连续性血液净化治疗的应用与护理ppt课件

成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪 ChengDu second Peoples Hospital Since 1892 连续性血液净化的 应用与护理 陈晓雯 2015-07-03 成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪 ChengDu second Peoples Hospital Since 1892 CRRTCRRT的适应症的适应症 3 学习内容 CRRTCRRT的护理措施的护理措施 4 CRRTCRRT的定义的定义 1 CRRTCRRT的作用机制的作用机制 2 成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪 ChengDu second Peoples Hospital Since 1892 v 1930年，首次在犬慢性肾衰模型上应用血滤治疗 v 1960年，Scribner提出CRRT概念 v 1977年，Dr. Kramer首先将CAVH应用于临床用以治疗对利 尿剂无效的水肿病人 v 1979年，Bambauer-Bichoff提出CVVH概念 v 1982年，FDA批准CAVH应用于ICU抢救 v 1982年，Bischoff和Doehr提出现代泵驱动的静脉-静脉治疗 模式 v 1995年，在San Diego召开第一届国际CRRT会议 历史 成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪 ChengDu second Peoples Hospital Since 1892 v(Continuous Renal Replacement Therapy， CRRT),指用净化装置通过体外循环方式，连续、 缓慢清除体内代谢产物、异常血浆成分以及蓄积 在体内的药物或毒物，以纠正机体内环境紊乱的 一组治疗技术。 CRRT的定义 成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪 ChengDu second Peoples Hospital Since 1892 透析 - 弥散基础上的溶质（小分子）清除 滤过 - 对流基础上的溶质（中分子）与水分清 除 吸附 - 炎性介质、内毒素 （大分子） 作用机制 成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪 ChengDu second Peoples Hospital Since 1892 AccessAccess ReturnReturn EffluentEffluent SCUF 连续 缓慢 超滤 CVVH 连续静 静脉血 液滤过 CVVHD 连续静 静脉血 液透析 CVVHDF 连续静静 脉血液透 析滤过 ReplacementReplacement (pre or post (pre or post dilution)dilution) AccessAccess ReturnReturn EffluentEffluent AccessAccess ReturnReturn EffluentEffluent DialysateDialysate ReplacementReplacement (pre or(pre or post dilutionpost dilution ) ) I AccessAccess ReturnReturn EffluentEffluent DialysateDialysate 一般CRRT疗法 成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪 ChengDu second Peoples Hospital Since 1892 成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪 ChengDu second Peoples Hospital Since 1892 成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪 ChengDu second Peoples Hospital Since 1892 v* 非肾衰病人 v 由于CRRT对炎性介质及其它内源性毒性溶质的清除作用， 它已被广泛应用于许多非肾衰疾病的治疗。 成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪 ChengDu second Peoples Hospital Since 1892 v全身炎症反应综合症或全身性感染 v 全身炎症反应综合症与全身性感染是CRRT最常见的非肾性 适应症，因为血液滤过可以从循环中清除炎性介质，包括 细胞因子、补体激活产物、花生四烯酸代谢产物等，从而 抑制全身炎症反应，同时保留对机体有益的局部炎症反应 。炎性介质清除的另一重要机制是血滤膜对炎性介质的吸 附作用。 成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪 ChengDu second Peoples Hospital Since 1892 v急性呼吸窘迫综合症（ARDS） CRRT除了可以清除炎性介质，还可以通过超滤作用清 除体内多余的液体以减少血管外肺水肿；CRRT治疗时 的低体温可以减少CO2的产生。 v急性重症胰腺炎（ASP） 胰酶自身消化启动严重的全身炎症反应性疾病，并发 严重的细菌感染、内毒素血症、免疫内皮细胞反应剧烈致 炎症失控出现SIRS，继而导致MODS。 成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪 ChengDu second Peoples Hospital Since 1892 v充血性心力衰竭 在充血性心力衰竭病人，由于有效循环血量减少，交 感系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活以及血管加压 素的释放，肾小管的钠重吸收增多，造成液体负荷过重与 组织水肿，应用缓慢持续超滤（SCUF）或持续血液滤过（ CVVH）可有效地清除水、钠负荷。 