心理障碍课件

心理障碍（mental disorder) 华中科技大学同济医学院 余毅震 1 n沈阳一位男孩曾以理科640分的高分 成为区里的高考状元，但如今却被大 学责令退学在家，心理受到刺激的他 扬言“杀死母亲，掐死表弟”；(敌对） n辽宁某重点大学的一位女高材生在去 外地读研究生前接受心理辅导，见到 心理医生时竟羞涩涩地拽着妈妈的衣 襟。（焦虑、适应不良） 事实 2 n人民网-近年北京高校自杀不完全统计 n2004年4月16日 北京师范大学一名研究生跳楼自杀 n2004年5月18日 中国政法大学男生半夜跳楼自杀 n2004年7月1日 北京中医药大学医学管理系一研二女生坠楼身亡 n2004年7月15日 北大医学部一名大二女生从宿舍楼九层跳楼身亡 n2004年8月30日 北京师范大学地理楼前一女研究生坠楼身亡 n2004年9月15日 北京理工大学经管学院一新生在教学楼跳楼自杀 n2004年9月22日 北京大学女博士从13楼坠下身亡 n2004年11月7日 北京林业大学18岁女大学生先割腕后跳楼自杀身 亡 n2004年11月11日 北京师范大学一毕业生不堪就业压力自杀 n2004年12月19日 中国矿业大学 一名21岁的女子在科技楼坠楼身 亡 n2005年2月18日 中国传媒大学一女研究生在家中跳楼身亡 n2005年4月22日，北京大学一女生在理科2号楼跳楼 n2005年 5月3日，紫竹院南路4号院内一 女大学生从五楼跳下身亡 n2005年5月7日，北京大学数学系博士跳楼身亡 n2005年5月13日，北大医学部大三学生张金金在成都机场跳天桥自 杀. n2005年6月21日 ，北京理工大学机电工程学院三年级学生从学校 中心教学楼13层的厕所跳楼自杀。 事实 3 n 大学生休学、退学、死亡的主要原 因:精神疾病 如精神分裂症、躁狂症、 焦虑症、强迫症、抑郁症、神经衰弱 、恐怖症、偏执狂等。 n据北京16所大学的联合报告，因精神 疾病休学、退学的人数占总休学退学 人数的379和644。清华大 学在死亡和退学的学生中，精神分裂 症占60，人民大学因患精神分裂症 死亡的学生占死亡学生总数的 333 。 事实 4 n 我国正常人群心理障碍的比率在 左右。 n据国家中小学生心理健康教育课题组 对辽宁省名教师所进行的检 测结果中，却表明中小学教师心理障 碍发生率竟高达！ n 教师心理健康，已经成了一个无法 回避的话题。 事实 5 n“这学期，我不知怎么了，干事没头绪 ，遇事急躁，没有教好学生，心里很 难受，感觉自己是在耽误学生，想起 这些不如死了算了，因为我始终记得 一句话：误人子弟，杀人父兄”这 是去年月，陕西省一位年仅岁 的女教师因患严重心理障碍疾病服毒 自杀前留下的遗书。 n 无独有偶，江苏省盐城市一名 多岁的男教师因解答不出学生的提问 ，竟然自杀身亡。 事实 6 第一节 心理障碍概述 An introduction to mental disorder n一、心理健康（Mental health）的概念 n1946年，第三届国际心理卫生大会定义：“ 所谓心理健康是指在身体、智能以及情感上 与他人的心理健康不相矛盾的范围内，将个 人心境发展成最佳的状态。” n心理健康的标志是：身体、智力、情绪十 分调和；适应环境，人际关系能彼此谦让 ；有幸福感；在工作中，能充分发挥自 己的能力，过有效率的生活。 n该定义过分突出了个人体验。 n一般来说，所谓心理健康是指心理活动正常 、积极，关系协调，心理内容与现实一致以 及人格处在相对稳定的状态。7 n心理健康的标准 n （一） H. A. Maslow (1951） 和Mittelman（ 1951） 的心理健康观 n有充分的安全感； n对自己有充分的了解，并能对自己的能力作出适当 的评价； n生活理想和目标切合实际； n与周围环境保持良好的接触； n能保持自身人格的完整与和谐； n具有从经验中学习的能力； n保持良好的人际关系； n适度的情绪发展与控制； n在集体要求的前提下，较好地发挥自己的个性； n在社会规范的前提下，恰当满足个人的基本需求。 8 n（二） Scott（1968）心理健康观 n 一般的适应能力 n自我满足的能力 n人际间各种角色的扮演 。 n智慧能力 n对他人态度积极 n创造性 n自主性 n完全成熟 n对自己的有利态度 n情绪与动机的控制 9 n（三） A. W. Combs心理健康观 n 第一 具有积极的自我观念。能悦纳自己，也能为 他人所悦纳；能体验到自己的存在价值，能面对并 处理好日常生活中遇到的各种挑战。 n第二 恰当地认同他人。