原发性甲状旁腺功能亢进症图文课件

原发发性甲状旁腺功能亢进进症 Primary Hyperparathyroidism 关注甲状旁腺关注甲状旁腺 甲状旁腺（parathyroid）：自婴儿起逐渐增大，30岁以后其体积基本稳定。正常成人 甲状旁腺平均30(5*3*2)mm3，重量50-60mg。甲状旁腺的胚胎起源与甲状腺和胸腺的 关系密切，甲状旁腺疾病不但可以源于甲状旁腺本身，还可异位于甲状腺或胸腺内。 甲状旁腺激素（甲状旁腺激素（PTHPTH） 调节体内钙磷代谢，维持钙磷平衡调节体内钙磷代谢，维持钙磷平衡 主要靶器官：骨、肾主要靶器官：骨、肾 间接作用：肠道间接作用：肠道 甲状旁腺激素（甲状旁腺激素（PTHPTH） 调节体内钙磷代谢，维持钙磷平衡调节体内钙磷代谢，维持钙磷平衡 促进破骨细胞的作用，使骨钙(磷酸钙) 溶解释放入血，血钙、血磷。 激活肾1-羟化酶，催化25（OH）D3 1,25(OH）2D3(活性更高)，促进肠钙吸 收，血钙。 血钙、磷浓度超过肾阈时，经尿排出， 尿钙、尿磷。 促进肾小管重吸收钙，血钙， 抑制肾小管重吸收磷，血磷。 高血钙 低血磷 高尿钙 高尿磷 PTH PTH 骨、肾、小肠骨、肾、小肠 PTHPTH的分泌水平主要受血钙水的分泌水平主要受血钙水平调节平调节 低钙刺激PTH释放；高钙抑制PTH释放 继发性 各种原因所致的低钙血症，刺激甲状旁腺，使之增生肥 大，分泌过多PTH。见于慢性肾病、骨软化症、肠吸收 不良综合征、维生素D缺乏与羟化障碍等疾病。 三发性 在继发性甲旁亢的基础上，由于腺体受到持久刺激，发 展为功能自主的增生或肿瘤，自主性分泌过多PTH。见 于慢性肾病、肾脏移植后。 原发性 甲状旁腺本身病变（肿瘤或增生），PTH合成与分泌过 多，通过对肾和骨的作用，导致高钙和低磷血症。 原发性甲状旁腺功能亢进（PHPT） 腺瘤： 腺癌： 增生： 80-85%, 多为单个腺瘤，多位于下极甲状旁腺， 6-10%位于胸腺、心包、食管后，有完整的包膜。 10-15%，常累及4个腺体，无包膜 。 2%以下，可远处转移至肺、肝、骨 。 患病率1/500-1000，男女比1:3，多发于女性绝经后前10年。 约3%的病例系多发性内分泌腺瘤（MEN）的一部分 MEN I型：甲旁亢 + 胰腺肿瘤 + 垂体肿瘤 MEN II型：甲旁亢 + 甲状腺髓样癌 + 嗜铬细胞瘤 病因： 散发性PHPT：原癌/抑癌基因改变、颈部外照射、锂剂 家族性/综合征性PHPT：单基因病变，抑癌基因失活/原癌基因活化 从 此 不 再 坐 井 观 天 原发性甲旁亢是一种临床表型不断演变的疾病，经历了 三个发展阶段： 经典PHPT无症状PHPT正常血钙PHPT 经典PHPT：上世纪20-70年代发现该病，PHPT患者有典型高钙血症 相关的骨骼、泌尿、消化、运动系统和精神障碍等多脏器严重损伤； 无症状PHPT：随着上世纪70年代全自动生化仪的广泛使用，越来 越多轻微血钙升高但临床表现很少的PHPT患者被发现，又被称为“现代 PHPT”； 正常血钙PHPT（NPHPT）：最近几年又发现了一种新的甲旁亢， 即NPHPT。 原发性甲旁亢是一种临床表型不断演变的疾病，经历了 三个发展阶段： 神经 系统 骨骼 系统 精神 症状 泌尿 系统 恶心呕吐、腹胀恶心呕吐、腹胀 溃疡、胰腺炎溃疡、胰腺炎 倦怠、四肢无倦怠、四肢无 力、肌萎缩力、肌萎缩 幻觉、狂躁幻觉、狂躁 昏迷昏迷（ Ca3mmol/LCa3mmol/L） 记忆力下降、情绪不稳记忆力下降、情绪不稳 行为异常行为异常 多尿、夜尿、口渴多尿、夜尿、口渴 肾结石、肾功能不全肾结石、肾功能不全 消化 系统 神经肌肉 系统 骨痛、骨骼畸形骨痛、骨骼畸形 病理性骨折病理性骨折 临床临床 表现表现 高血钙症状 神经精神表现：记忆力减退、注意力不集中、情绪不稳、轻度个性改 变、抑郁和嗜睡。 消化道表现：平滑肌张力下降，胃肠蠕动减弱，出现食欲减退、腹胀 、消化不良、便秘、恶心呕吐。钙离子易沉积于有碱性胰液的胰管和 胰腺内而引起急性胰腺炎。还可出现胃十二指肠溃疡，与高钙引起的 血清胃泌素增高和胃酸分泌增加有关。 心血管表现：高血压。Q-T间期缩短。 运动系统表现：近端肌无力伴有肌痛，运动后加重，休息后也难恢复 。 泌尿系统表现：高钙血症可抑制ADH对远端肾小管水重吸收作用，可 出现多尿，尤其夜尿增多和多饮，甚至尿崩症；由于PTH抑制肾小管 对磷的重吸收，尿磷排泄增多，患者易产生肾结石或肾钙化、易并发 泌尿系统感染及发生肾功能不全。 