陈露文2013版中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识课件

2013版中国成人住院患者高血糖管理 目标专家共识解读 陈露文 广西壮族自治区人民医院 目录 共识制定的背景和目的 共识的主要内容 血糖监测是管理住院患者高血糖的重要手段 我国成人住院患者高血糖的患病率逐年增加 母义明等. 中华糖尿病杂志.2013；5(6)：332-7. 汇总分析1993年1月1日至2012年12月31日解放军总医院所有科室住院患者共47443例的 病例资料，旨在分析住院患者中2型糖尿病(T2DM)的患病率、病死率以及死亡原因 住院患者2型糖尿病患病率(%) 中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013 ;29(3):189-95 (年) 既往国内外权威指南对住院患者治疗的推荐 2011中国成人2 型糖尿病 HbA1C 控制目标专家共识 按病情分层及个体化原则 适用于住院患者 HbA1c的目标不适用于 住院患者 AACE/ADA针对重症患者 和非重症患者提出了相应 的血糖控制目标 Moghissi ES, et al.Endocrine Pract.2009,15:1-17. 中华医学会内分泌学分会. 中华内分泌代谢杂志, 2011,27:371-374. Qaseem A, Hetal. Ann Intern Med, 2011,154:260-267. 中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013 ;29(3):189-95 2009AACE/ADA住院 患者血糖管理共识 不推荐采用强化胰岛素治疗 若SICU/MICU患者采用胰岛 素治疗，目标血糖值应为7.8- 11.1mmol/L 2011ACP住院强化胰岛素治 疗控制血糖管理指南 2009AACE/ADA推荐： 重症患者： 当血糖10mmol/L时，胰岛素作为起始治疗 血糖7.8-10.0mmol/L推荐使用基础胰岛素治疗 非重症患者： 餐前血糖：7. 8 mmol/L 作为住院高血糖的诊 断标准，本共识采纳这一诊断标准 中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013 ;29(3):189-95 共识推荐的成人住院患者高血糖管理总体原则 一般情况下不必快速降糖和快速达标; 糖尿病患者住院期间血糖不一定要达 标;降糖治疗应尽量避免低血糖,尽量避 免超重及肥胖患者体重增加 另一方面,不能因采用宽松血糖管理而 增加感染和高血糖危象的风险 针对不同患者制定个体 化的血糖控制目标 指南推荐共识推荐 针对针对 不同患者制定个体化的血糖控制目标标 中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013 ;29(3):189-95 目前我国成人住院患者高血糖患病率高 住院患者高血糖发生率(%) MICU:内科重症监护室 中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013 ;29(3):189-95 住院患者的高血糖导致预后不良 不论有无糖尿病史,住院患者的高血糖与预后不良甚至死亡相关，血糖控制不佳 与患者感染、心血管事件、致死致残率及医疗费用增加等密切相关1 住院死亡率(%) 一项回顾性分析研究，研究纳入1886例患者，根据病例记录血糖水平分为正常血糖组(n= 1168)，糖尿病组(n= 495)和新发现高血压组(n= 223),旨在评估新发现高血压对预后的影 响，结果表明未诊断糖尿病者住院高血糖是死亡的独立预测指标2 1.中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013 ;29(3):189-95. 2. Umpierrez GE,etal. J Clin Endocrinol Metab.2002;87:978-982. 