能认可别人的存在和重要 性，既能认同别人又不依赖别人或强求别人，能和 别人分享爱与恨、乐与忧，对未来有美好的憧憬， 同时也不会因此而失去自我。 n第三 面对和接受现实。 并能多方寻求信息，倾听 不同的意见，把握事实的真相，相信自己的力量， 随时接受挑战。 n第四 主观经验丰富，可供取用。能对自己、周围 的事及环境有较清楚的知觉，在自己的主观经验世 界里，储存着各种可用的信息、知识和技能，并能 随时提取使用，以解决所遇到的问题，从而增进自 己的行为和效率。 10 n（四）G.W.Allport的心理健康观 n（1）自我意识广延； n（2）良好的人际关系； n（3）情绪上的安全感； n（4）知觉客观； n（5）具有各种技能，并专注于工作； n （6）现实的自我形象； n（7）内在统一的人生观。 11 n马建青心理健康的七标准： n 1、智力正常。 n 2、情绪协调，心境良好。 n 3、具备一定的意志品质。 n 4、人际关系和谐。 n 5、能动地适应环境。 n 6、保持人格完整。 n 7、符合年龄特征。 12 n二、The concept of mental disorder nDisorder:心理失调或无序 nAbnormal:偏离公认规范、习惯或标 准 nDysfunction:心理功能的损害 nDisturbance:心理困扰 13 nMental disorder: nThe individual cant act in accordance with social norm or customs in daily life , and express mental abnormality or behavior partial. n心理障碍（mental disorder）是指个体的 心理偏离了常规标准或准则，并伴有个体痛 苦体验或心理功能的损害，从而影响其正常 的生活、工作和学习的心理异常状态。 14 nThe character of the mental disorder: n1、lack of ability n2、deviate from the social norm and standard obviously 15 n与精神病（psychosis)的区别 n1、心理障碍概念外延大于精神病 n2、精神病是指存在有明显的幻觉妄想 等精神症状，自知力丧失的严重情况 。 n通常人格障碍，性心理和性行为障碍 ，智力发育障碍（精神发育迟滞）虽 然也是属于精神障碍的范畴，但不属 于传统的精神病的概念。 16 二、 The criteria of mental disorder 1、the criteria of experience : 具有较大随意性 2、the criteria of social adaptability： 生活自理能力；人际交往能力；维持家 庭生活的能力；遵守规范、规则的能力 。 受时间、地域、习俗、文化的等影响 。 3、the criteria of symptom and etiology： 客观，受技术、条件制约 17 4、the criteria of statistics： 5、the criteria of psychometrics： 单侧、双侧 18 三、The theoretical models of mental disorder 1、the model of medicine 心理障碍 2、the model of psychodynamics 本我欲望与超我控制的矛盾 3、the model of behavior 社会环境 -学习 认知评价误差 遗传生理生化脑损伤个体素质 19 4、the model of social culture 社会角色冲突-健康人格发展受 损 5、the humanistic model 挫折-阻碍自我实现 6、the bio-psycho-social model 生物、心理、社会因素综合作用 20 n四、Sub-health state of mental activity n 个体认知、情感、意志和人格特点偏 离健康标准，对社会适应不良，但未达 到心理障碍的状态。 n 通常表现为适应不良。 