心血管7 心包炎 梅心 2016课件

心包疾病 心包疾病 n心包为双层囊袋结构。 n心包的主要功能包括：固定心脏于纵膈内，防 止大血管的扭曲；减少心脏活动时与周围组织 间的摩擦；协调左右心室功能的相互作用；维 持心室顺应性，防止心脏过度扩张；减缓或防 止邻近器官的感染向心脏扩散。 n心包疾病可分为急性心包炎、慢性心包积液、 粘连性心包炎、亚急性渗出性缩窄性心包炎和 慢性缩窄性心包炎 心包炎的分类 病程分类 急性 病程6个月，包括：缩窄性；渗出性；粘连性（非缩窄性） 病因分类 感染性 病毒、化脓性、结核性、真菌性、其它 非感染性 急性心肌梗死、尿毒症、肿瘤、黏液腺瘤、胆固醇、乳糜性、 外伤、主动脉夹层、放射性、急性特发性、结节病等 过敏性或免 疫性 风湿性、血管炎性、药物、心肌心包损伤后（包括手术） 特发性最常见 心包疾病 n急性心包炎和缩窄性心包炎是最常见的 心包疾病。 急性心包炎 是心包膜脏层和壁层的急性炎症 病因：特发性和感染性最常见 1、非特异性心包炎：无法明确病因 2、感染性心包炎：病毒、细菌等 3、其它器官/组织系统疾病伴随的心包 炎(自身免疫、肿瘤） 4、物理因素引起的心包炎， 5、药物所致的心包炎， 6、新生物引起的心包炎。 病理生理 炎症反应的范围和特征随病因而异，局限性/弥漫 性 n1、纤维蛋白性（干性）， n2、渗出性（湿性）：浆液纤维蛋白性、浆液性、 出血性、化脓性等，可完全溶解吸收， n3、可累及心肌，或扩散至纵隔、膈和胸膜与邻近 组织粘连， n4、愈合后心包可残存局部细小斑块/心包普遍增厚 /机化，钙化缩窄性心包炎， 病理生理： 渗液急速/量大心包腔压力心室舒张受限 心室舒张期充盈 心搏量， 代偿：VBP 、心肌收缩、HR 、小A收缩等， 失代偿：代偿衰竭 BP 、心排量 循环衰竭 休克，心包填塞； 心包填塞时，深吸气脉搏明显/消失奇脉，机制： A、胸腔内负压肺血管容量明显 LV舒张期充盈 心搏量 ， B、RV充盈，体积增大VS向后移位LV容积， C、膈下降牵扯紧张的心包心包腔压力 LV充盈 心 搏量。 病理 本图表示一纤维素 性心包炎的形态。 许多淡红色弯弯曲 曲的呈丝线状的物 质为纤维蛋白的沉 积物，它们从心外 膜表面一直延伸到 黄色分泌液中。这 类心包炎是肾衰性 尿毒症、心肌梗塞 以及急性风湿性心 脏炎的表现。 病理 n. 这是一个纤 维素性心包 炎的例子。 由于红棕色 的纤维蛋白 沉积，心包 表面从正常 的平滑发光 变得粗糙。 风湿性心包炎风湿性心包炎 临床表现纤维蛋白性心包炎 症状： n主要症状：心前区疼痛为 多见，且常是主要症状 n疼痛性质：可尖锐，也可 呈压榨性 n与呼吸运动有关，常因咳 嗽、深呼吸、变换体位或 吞咽而加重 n可放射至颈部、左肩部、 左臂等 体征： n心包摩擦音为 典型体征 n与心房收缩、 心室收缩和心 室舒张相一致 的双相音 n积液增多时摩 擦音消失 临床表现渗出性心包炎 n症状：呼吸困 难是最突出的 症状，严重者 端坐呼吸，身 体前倾，可有 发绀， n或压迫症状： 干咳、声音嘶 哑，吞咽困难 n体征：触诊：心尖搏动弱； 叩诊：心浊音界向两侧扩大 ，心包积液征（Ewart征） ；听诊：心包叩击音 n收缩压降低，舒张压变化不 大，脉压变小；心脏压塞严 重时可出现奇脉 n大量时累及静脉系统出现颈 静脉努张、肝肿大及下肢水 肿 临床表现心脏压塞 cardiactamponade n快速时：急性心脏压塞。