住院糖尿病患者经济负担沉重 与正常血糖人群相比，糖尿病患者住院的天数增加1倍，就诊次数增加2.5倍，医 疗花费增加了2.4倍 2013CDS 2型糖尿病防治指南 与非糖尿病患者比较糖尿病患者 增加的倍数 中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013 ;29(3):189-95 共识的主要内容 证据等级 住院高血糖诊断标准 成人住院患者高血糖的流行病学 个体化血糖控制目标的循证医学证据 非手术住院患者 ICU 患者 围手术期高血糖患者 妊娠期高血糖患者 中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013 ;29(3):189-95 住院患者的血糖控制目标的制定：个体化治疗 多项住院患者高血糖干预研究的结果对血糖控制目标值的确定经由先追求严格控制,继而又由严格 转为较宽松控制不尽相同的曲折过程 Van den Berghe等：在 SICU, 胰岛素强化治疗显著 减少死亡率和并发症发生率 2006 年, Van den Berghe的研究中心中心 又发表了一项MICU 的 研究结果，发现这类患 者中胰岛素强化治疗明 显降低并发症发生率 VADT研究 NICE-SUGAR研究:与严格 控制血糖组(4.55 6mmol/ L)相比,常规血糖控制组(10 mmol/ L)死亡率明显降 中国14. 9%的糖尿病患者在住院 期间发生夜间低血糖, 胰岛素强 化治疗是住院低血糖的主要诱因 2001 年2006 年2008 年2009 年 ACCORD研究 ADVANCE研究 显示对病程较长或心血管风险较高的糖 尿病患者的血糖控制并非越严越好 1993年1997年 UKPDS 33 34研究 DCCT研究 均证实早期强化降糖具有微血管获益 对新诊断糖尿病患者进行严格血糖控制逐渐达成共识 中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013 ;29(3):189-95 住院患者低血糖发生率高， 低血糖增加住院患者院内和出院后死亡率 Turchin A,etal. Diabetes Care. 2009 Jul;32(7):1153-7. 一项针对普通病房的回顾性队列分析研究，共纳入4,368例患者，其中糖尿病患者2,582人， 旨在评估住院期间严重低血糖与住院死亡率、住院时间和出院后1年死亡率的关系 中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013 ;29(3):189-95 住院患者低血糖发生率为7. 7% 低血糖患者死亡率增加(%) P = 0.009* P =0.0003* *低血糖患者与非低血糖患者比较 中国糖尿病患者低血糖管理的专专家共识识： 个体化治疗疗是避免低血糖的关键键 中国低血糖管理的专家共识： 个体化治疗是避免低血糖的关键，同时良 好的监测确保低血糖风险最小化 中华医学会内分泌学分会. 中华内分泌代谢杂 志, 2012, 8, 28(8): 619-623 共识的主要内容 个体化血糖控制目标的循证医学证据 非手术住院患者 新诊断、病程较短、无并发症和严重伴发疾病的非老年(65 岁)糖尿病患者 低血糖高危人群 脑心血管病患者及脑心血管病高危人群 特殊人群 ICU 患者 围手术期高血糖患者 妊娠期高血糖患者 非手术住院患者分类 中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013 ;29(3):189-95 血糖控制目标分层 1.一般控制: 空腹血糖( FBG) 或餐前血糖(PMBG):6 8 mmol/ L; 餐后2 h 血糖(2hPBG)或不能进食时任意时点血糖水平:8 10 mmol/ L。 2. 宽松控制: FBG 或PMBG: 8 10 mmol/ L。 2hPBG 或不能进食时任意时点血糖水平:8 12mmol/ L,特殊情况可 放宽至13. 9 mmol/ L。 3. 严格控制:FBG 或PMBG:4. 4 6. 0 mmol/ L。 2hPBG 或不能进食时任意时点血糖水平:6 8 mmol/ L。 病 情 分 类血糖控制目标 宽松一般严格 新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖 和体重增加（超重及肥胖患者）等不良反应 低血糖高危人群 脑心血管病患者及脑心血管病高危人群或 特殊群体肝肾功能不全 糖皮质激素治疗 超老年 预期寿命5年(如癌症等) 精神或智力障碍 独居老年 非老年 胃肠内或外营养 重症监护（ICU ） 外科ICU(SICU) 内科ICU(MICU) 非手术住院及重症监护病房患者高血糖控制目标 中华医学会内分泌学分会. 中国成人住院患者高血糖管理目标专 家共识2013 宽松（mmol/L）一般（mmol/L）严格（mmol/L） 空腹/餐前8-106-84.4-6.0 餐后2h（可进食）或 随机（不进食） 8-128-106-8 UKPDS 提示:对病程较短、病情较轻 的新诊断糖尿病患者进行早期强化降糖治疗 UKPDS 提示:对病程较短、病情较轻的新诊断糖尿病患者进行早期强化降糖治疗,能使微血管 并发症的发生风险减少29%;后续10年的长期观察证明早期严格控制血糖显著降低患者心血管 疾病的风险 1.The UKPDS Group. Lancet. 