前哨淋巴结活检的应用

前哨淋巴结活检的临床应用 天津医科大学附属肿瘤医院 乳腺肿瘤一科 孙轩 背景 临床应用中的问题 前哨淋巴结活检回顾和进展 腋窝逆向淋巴制图 背景 美国癌症协会统计，乳腺癌已成为全球女性患者中死 亡率最高的癌症 乳腺癌为全身性疾病已成为大家的共识 局部过度淋巴清扫不能让所有患者受益 Pendas通过24740例乳腺癌患者，证实腋窝淋巴结的转移率不足50%； T1a和T1b者转移率分别为3%和7% 术后生活质量受到广泛关注，ALND术后的上肢水肿越 来越受到重视 前哨淋巴结活检的回顾 1963年 Busch首先提出前哨淋巴结（SLN）的概念：即首 先接受原发肿瘤淋巴回流和淋巴转移的第一个或 第一组淋巴结 1992年 SLNB应用于黑色素瘤的治疗 1994年 染色法SLNB应用于乳腺癌的治疗 1996年 联合法SLNB应用于乳腺癌的治疗 2009年 SLNB成为满足适应征患者的首选治疗 前哨淋巴结活检的进展 国际开展了多中心大样本前瞻性随机临床试验 ，都在对SLNB的有效性、安全性、规范化等多方面 进行验证。 (NSABP)B-32试验 (美)：成功率97.2%，假阴性率9.8% ALMANAC试验 (英)：成功率96.1%，假阴性率6.7% EORTC 10981试验 (英) ACOSOG Z0010 和 ACOSOG Z0011试验 (美) Milan、IBCSG 23-01、KISS K、AMAROS试验（欧） RACSSNAC试验（澳、新西兰） overall survival fi ndings from the NSABP B-32 randomised phase 3 trial 1、NSABP B-32 randomised phase 3 trial 1999，5,1 -2004, 2,29 5611 名女性乳腺癌患者入组 1、NSABP B-32 randomised phase 3 trial 随访至2009年12月31日 1、NSABP B-32 randomised phase 3 trial 结果： SLNB(-)组与SLNB（+）继行ALND组随访5年、8年的OS、DFS 无统计学差异。 对于临床检查和SLN阴性的患者，不继行ALND是安全、合理的。 Krag, D. N.et al.Sentinel-lymph-node resection compared with conventional axillary-lymph-node dissection in clinically node-negative patients with breast cancer: overall survival findings from the NSABP B-32 randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 2010 2、 ACOSOG Z0011 1999年5月 2004年12月 1900 名女性乳腺癌患者入组 Intent-to-treat sampleTreatment received sample ALND (n=420) SLND Only（ n=436） ALND (n=388) SLND only (n=425) Locoregional recurrence 15(3.6%)8(1.8%)16(4.1%)12(2.8%) local recurrence 13(3.1%)7(1.6%)14(3.6%)8(1.9%) regional recurrence 2(0.5%)4(0.9%)2(0.5%)4(0.9%) 2、 ACOSOG Z0011 局部区域复发 Giuliano, A.E., et al., Locoregional recurrence after sentinel lymph node dissection with or without axillary dissection in patie nts with sentinel lymph node metastases: the American College of Surgeons Oncology Group Z0011 randomized trial. Ann Surg, 2010. 252(3): p. 426-32; discussion 432-3. 2、 ACOSOG Z0011 长期随访 SLNB（+）SLNB（+） 继行ALND P 5年OS 92.5% 91.8% 0.05 5年DFS 83.9% 82.2% 0.05 结论：对于SLNB（+）的早期乳腺癌患者，合理接 受保乳和系统的辅助治疗，而不继行ALND 局部复发率不增高 5年OS、DFS不降低 3、 SOUND trial (Sentinel node vs Observation after axillary Ultra-SounD) 3、 SOUND trial 入组标准： 肿瘤0.05 ） 灵敏度 94.9 88.2 0.831（0.05 ） 准确率 96.6 86.9 0.017（0.05 SLNB在我科的开展 结果-2组对比 临床病理特征例数 SLN SLN 检出未检出P值假阴性真阳性P值 分期 T1464510.331 0.05 1210.915 0.05 T243430118 月经 绝经前404000.364 0.05 1180.915 0.05 绝经后49481121 肿瘤部位 外上464600.298 0.05 1190. 