成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪 ChengDu second Peoples Hospital Since 1892 v挤压综合症与横纹肌溶解综合症 肌红蛋白大量进入血液循环后会导致急性肾功能衰竭 ，可以应用持续血液滤过（CVVH）或血浆置换（PEX）以 对流方式清除循环中的肌红蛋白。但充分的液体复苏结合 尿液碱化仍是治疗的主要方法。 成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪 ChengDu second Peoples Hospital Since 1892 v 严重的水、电解质、酸碱失衡 严重水钠潴留伴明显的器官水肿：CRRT可平稳而 有效地清除水、钠，而无渗透压的改变，减轻组织水肿， 改善心、肺、肝、肾、胃肠等重要器官的功能。 重度血钠异常（160mmol/L） 高钾血症（6.5mmol/L） 重度酸中毒（PH7.1） 成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪 ChengDu second Peoples Hospital Since 1892 v 药物过量 CRRT对药物的清除效率与下列因素有关, 药物的血浆浓度； 药物的亲水性； 药物的蛋白结合率。 成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪 ChengDu second Peoples Hospital Since 1892 v其他 肝功能衰竭与肝移植术后的替代治疗 肿瘤溶解综合症 高热：重症感染，中枢神经系统病变或体温调节机制紊 乱导致的高热，传统降温方法效果差者，可应用正常 体温或低温的透析液（或置换液）进行CRRT治疗。 成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪 ChengDu second Peoples Hospital Since 1892 v 1.基础护理（皮肤、体位） v 2.环境、药品、人员准备 v 3.心理护理 v 4.病情观察 v 5.仪器工作状态观察 v 6.血电解质、血气分析 v 7.抗凝效果的观察，出血的预防和监测 CRRT的护理措施 成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪 ChengDu second Peoples Hospital Since 1892 v8.血管通路的护理 v 连接透析管路前：导管是否固定、缝针有无松动脱落， 局部有无渗血、渗液、红肿。取下包裹导管的敷料，戴无 菌手套，在穿刺处铺无菌区，以含消毒剂纱布消毒导管， 取下肝素帽，更换消毒纱布再次消毒导管口，20ML注射器 抽出导管内的封管肝素和可能形成的血凝块 v 连接透析管路后：透析过程中导管连接处用无菌敷料 覆盖 v 结束后：戴无菌手套，消毒导管口，脉冲式方法 成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪 ChengDu second Peoples Hospital Since 1892 v注入肝素生理盐水20ML，再注入相应导管容量（导 管上有说明）的肝素（肝素浓度视患者的凝血功能而 定），在注入肝素的同时左手立即夹闭管道，更换肝 素帽并拧紧（临床上称为封管）。 v作好导管相关性感染的监测 v建议使用带纱布垫的敷料固定 穿刺点。 成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪 ChengDu second Peoples Hospital Since 1892 v 9.治疗期间用药护理 v 负荷剂量不需要调整。 v 量效关系缺乏有效评价指标的药物需要充分考虑可能的 影响因素。疗效有明确评价指标的药物可以根据药效来指 导药物的剂量调整。如血管活性药物、镇静药物等。 v 镇静药物表观分布容积都比较大，而且蛋白结合率及脂 溶性均较高，因此CRRT时一般都不需要调整剂量。 成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪 ChengDu second Peoples Hospital Since 1892 v 儿茶酚胺类的血管活性药物在CRRT时不需要调整剂量， 而且由于量效关系明确，临床用药可以根据治疗目标进行 调整。 v 抗生素需要重点考虑是否存在剂量不足或过量。 v 头孢曲松、头孢哌酮可以根据正常剂量用药。 v 复合制剂抗生素需要考虑两种药物的不同清除率。 v 碳青霉烯类： a)美罗培南 ；b)亚胺培南/西司他丁 v 糖肽类： a)替考拉宁 ；b)万古霉素 v 抗真菌药物： a)二性霉素B； b)氟康矬 成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪 ChengDu second Peoples Hospital Since 1892 v10.并发症的观察和护理 v 技术性并发症：血管通路不畅、血流下降和体外循环 凝血、管道连接不良、气栓、水电解质平衡障碍、滤器功 能丧失 v 临床并发症：出血、血栓、感染和败血症、低温、营 养丢失、生物相容性和过敏反应 成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪 ChengDu second Peoples Hospital Since 1892 v动脉管路压力警报（正常为-50至-150mmHg） 原 因 处 理 血路管受压、屈曲 避免管路受压、屈曲 患者血压过低 据医嘱使用相应升压 药物 血液泵速度过快 调节血液泵速度 穿刺导管过分压迫血 管壁 转动导管位置 血流不稳或不畅 交换静脉端及动脉端 接头 报警原因分析与处理 成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