高血钙症状 PHPT致溃疡机制 神经肌肉兴奋性降低 PTH 高钙血症 胃肠道平滑肌张力下降 蠕动缓慢 胃酸分泌增多 刺激胃粘膜G细胞分泌 胃泌素 食欲不振、恶心、呕吐 腹胀、便秘 胃十二指肠溃疡 PHPT致胰腺炎机制 促进胰液分泌 激活胰蛋白酶原 PTH 高钙血症 胰腺自身溶解胰管堵塞 Ca沉积，胰管钙化或形 成胰腺内结石 继发性胰腺炎慢性胰腺炎急性发作 文献报道 国外统计PHPT并发胰腺炎相对风险是非PHPT的 28倍 1 1957年Cope等首先提出PHTP可表现为胰腺炎 2 PHPT并发胰腺炎比率为2.9-7%，胰腺炎合并PHPT 比率35ml/min）；监测体温，流感样症状。 降钙素： 起效快，不良反应少，但效果不如双膦酸盐明显。 鲑鱼降钙素2-8IU/kg，鳗鱼降钙素0.4-1.6U/kg ih/im，1次/6-12h。 2-6h内血钙下降0.5mmol/L。72-96h脱逸现象，不适于长期使用。 多适用于高钙危象患者，短期内使血钙降低，用于双膦酸盐起效前的过渡期。 其他：腹膜透析/血液透析 1 高钙血症 治疗原则扩容、促进尿钙排泄、抑制骨吸收 2 长期治疗 不能手术或不接受手术的患者： 宗旨：控制高钙血症、减少甲旁亢相关并发症。 适量多饮水，避免高钙饮食，尽量避免使用锂剂、噻嗪类利尿剂。 药物治疗： 双磷酸盐：阿仑膦酸钠70mg qw，亦可考虑双磷酸盐静脉制剂。抑制骨吸收 、减少骨丢失。建议有骨量减少或骨质疏松但不能手术者使用。 雌激素替代治疗：结合雌激素、雌二醇。无雌激素禁忌证的绝经后患者。 选择性雌激素受体调节剂：雷洛昔芬。绝经后骨质疏松。 拟钙化合物：西那卡塞30mg bid。激活甲状旁腺上钙敏受体，抑制PTH分泌 ，降低血钙。尤其适用于不能接受手术、而高钙血症的症状明显或血钙明显升 高者。 2 长期治疗 术后药物治疗： 一过性低钙血症。术后甲状旁腺能逐渐恢复功能，使血钙恢复正常。 骨饥饿综合征： 多见于术前骨骼受累严重者，术后随着钙、磷大量沉积于骨组织，出现低钙血症、 低磷血症，导致手足抽搐，甚至危及生命。 能够吞咽者，补充元素钙2-4g/d；口服困难或症状较重者，10%葡萄糖酸钙10-20ml iv缓解症状，之后予10%葡萄糖酸钙100ml稀释后静滴；补充维生素D 骨化三醇0.5- 4.0ug/d。监测血钙，避免发生高钙血症。 高钙危象的治疗： 甲旁亢患者血清钙3.75mmol/L时，可严重威胁生命，应紧急处理。 大量滴注生理盐水：根据失水情况4-6L/d 呋塞米：40-60mg iv 二膦酸盐 降钙素 血液透析/腹膜透析 糖皮质激素 预后： 甲状旁腺术后高钙血症、高PTH血症即被纠正，骨吸收指标迅速下降 。 术后1-2周骨痛开始减轻，6-12个月明显改善。 多数术前活动受限者于术后1-2年可正常活动并恢复工作。 骨密度在术后显著增加，以术后第1年内增加最为明显。 术后泌尿系结石发生率减少90%，已形成的结石不会消失，已造成的 肾功能损害也不易恢复。 无症状型PHPT (现代PHPT) 一些特殊问题 宁光教授的横断面研究（The changing clinical patterns of primary hyperparathyroidism in Chinese patients:data from 2000 to 2010 in a single clinical center），研究发现中国患者 PHPT逐渐向无症状临床表征转变。 J Clin Endocrinol Metab, 2013:98(2) 该研究入选249例PHPT患者，61.4%的PHPT患者是有症状的，无症状的PHPT患者从 2000-2006年期间低于21%增加至2010年52.5%。 48.9%的无症状PHPT患者是因为血清钙水平升高而被发现，另有46.9%的患者是因甲 状腺彩超检查中偶然发现甲状旁腺结节，甲状旁腺结节的检出率从2007年以前18.3%增加 至2009-2010年期间61.5%。 临床症状发展与血清钙和PTH的浓度分别高于2.77mmol/l和316.3pg/dl有关。 无症状型PHPT 2014.10. J Clin Endocrinol Metab 同期发表了数篇文章，就无症状PHPT的生化特 征、临床表现、诊断、手术和药物治疗特点等热点问题作出专家共识。 无症状型PHPT 无症状PHPT已成为欧美国家PHPT的主要形式，约占80%，目前我 国其构成比逐渐增加。 患者虽然血清PTH升高，但血钙轻微升高，常不超过正常上限的 0.25mmol/L。患者往往没有与高钙血症和PTH过多相关的经典症状和体 征。 无症状PHPT并非代表患者完全没有靶器官受损，可出现某些部位骨 密度下降，骨密度在手术切除病灶后能够升高。 正常血钙PHPT（NPHPT） 在PHPT中不足10%，但近期越来越多的欧美国家报道了此类病例。 血钙水平正常，血清PTH水平升高，没有继发性甲旁亢的直接证据。 大多数患者无症状，但10-30%患者在发现NPHPT时已