1998; 352: 837-853. 2.Holman RR,etal. N Engl J Med. 2008 Oct 9;359(15):1577-89. UKPDS研究证实，以氯磺丙脲、格列本脲为基础的降糖治疗，可减少新诊断2型糖尿病患者的微血 管复合终点风险25%(P=0.0099)，其中视网膜病变风险下降29%(P=0.0031)1(1b级) P=0.0031 P=0.0099 强化降糖相对风险下降(95% CI),% 心肌梗死相对风险下降(95% CI),% P=0.005 P=0.01 UKPDS研究1UKPDS10年随访2 中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013 ;29(3):189-95 共识对病程较短、病情较轻 的新诊断糖尿病患者血糖管理目标推荐 该类病情患者若降糖 治疗无低血糖及体重 增加(超重与肥胖患者) 等不良反应,血糖控制 应尽量接近正常,这些 患者大都可在门诊治 疗,若住院,则建议高血 糖管理目标采用严格 标准(B 级) 中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013 ;29(3):189-95 若住院,则建议高血糖管 理目标采用严格标准 指南推荐共识推荐 国外指南对病程较短、病情较轻 的新诊断糖尿病患者血糖管理目标推荐 建议针对血糖能达到良好控 制而无低血糖现象的患者,可 以设定更低的血糖控制范围 2012 美国内分泌学会 非重症患者住院高血糖管理 Umpierrez GE,etal. J Clin Endocrinol Metab,.2012;97:16-38. 中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013 ;29(3):189-95 最新的meta分析：强化血糖控制增加低血糖风险 最新的meta 分析汇总了9项随机对照研究和10项观察性研究,评价住院的非ICU患者中强化血糖控 制与死亡和并发症发生的关系 Murad MH, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2012,97:49-58. 结果RR95%CI 死亡0.850.58-1.26 低血糖1.580.97-2.57 感染0.410.21-0.77 心肌梗死0.690.37-1.28 卒中0.630.29-1.38 与常规治疗组相比,强化血糖控制组在降低感染率方面较 常规治疗组有明显改善(RR:0. 41;95% CI0. 21 0. 77), 但低血糖风险(尤以外科常见)有增高趋势(RR:1. 58;95%CI 0. 97 2. 57),两组在死亡率、心肌梗死、脑 卒中方面并无显著差异 0.1 110 RR和95%CI 利于强化治疗组利于常规治疗组 中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013 ;29(3):189-95 大型研究的荟萃分析也表明： 强化降糖严重低血糖发生率高 UKPDS、前瞻性吡格列酮对大血管事件影响的临床研究 (PROactive)、ADVANCE、VADT 及ACCORD 五项大型 临床研究的meta 分析也显示强化治疗组的严重低血糖发 生率高于常规治疗组,分别为2. 3% 和1. 2% Ray KK, et al. Lancet. 2009,373:1765-1772. 严重低血糖发生率(%) 一项大型临床研究荟萃分析，纳入UKPDS、PROactive、ADVANCE、VADT 及ACCORD五 项大型临床研究，共33040例参与者，旨在分析强化血糖治疗对心血管事件和全因死亡事件的 影响 中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013 ;29(3):189-95 风险降低约1倍 共识对低血糖高危人群血糖管理目标推荐 因此,低血糖高危人 群住院期间的血糖管 理目标建议采用宽松 标准,甚至最高血糖 可放宽至13. 9mmol/ L(B 级) 中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013 ;29(3):189-95 建议采用宽松标准,甚至 最高血糖可放宽至13. 9mmol/L 指南推荐共识推荐 ADVANCE研究证明: 强化血糖控制不能降低心血管事件发生及死亡风险 ADVANCE Collaborative Group, N Engl J Med. 2008 Jun 12;358(24):2560-72. 