n1、adaptive problem of school n dislike school n test anxiety n school phobia,etc 21 n2、adaptive problem of work environment n “ culture shock” n3、adaptive problem of marital relationship n economic status n rearing child n personality, etc n4、adaptive problem of interpersonal relation 22 n五、Epidemiology of mental disorder n WHO：developed countries:515% nChina：1020% nHubei： 22.1% n（elementary school,boy:24.9%、girl 23.6%； n middle school, boy16.3%、girl 20.6%） n （2000年，N=4010） 23 nCollege students: n 18.13% nMales:18.20%,females:18.04% n (N=1498) 24 n 我国部分地区学生心理问题发生率（%） n地区 年代 对象 男 女 合计 使用工具 n杭州 1989 初中生 13.76 n 高中生 18.97 n 大学生 25.39 n 湖南 1990 416岁 14.89 DSM- -R n广西 1994 初中生 13.88 SCL90 n山西 1996 中学、大学 22.6 SCL90 n湖北 1998 高中生 21.38 24.80 22.45 SCL90 n武汉 1998 高中生 21.28 20.00 20.78 SCL90 n安徽 1998 中学生 33.98 36.00 34.89 SCL90 n 初中生 26.94 SCL90 n 高中生 41.41 SCL90 25 第二节 心理障碍的分类 （The classification of mental disorders) n一、精神医学分类 n1、neurosis n2、psychosomatic disease n3、personality disorder n4、psychosis or mental illness 26 n二、按心理现象分类 n1、cognitive disorder nSensory disorder n hyperesthesia(过敏） n hypoesthesia（减退） n Anesthesia（消失） n paresthesia（异常） nDisorder of perception n illusion（错觉）-杯弓蛇影 n hallucination（幻觉）-海市蜃楼 27 nDysmnesia（disorder of memory) n hypermnesia（记忆增强） n hypomnesia（记忆减退) n amnesia(遗忘症）; nDisorder of thought n disorder of thought process(思维过 程障碍，联想障碍） n disorder of formal thinking（思维活 动障碍） n thought disorder(思维内容障碍） nIntellectual disorder n hypophrenia(智能低下） n dementia（痴呆） 28 n2、affective disorder n Hyperthymia（高涨） n depression（抑郁） n anxiety（焦虑） n Irritability（易激惹） n apathy（情感淡漠）,etc; n3、will disorder n Hyperbulia（增强）, hypobulia（减 弱）, abulia（缺失）, parabulia（倒错 ）, n Ambitendency（矛盾情绪） n Bebavior disorder（行为障碍） 29 n4、consciousness disorder n Acuity disorder of consciousness: nMental confusion(意识模糊） nComa state(昏迷） nDelirium state(谵妄） nAmentia(精神错乱） n Self-consciousness disorder: nDepersonalization(人格解体） nAlternating personality（交替人格） nDual personality（双重人格） nPersonality transformation（人格转换 ） 30 n三、医学心理学分类 n1、light mental disorder nneurosis / neurotic adaptability disorder nCharacter: n (1)partly disorder of mental activity n (2)social ability was waken significantly n (3) normally self-consciousness nClassification: n(1)neurosis n(2)neurotic disorder n(3)adaptive disorder 31 n2、severe mental disorder nCharacter: n(1)mental process was injured severely n(2)severe deficiency of social adaptability n(3)lack of self-perception nClassification: n(1) Schizophrenia n(2) Emotional mental disorder n(3) Reaction psychosis 32 l 重型心理障碍 共同特征 常见类型 心理活动 遭受严重 破坏 严重社会 适应不良 自知力缺 损 精神分裂症 情感性精神障碍 反应性精神病 轻型心理障碍 共同特征 常见类型 心理活 动部分 出现障 碍 与环境 协调一 致 自知力 基本存 在 神经症 神经症样障碍 适应障碍 33 n3、 physiological mental disorder n stress mental disorder n physiological disorder nCharacter: n(1)partly mental disorder n(2)significant physiological disorder(include functional disorder and organs damage ) n(3) normally social adaptability and self-perception 34 nClassification: n(1)eating disorder: anorexia nervosa, bulimia nervosa, nervous vomiting n(2)sleep disorder: nnightmares, sleep walking, insomnia n(3)sexual function disorder n impotence, premature ejaculation n lack of libido, pain during sexual intercourse n(4)psychosomatic disease n hypertension, stomach ulcer,asthma n(5) others n heart neurosis,stomach neurosis 35 4、mental disorder caused by brain injure nBiological factors nPhysical factors brain damage nChemical factors n damage of n consciousness,intelligence, personality,etc nCharacter: n(1)Brain damage(function ,structure) n(2) damage of consciousness,intelligence, personality,etc n(3)lack of social ability(light-severe) 36 n5、 behavior problem n and personality disorder nCharacter: n (1) behavior deviate from norm n (2)personality disorder n (3)social ability was waken 37 nClassification: n(1)behavior problem:alcohol dependence, n drug abuse, tobacco dependence,etc n(2)sexual deviation: transsexualism n homosexuality, erotomania,etc n(3)personality disorder: nParanoid ,schizoid ,antisocial nImpulsive ,compulsive ,anxious , nDependent ,histrionic (表演性） 38 n6、other mental disorder nReligion factor nMental disorder caused by disable and sick factor 39 n7、 CCMD-3、DSM- 、 ICD-10 n 10 17 11 n 40 n心理障碍的诊断 n （一）诊断的步骤及标准 n诊断步骤：收集资料、分析资料。 