972 0.05 非外上43421120 注射部位 乳晕区皮内4点36360 0.448 0.05 117 0.728 0.05 乳晕区皮内1点 34331113 瘤周皮内1点 1919009 SLNB在我科的开展 结果-组1影响因素 临床病理特征例数 SLN SLN 检出未检出P值假阴性真阳性P值 分期 T1555051 0.05 2200.735 0.05 T244404214 月经 绝经前494540.751 0.05 2180.911 0.05 绝经后50455216 肿瘤部位 外上514830.252 0.05 2180. 911 0.05 非外上48426216 注射部位 乳晕区皮内4点39354 0.273 0.05 215 0.973 0.05 乳晕区皮内1点 43412110 瘤周皮内1点17143 19 SLNB在我科的开展 结果组2影响因素 纳米炭组和美兰组的检出率、假阴性率、灵敏度、准 确率和特异性与文献报道一致，能准确预测乳腺癌患 者的腋窝淋巴结状态。 纳米炭组的检出率、准确率优于美兰组（P3014/113(12.4%) 过多的脂肪细胞压迫阻塞淋巴管，影响淋巴回流 患者BMI较高 BMI29.9P value 准确率47/49(96% ) 33/36(97% ) 36/37(97% ) 0.900 SLN未检出率2/67(3%)1/56(2%)0(0%)0.7783 假阴性率2/21(9%)1/16(6%)1/13(8%)0.9290 SLN微转移 肿瘤灶直径 2 cm 上肢周长=） ISABEL et al研究表明: 14%的患者arm淋巴结与SLN之间存在广泛交通支且临床N分 期较高的患者，交通支更广泛 ARM淋巴结与SLN的位置关系 ARM淋巴结与SLN的位置关系 ARM淋巴结与SLN距离较远 ARM淋巴结与SLN距离较近，无交通支 ARM淋巴结与SLN距离较近，有交通支 ARM淋巴管直接汇入SLN ARM淋巴结与SLN距离较近，无交通支，位置重叠 ARM淋巴结与SLN位置关系 ARM淋巴结与SLN位置关系 ARM的临床应用 拟行SLNB和/或ALND的早中期乳腺癌患者（ 建议N0-N1） 局部晚期乳腺癌患者接受新辅助化疗后 无患侧上肢及乳腺胸壁手术、放疗史 BMI不超过30 适用人群 蓝色染料：美兰、专利蓝、异留蓝 简单易行 检出率低 美观差 过敏反应 放射性同位素： 99mTc硫胶体、1.0mCi非滤过99mTc硫胶体 、3774MBq/0.1ml99mTc-DX等 检出率最高 放射性污染 在我国推广难度大 荧光染料：吲哚菁绿 比较推荐 注射位置和示踪剂的选择 注射位置：患侧上臂内侧，肱二头肌与肱三头肌之间 重复试验证实，应用蓝色染料对arm淋巴结的检出率为 61-91%。 Britton et al应用放射性同位素法示踪ARM淋巴结和淋巴 管，检出率为100%（15/15）。 Noguchi报道：应用荧光染料可将ARM淋巴结检出率提高 至88%。 Tausch研究表明： 蓝色染料的arm淋巴结检出率为65% 放射性同位素的arm淋巴结检出率为100% 二者联合使用时识别率为95% 示踪剂对检出率的影响 示踪剂对检出率的影响 Noguchi等使用吲哚菁绿（ICG）进行arm淋巴 结示踪 SLNB的患者，ARM淋巴结检出率75%(9/12) ALND的患者，ARM淋巴结检出率88%(22/25) SLNB+ALND的患者，ARM淋巴结检出率74% （26/35 ） 注射位置对ARM的影响未见报道 首先考虑隐蔽性 检出率的影响因素 示踪剂的选择 局部晚期乳腺癌患者（腋窝分期高） 注射与手术间隔过长（60min）或过短（15min） 研究表明：上肢淋巴回流较同侧乳腺淋巴回流缓慢 术前化疗史 患侧腋窝及上肢手术史 BMI数值高患者（肥胖） 高血压病患者 Arm淋巴结的术中检测和保留 术中判定arm淋巴结是否受累的常用方法为冰冻切检和 细针穿刺活检（fine needle aspiration cytology， FNAC） Han等应用冰冻切检和细针穿刺活检判定arm淋巴结， 结果显示两种方法诊断完全吻合 Ikeda等对处于ALND区域的ARM淋巴结行术中细针穿刺 活检，结果证实术中穿刺细胞学诊断与术后组织病理 学诊断相符 最近一些研究指出：FNAC的漏检率可达24%，主要源于 淋巴结微转移和孤立肿瘤细胞 保留arm淋巴结的安全性 2008 Nos et al研究表明，腋窝淋巴结阳性的患 者中，ARM淋巴结阳性率为 14% （3/23） 2010 Noguchi et al 43% （3/8） 2010 Bedrosian et al 18%（2/11） 2012 Katsumi et al 临床检查腋淋巴结阳性 arm（+）24% 临床检查腋淋巴结阴性 arm（+）3% 2012 Ikeda et al 11.1%（3/27） Arm淋巴结受累原因 Nos et al研究指出 SLN与ARM淋巴结重合率为2.8%-27.5%，若这些淋巴结发 生癌转移，则殃及ARM淋巴结 ARM淋巴结和/或淋巴管在SLN区域出现的几率为38%-75% ，对于这类患者，即使低位腋窝淋巴转移，也会出现 ARM淋巴结阳性。 Arm淋巴结常与SLN存在交通支，可成为转移通道 ALND术中取出的淋巴结缠绕在一起，不能排除淋巴结破 裂出现结外转移情况。 检出但不能保留arm淋巴结的患者- 淋巴静脉吻合术 Casabona 等对8名arm淋巴结切除患者实施淋巴静脉吻 合术（LymphaticVenous Procedure），随访9个月无 上肢水肿发生。 保留arm淋巴结的效果 Boneti et al 保留arm淋巴结患者，ALND术后6个月 无水肿发生 Casabona et al 保留arm淋巴结患者，ALND术后9个月 无水肿发生 Jung Woo Han et al 保留arm淋巴结患者，ALND术后 11个月无水肿发生 ARM的不良反应 研究表明，使用蓝色染料行ARM后 10%的患者皮肤蓝染完全消失 30%的患者皮肤蓝染近乎消失 4