明显心动过速、 血压下降、脉压变小和静脉压上升 n较慢时：亚急性或慢性心脏压塞。体循环 静脉淤血、颈静脉努张、奇脉等 临床表现 症状： 1.胸骨后、心前区疼痛：主要症状 2.心脏压塞的症状：呼吸困难是心 包积液最突出的症状，水肿。 3.心包积液对邻近器官压迫的症状: 干咳、声音嘶哑及吞咽困难。 4.全身症状:畏冷、发热、疲乏、上 腹闷胀、全身水肿、休克。 体征: 1.心包摩擦音：最具诊断价值的体征。 2.心包积液200-300ml/渗液迅速: 心脏体征: 望：心尖搏动减弱 触：心包摩擦感，心尖搏动减弱 叩：心浊音界向两侧增大 听：心音低而遥远，心包摩擦音。 体征: 左肺受压的征象: Ewart征：左肩胛的内下方有一浊音区， 并伴有语颤增强及支气管性呼吸音。 心脏压塞的征象: Beck三联征：心音遥远，心音减弱静脉 压高，颈静脉扩张动脉压降低，脉压小。 奇脉：吸气时脉搏显著减弱或消失、呼气 时恢复（吸气时动脉收缩压下降10mmHg) 。 Kussmaul征：吸气时颈静脉充盈更明显。 实验室检查 l心电图检查: lST段移位 T波改变 lP-R段移位 QRS波低电压 lQRS电交替 心律失常：窦速 l急性心包炎的ECG演变:特点： lST段呈背向下抬高,T波高, l几天后ST段回复到基线,T波减低,变平； lT波呈对称型倒置,无对应导联相反的改变； lT波恢复直立。 发病第1天 发病第3天 lX线检查：心影增大呈烧瓶状、心搏减弱或消 失。（肺野清晰而心影增大） l超声波检查：对诊断心包积液简单 易行，快速可靠。液性暗区 l放射性核素检查 l磁共振显像:清晰显示心包积液量和 分布情况. 超声心动图 液性暗区 液性暗区及 纤维条索 心包穿刺 l目的是为快速缓解心脏压塞，对心包积 液进行相关检查或注入相关药物。穿刺 引流是解除心脏压塞最简单有效的手段 。 l心包镜检查、心包活检 诊断要点:典型胸痛 l1.心包摩擦音 l2.心包积液的主要表现:心尖搏动消失 、心音遥远、心界随体位而改变、颈 静脉怒张、肝大、压痛、腹水和下肢 浮肿、高静脉压而低动脉压、脉压差 小、奇脉等。 l3.X线、超声心动图、心电图等。 l4.病因鉴别P365 常见心包炎的鉴别及治疗 n. 急性非特 异性 结核性化脓性肿瘤性 心脏损伤 后综合征 病 史 上感史， 起病急， 常反复发 作 伴原发结 核表现 伴原发感 染病灶， 或败血症 表现 转移性肿 瘤多件 有手术、 心梗等心 脏损伤史 ，可反复 发作 发热持续发热常无高热常无常有 心包摩 擦音 明显，出 现早 有常有少有少有 胸痛常剧烈常无常有常无常有 常见心包炎的鉴别及治疗 n. 急性非 特异性 结核性化脓性肿瘤性 心脏损 伤后综 合征 白细胞 计数 正常或 增高 正常或 轻度增 高 明显增 高 正常或 轻度增 高 正常或 轻度增 高 血培养+ 心包积 液量 较少常大量较多大量 一般中 量 性质草黄色 或血性 多为血 性 脓性 多为血 性 常为浆 液性 常见心包炎的鉴别及治疗 n. 