动消失是指仔细听诊时仍未闻 及肠鸣音肠蠕动增强指听诊时闻及过多的肠鸣音 处理:对于肠鸣音消失/异常没有特殊处理的建议 胃肠道症状的处理 肠扩张是指结肠直径超过6 cm(盲肠超过9 cm)或者小肠直径超过3 cm通过腹部 平片或者CT可以诊断 处理:尽管择期剖腹手术不推荐常规使用鼻胃管(1A),但此时仅次于纠正水电解 质失衡,进行鼻胃管减压可能有益(1D)在排除机械性肠梗阻之后,对于盲肠直 径大于10 cm并且24 h内病情没有改善者,可以考虑静脉使用新斯的明(2B)对于 盲肠直径大于10 cm并且经24-48 h的保守治疗病情没有改善者,推荐使用结肠 镜行非手术减压(1C)结肠镜减压对超过80%的患者有效,但有死亡和并发症的 风险结合结肠镜进行保守治疗的患者可以观察4872 h,除非盲肠直径大于12 cm(2C)如果保守治疗无效就