n由于大部分心理障碍缺乏客观的诊断指标，更 多的是依靠患者的症状表现，因此全面的收集 患者的资料对明确诊断非常重要。 n内容：患病史、体格检查、精神检查、病程观 察以及必要的实验室和器械检查等。 n诊断标准：内涵标准和排除标准 。 n内涵标准包括症状学、病情严重程度、社会功 能损害、病期、特定亚型、病因学等指标，其 中症状学指标是最基本的。 41 n（二）多轴诊断 n 1975年Rutter首先提出儿童精神障 碍的多轴诊断，Ottessen提出四轴诊 断，即症状学、严重程度、病程、病 因来诊断精神障碍。目前使用的DSM -共有5个轴，分别从临床综合征、 人格及智能基础、躯体状况、应激和 社会支持以及整体社会功能等方面衡 量患者的状况。 42 神经症 神经症的流行病学（1） 国外资料 n在正常居民中终身患病率为 2.313.1%，女性高于男性；女 性患病率为2.716.3%，男性为 1.87.9%。 43 国内资料 n天津对75498名居民的调查（1986） ：检出神经症患者1011名，患病率为 1.34%，其中男性为0.32%，女性为 2.88% n焦虑症、抑郁症、强迫症等最常见。 44 焦虑症（anxiety neurosis） 描述性定义 n指持续性精神紧张或发作性惊恐状态，常伴 有头晕、胸闷、心悸、呼吸急促、口干、尿 频、尿急、出汗、震颤等植物神经系统症状 和运动性紧张等。患者的焦虑并非由实际威 胁所引起，或其紧张、惊恐程度与现实事件 不相称。 45 焦虑症的流行病学 国内资料 n1982年我国12地区精神疾病流行学调查，在 1559岁人口中，焦虑症的患病率为1.48 ，占全部神经症病例的6.7%，居第四位。 国外资料 n一般居民患病率为24.7%；终身患病率为 5%；在精神科患者中，本病占627%。焦 虑症的发病大多在1640岁，女性多于男性 。 46 焦虑性神经症的病因学（ 1） 生物学因素 n现有假说认为，大脑额叶及边缘系统的NE能 系统、多巴胺能系统、 5-HT能系统、GABA 能系统与此症的发病有关。 n遗传研究显示，此症的某些方面具有遗传性 。患者的一级亲属中大约有25%患有此症， 同卵双生子的同病率为50%，而异卵双生子 的同病率为15%。 47 焦虑性神经症的病因学（ 2） 心理社会因素 n精神分析学派 -过度的内心冲突对自我威胁的结果 。特别强调童年期心理体验被压抑在潜意识中，一 旦因特殊境遇或压力的激发，便成为意识层面的焦 虑。 n学习理论-一种习得性行为，起源于人们对于刺激 的惧怕反应，由于致焦虑刺激和中性刺激之间建立 了条件联系，因此条件刺激泛化，形成焦虑症。 n动物按压踏板实验： 动物按压踏板（中性刺激）+电击（致焦虑刺激） 动物按压踏板（条件刺激 ）焦虑反应 （条件反应） 48 焦虑症的临床表现（1） 精神性焦虑 n是焦虑症的核心症状，包括担忧、紧张、不安 全感、焦躁不安和害怕等不同程度的焦虑情绪 。病人的焦虑呈自由浮动式，既无确定对象又 无具体内容的不安和害怕。有些病人则为反复 呈现不祥感或期待性焦虑，他们有一种祸在眉 睫、大难将临的预感，总是担心会出现最坏的 结局 49 焦虑症的临床表现（2） 躯体性焦虑 n消化系方面：口干、吞咽困难、上腹部不适 ，消化不良，腹胀等 n呼吸系方面：胸闷、过度换气 n心血管症状：心悸、心前区不适或疼痛等 n神经系统症状：耳鸣、视力模糊、刺痛感、 周身不适、头晕及“晕厥”感、失眠 50 焦虑症的临床分型 急性惊恐发作（panic affect） n主要特点为阵发性惊恐性焦虑，焦虑程度严重，但 持续时间不长。伴有植物神经系统症状或/和运动 性不安。 n惊恐发作：患者正在进行日常活动时，突然出现 强烈的恐惧感，好象即将死去，或即将失去理智 。此种发作，历时很短，一般510分钟，很少 超过一小时，即可自行缓解。 n预期焦虑：在反复出现惊恐发作的间隙期，常担 心再次发病，因而惴惴不安，也可出现一些植物 神经活动亢进的症状。 n求助和回避行为：惊恐发作时，由于强烈的恐惧 感，患者难以忍受，常立即要求给予紧急帮助。 