相对风险比(%) 与标准治疗组相比，P均0.05 一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照、22析因设计的2型糖尿病干预研究，入选的11140例伴或 不伴高血压的T2DM患者，随机分为以格列齐特缓释片(30-120mg/d)为基础的强化治疗组和标准治 疗组，1/3患者来自中国，平均随访5年 中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013 ;29(3):189-95 ORIGIN研究：再次证实严格血糖控制不能降低 已患心血管病或心血管病高危人群的心血管死亡风险 ORIGIN Trial Investigators.N Engl J Med. 2012 Jul 26;367(4):319-28 终点事件发生率(%/年) P=0.63 P=0.98 一项随机、安慰剂对照、22析因设计l临床研究，入选的12537人(平均年龄63.5岁)伴有心血管风险 因素的空腹血糖受损，糖耐量受损或2型糖尿病患者，随机分为甘精胰岛素为基础的强化治疗组和标 准治疗组，平均随访6.2年 中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013 ;29(3):189-95 ACCORD研究： 对年龄较大患者进行强化治疗，心血管死亡风险增加 次要终点 强化治疗(N=5128) 患者数(%) 年发生率(%) 标准治疗(N=5123) 患者数(%) 年发生率(%) HR(95%CI)P 死亡 任意原因257(5.0)1.41203(4.0)1.14 1.22(1.01- 1.46) 0.04 心血管原因135(2.6)0.7994(1.8)0.56 1.35(1.04- 1.76) 0.02 非致死性心肌 梗死 186(3.6)1.11235(4.6)1.45 0.76(0.62- 0.92) 0.004 非致死性卒中67(1.3)0.3961(1.2)0.37 1.06(0.75- 1.50) 0.74 致死或非致死 充血性心衰 152(3.0)0.90124(2.4)0.75 1.18(0.93- 1.49) 0.17 纳入2,977例随机接受强化降糖治疗糖化血红蛋白A1c(HbA1c)目标值为 低于6.0%或标准治疗 (HbA1c目标值为 低于7.0%7.9%)的患者，平均年龄为62.5岁 Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. N Engl J Med. 2008 Jun 12;358(24):2545-59. 中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013 ;29(3):189-95 ACCORD研究：强化降糖增加 已患心血管病或心血管病高危人群低血糖发生风险 低血糖发生率(%) P0.001 P0.001 强化治疗组低血糖事件发生率显著高于标准治疗组，P0.001 需要医疗援助的强化治疗组538例，标准治疗组179例 需要任意援助的强化治疗组830例，标准治疗组261例 Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. N Engl J Med. 2008 Jun 12;358(24):2545-59. 中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013 ;29(3):189-95 与正常血糖相比,已患心血管病人群 高血糖和低血糖都会增加患者死亡风险 一项观察性多中心临床研究，研究纳入1854例因急性心肌梗死的住院的中国老年患者，旨在评估 因急性心梗入院的患者血糖控制与住院死亡及3年死亡关系，研究显示,与正常血糖组相比,高血糖 和低血糖都会导致短期和长期死亡风险的增加 Yang SW，etal. Heart. 2010 Sep;96(18):1444-50. 伴糖尿病患者 不伴糖尿病患者 伴糖尿病患者 不伴糖尿病患者 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 55-77-99.155-77-99.1 空腹血糖水平(mmol/L) 空腹血糖水平(mmol/L) 3年死亡率 住院死亡率 中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013 ;29(3):189-95 共识对脑心血管病患者及 脑心血管病高危人群血糖管理目标推荐 对于脑心血管病患者及 脑心血管病高危人群,因 各种原因需要入院治疗 时,血糖管理目标设定为 宽松或一般控制标准,尽 力避免低血糖和血糖大 幅波动,脑心血管病患者 甚至最高血糖可放宽至 13. 