急性非特 异性 结核性化脓性肿瘤性 心脏损伤 后综合征 细胞分类 淋巴细胞 较多 淋巴细胞 较多 中性粒细 胞较多 淋巴细胞 较多 淋巴细胞 较多 细菌无 有时找到 结核杆菌 化脓性细 菌 无无 治疗 非甾体抗 炎药 抗结核药 抗生素及 心包切开 原发病治 疗心包穿 刺 糖皮质激 素 鉴别诊断 n急性心肌梗死 n主动脉夹层 n肺栓塞 n预后： nAMI、恶性肿肿瘤、SLE预后差， n感染性心包炎，及时有效治疗可痊愈； n部分可留心肌损害或至缩窄性心包炎。 n治疗： 1.一般治疗:卧床休息、营养、对症， 2.病因治疗：结核性、化脓性、风湿性、非特异 性。 3.秋水仙碱: 4.糖皮质激素 5.解除心脏压塞：心包穿刺引流 第二节 慢性心包炎 慢性粘连性心包炎：心包无明显增厚， 心功能不受影响。 慢性渗出性心包炎：心包渗液长期存在 慢性缩窄性心包炎：形成坚硬的疤痕组 织，心包失去伸缩性， 慢性缩窄性心包炎 n缩窄性心包炎：是指心脏被致密增厚的 纤维化或钙化心包所包围，使心室舒张 期充盈受限而产生一系列循环障碍的疾 病，多为慢性。 l 病因 l结核性：最常见。非特异性 l化脓性、创伤性 l放射治疗、心脏直视手术 l类风湿性、SLE、尿毒症、恶性肿瘤及 其它感染， 病理解剖 l壁层和脏层心包广泛粘连增厚钙化， l心包腔闭塞为纤维疤痕组织外壳， l整个心脏和大血管根部或为局限性， l0.2-2cm厚 l多为致密的胶原纤维构成，斑点/片状 ， l部分心包有结核性或化脓性肉芽肿， l心肌萎缩、纤维变性、脂肪浸润和钙化 。 病理生理 n心包为失去弹性坚硬的大小固定的心脏外壳，限制 心脏扩张 n心室舒张中晚期心室扩张突然受限制-心包叩击音 ， n心搏量减少，代偿性心率增快， n活动增加时，呼吸困难、BP下降。 n由于回流受阻，静脉压升高，颈静脉怒张、肝大、 腹腔积液、下肢水肿 nKussmaul征 l临床表现 l隐袭性，于急性心包炎后数月至 数年出现，常为2-4年， l体征常比症状显著 症状：劳力性呼吸困难、活动耐 量下降、疲乏、食欲不振、腹胀 、水肿。 症状： l最早期症状-劳累后呼吸困难， l心悸、咳嗽、乏力、眩晕 l腹部疼痛、膨胀感、食欲下降、浮肿； l呼吸困难原因： l心排量相对固定（活动后不能增加） l大量胸腔积液 l大量腹水抬高膈肌。 心脏本身的表现： n心尖搏动减弱/消失， n心界正常/稍增大， n心音轻而远、P2增强、心包叩击音、 n心率增快、窦性心律，可有房早、房 颤、房扑等。 n可有Kussmaul征 体征 心脏受压的表现 l颈静脉怒张、肝肿大、腹水、胸腔积液、下 肢水肿、奇脉、脉压小等， l缩窄性心包炎腹水特点：1早于下肢水肿 、量大，原因： l静脉压缓慢、进行性持续升高皮下 小动脉痉挛， l心包粘连部位以下腔静脉附近最为 显著 l肾血流量降低少，水钠潴留轻。 n实验室检查无特征性，轻度贫血、肝功能 损害、蛋白尿。 心电图： lQRS波低电压+T波低平或倒置。 l50%P波增宽有切迹、右心室肥大或右束支 传导阻滞，心房颤动。 X-ray： 心包钙化（最可靠）：呈不完整的环状， 心影大小可正常， 50%心影轻度增大： n心包膜增厚 n心包腔内残余积液 n膈肌升高 n心脏邻近胸膜增厚； n为普遍性增大呈三角形、球形，心缘变直或形 成异常心弓，上腔静脉扩张等。 n透视心脏搏动减弱或消失。 例81 女 17岁 病案号 113553 n自幼发现粘液水 肿，逐渐加剧。 X线特征：心影高 度增大，各弧不明 显，近似“烧瓶状” ，两侧少量胸腔积 液。心胸比率： 0.87，符合大量心 包积液。 超声：大量心包积 液，左室后壁液层 8.5cm，心尖6.3cm ，心包积液增厚， 大量纤维素附着， 游离飘浮于大量积 液中。 例164 男 14岁 病案号 117216 心脏 远达 X线特征：大量心包积液，少量右侧胸 腔积液。支气管隆突角开大，提示左房 增大。 超声：大量心包积液，心脏变形，心内 结构不清。 手术所见：心包内大量黄色积液，约 1200ml，无增厚粘连。右房室上下腔静 脉明显扩大。右房近上腔入口处有 3.02.5肿瘤，边界清楚，基底部宽， 质发较软，表面黄色变性。室间隔膜部 瘤突向右室。诊断：右房粘液瘤。 病理报告：右房内肿物呈球形灰色，小 枣大小，多处取材为红染无结构物，未 见肿瘤组织。结合临床病史，考虑为右 房内球形血栓。 先天愚型面容，7、8岁时发现紫绀 ，活动量渐减，未闻心杂音。ECG ：右房扩大，右室肥厚。 MRI示大量心包积液， 右房附壁占位。 例170男 14岁 病案号 117216 心脏 MRI 例82 女 46岁 病案号 130524 心脏 远达 左斜 nX线所见：肺血大致正常 ，心影不大，心外缘见 环形钙化影，以右心侧 更明显。诊断：缩窄性 心包炎。 n心脏超声：双心房增大 ，左房前后径4.2cm，左 室后壁处心包回声增强 、增厚，未见明显钙化 ，心包无积液。 CT：对心包增厚特异性和分辨率相当高 n壁层增厚0.5-2cm呈致密组织现象。 心导管检查： n肺微血管压、肺动脉舒张压、RV 舒张压RA平均压和腔静脉压均显 著增高且接近相等；心排血量减 低。 诊断及鉴别诊断 l体征：体循环淤血-腹水、肝大、 颈静脉怒张及静脉压显著增高；无 显著心脏扩大和瓣膜杂音， l病史：有急性心包炎历史； l辅助检查：X-ray：心包钙化；ECG ：QRS波低电压T波低平或倒置，P 波增宽有切迹，CT/MRI。 项目缩窄性心包炎限制性心肌病 疲劳和RD 吸气颈V扩张 心尖搏动 奇脉 MV/MV杂音 舒张期心音 X线 心电图 收缩时间间期 测定 逐渐发生，后期明显 有 常不明显 常有 无 心包叩击音(S2后) 心影增大，心包钙化 低电压，T、P波改变 正常 一开始就明显 无 常扪及 无 常有 病理性S3S4 心影明显增大 Q波，AVB/室内B 异常 项目缩窄性心包炎限制性心肌病 UCG A显著扩大 舒张早期MV血流速度 血流动力学检查 LV/RV舒张末压 RV收缩压 RV舒张末压 CT 心内膜心肌活检 毛地黄治疗反应 不常见 随呼吸变化明显 相差 5mmHg 小于 50mmHg 心包增厚 心包增厚 正常 静脉压不变 常见 极小 相差5mmHg 50mmHg 心包正常 心包正常 异常 静脉压下降 预后： 及早行心包彻底剥离术效果较好， 预后差： n病程长 n心肌明显萎缩 n心源性肝硬化 治疗心包剥离术 术后不能立即过重增加心脏负担 术后4-6月才能逐渐出现疗效。 指征： 心脏进行性受压，不能用单纯心包渗液解释者， 心包渗液吸收过程中心脏受压征象越来越明显， 心包腔注气时发现心包壁层显著增厚， CT/MRI显示心包增厚和缩窄 心包感染基本控制。 梅毒性心血管病 n由梅毒螺旋体所致主血管病变 n绝大多数为后天性，先天性罕见 梅毒分期 n一期梅毒：初次感染，局部发生初步损 害，为下疳 n二期梅毒：潜伏的梅毒螺旋体