9 mmol/ L(A 级) 中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013 ;29(3):189-95 脑心血管病高危人群：血糖管理目 标设定为宽松或一般控制标准 脑心血管病患者甚至最高血糖:可放 宽至13. 9 mmol/ L 指南推荐共识推荐 共识对特殊人群血糖管理目标推荐 特殊人群推荐推荐等级 肝肾功能不全住院高糖控制目标应宽松,甚至最高血糖可放宽至13. 9mmol/ LE级 糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗时,建议血糖管理目标采用一般控制标准 E级 高龄老年患者 高龄老年患者住院高血糖管理主要是防止严重高血糖和不要发 生低血糖,目标采用宽松标准,甚至最高血糖可放宽至13. 9 mmol/ L E 级 预期寿命5 年* 这些患者, 住院治疗期间血糖控制目标建议采用宽松标准,甚至 最高血糖可放宽至13. 9mmol/ L E 级 独居的非老年患者 若无低血糖风险及脑心血管病等,预期寿命长,生活自理能力好, 建议血糖管理采取一般控制目标 E 级 围手术期、合并消化道疾 病进食困难等重症患者 这些患者病情重,多伴有其他脏器病变,血糖控制目标采用宽松 标准 E 级 *预期寿命5 年,如癌症、精神或智力障碍、独居、胃肠外营养或胃肠营养等 中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013 ;29(3):189-95 共识的主要内容 个体化血糖控制目标的循证医学证据 非手术住院患者 新诊断、病程较短、无并发症和严重伴发疾病的非老年(65 岁)糖尿病患者 低血糖高危人群 脑心血管病患者及脑心血管病高危人群 特殊人群 ICU 患者 围手术期高血糖患者 妊娠期高血糖患者 NICE-SUGAR研究： ICU 患者强化降糖治疗增加死亡和低血糖风险 NICE鄄SUGAR 强化降糖使血糖正 常化死亡率增加且严重低血糖发生率明显增加 (6. 8% 颐0. 5%,P0. 001)12 一项平行、随机、对照研究，共纳入6104例ICU患者，随机分配至强化降糖控制组(n=3054, 血糖目标：81-108mg/dL)和常规血糖控制组(n=3050,血糖目标：180mg/dL)，旨在探索重 症患者的血糖最佳控制范围 P0. 001 P=0.02 N Engl J Med 2009;360:1283-97. 发生率(%) 荟萃分析提示： ICU 患者强化降糖治疗不能降低死亡风险 一项共包括26 项随机对照临床研究的meta分析，合并了MICU和SICU的15项临床研究的meta 分析亚组风险结果显示严格血糖管理并未使死亡率下降 . Griesdale DE,etal.CMAJ. 2009 Apr 14;180(8)_821-7. *MICU:内科重症监护病房;SICU:外科重症监护病房 另一项荟萃分析提示：ICU 患者 强化降糖治疗较常规降糖治疗低血糖风险增加6倍 一项包括SICU、MICU的14 项研究的荟萃分析，旨在评估强化血糖控制较常规血糖控制对重 症高血压患者死亡的影响及其低血糖风险 Lleva RR，etal.Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2011 Apr;18(2)110-8. *MICU:内科重症监护病房;SICU:外科重症监护病房 共识对ICU患者血糖管理目标推荐 ICU患者特别是SICU患者最 高血糖水平上限目前主要依 据是否增加感染机会而定, 多数文献支持血糖臆12 mmol/L感染机会并未明显 增加,英国NHS(NICE)也推 荐这一观点。据此,我们建 议ICU患者的血糖管理目标 宜选择宽松目标(C 级) 中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013 ;29(3):189-95 *ICU:重症监护病房;SICU:外科重症监护病房 ICU患者的血糖管理目标 宜选择宽松目标 指南推荐共识推荐 共识的主要内容 个体化血糖控制目标的循证医学证据 非手术住院患者 新诊断、病程较短、无并发症和严重伴发疾病的非老年(65 岁)糖尿病患者 低血糖高危人群 脑心血管病患者及脑心血管病高危人群 特殊人群 ICU 患者 围手术期高血糖患者 妊娠期高血糖患者 妊娠期高血糖血糖管理目标 空腹血糖 (mmol/L) 餐后1h血糖 (mmol/L) 餐后2h血糖 (mmol/L) 餐后血糖 (mmol/L) 平均血糖 (mmol/L) 妊前糖尿病计划 妊娠期间 3.9-6.58.5 妊前糖尿病妊娠 期间及妊娠期显 性糖尿病 3.9-5.5 5.4-7.16.1 妊娠糖尿病5.0-5.57.86.7-7.1