在发作间隙，由于担心发病时得不到帮助，因而 主动回避一些活动。 51 广泛性焦虑（generalized anxiety） n主要特点为持续的或经常的紧张不安，无明确对象， 游移不定。伴有植物神经系统症状或/和运动性不安 。 n精神性焦虑：表现为对未来可能发生的，难以预料 的某种危险或不幸事件的经常担心。 n躯体性焦虑：表现为植物神经症状与运动不安症状 。 n睡眠障碍：病人表现入睡困难，躺在床上担忧问题 。 n其他症状：广泛性焦虑的病人常同时合并其他症状 ，如疲劳、抑郁症状、强迫症状、恐怖症状、惊恐 发作和人格解体等症状。 52 焦虑症的诊断（1） 惊恐发作的诊断标准 n症状学标准 n不明原因的突然紧张、恐惧，有濒死感、窒息感 、失控感等 n伴有较重的植物神经系统症状/心悸、呼吸困难 n严重程度标准 n发作时严重影响患者的日常活动 n病程标准 n一个月内至少发作3次，每次短于2小时 53 焦虑症的诊断（2） 广泛性焦虑的诊断标准 n症状学标准 n精神性焦虑：经常的无明显原因的广泛性焦虑 n躯体性焦虑：交感功能亢进和运动性不安之一 n严重程度标准 n工作、学习效率下降，要求治疗 n病程标准 n焦虑心境持续半年以上 54 焦虑症的鉴别诊断 n抑郁症 n根据抑郁症的病史和症状特点加以鉴别，抑郁症临床以“ 三低症状”为主。 n情绪低落 n思维减退 n精神运动性迟滞 n精神分裂症 n有明显的思维联想障碍及荒谬离奇的妄想、幻觉、人格 改变、无自知力等表现。 n躯体疾病 n均可伴发焦虑不安、易激动或焦虑急性发作，以躯体疾 病的既往病史、躯体疾病的特殊体征以及特殊检查的发 现可助鉴别。 55 焦虑症的治疗 n药物治疗对广泛性焦虑和惊恐发作都有明显效果，但心理治 疗有减轻焦虑的作用，不容忽视。一般病例应在药物治疗控 制焦虑的基础上，适当配合心理治疗。 n药物治疗 n抗焦虑药物：以阿普唑仑的抗惊恐发作的效果最好；其次，氯硝 安定、舒乐安定、安定等也有很好的抗焦虑作用。 n抗抑郁药物：以丙咪嗪、去甲咪嗪和氯丙咪嗪治疗焦虑效果较好 ，不论对广泛性焦虑或惊恐发作都有效。近年来有关SSRI类药 物治疗惊恐障碍的文章也时有出现，其中的帕罗西丁已于1996 年被推荐为一线治疗药物，常用剂量为20mg/日。 n心理治疗 n心理动力学治疗 n森田治疗： n行为治疗：Wolpe（1958）创用的交互抑制法对治疗广泛性焦 虑有良好效果，可以试用；对合并广场恐怖症的患者，可采用暴 露疗法。 56 强迫症（obsessive compulsive neurosis） 描述性定义 n以反复出现强迫观念（obsessive）和强迫动作（ compulsive）为基本特征的一类神经症性障碍。 n强迫观念是以刻板形式反复进入患者意识领域的思想、表 象或意向。这些思想、表象或意向对患者来说，是没有现 实意义的、不必要的或多余的；患者意识到这些都不是他 自己的思想，很想摆脱，但又无能为力，因而感到十分痛 苦。 n强迫动作是反复出现的刻板行为或仪式动作，是患者屈从 强迫观念力求减轻内心焦虑的结果。 nICD-9中的简明描述性定义：“强迫症是一类以自我 强迫为突出症状的神经症”。自我强迫包括：强迫观 念、强迫意向和强迫行为等 57 强迫症的流行病学 国内资料 n1982年我国12地区精神病流行学调查，本病在 1559岁人口中患病率为0.3，占全部神经症病 例的1.3%。 n天津市区调查（19821983），强迫症患病率为 0.13，占全部神经症的1.0%，女性患病率（ 0.21）略高于男性（ 0.05）。 n本病通常在青少年期发病，也有早在童年期发病者 。儿童期强迫症中，男孩的患病率约为女孩的3倍 。 58 强迫症生化机制说 5-HT（5-羟色胺）系统功能增强可能与强迫症发病有 关 n氯丙咪嗪、氟西汀（fluoxtine）等具有抑制5-HT重摄取的 药物，对强迫症有良好效果；而缺乏抑制5-HT重提取的其 他三环类抗抑郁剂，如阿米替林、丙咪嗪等，对强迫症的 治疗效果不佳。 n强迫症状的减轻常伴有血小板5-HT含量下降和脑脊液5-羟 吲哚醋酸（5-HIAA）含量下降。 n治疗前血小板5-HT和脑脊液中5-HIAA基础水平较高的病例 用氯丙咪嗪治疗效果较好。 n给强迫症患者口服选择性5-HT激动剂（MCPP）可使强迫症 状暂时加剧。 59 强迫症的神经解剖学说（基底节假 说） n强迫症的发病可能与选择性基底节功能失调有关。 在基底节部位5-HT-2受体和5-HT的含量较高。如前 所述，用选择性作用于5-HT系统的药物治疗强迫症 有效，支持强迫症的基底节假说。 n基底节假说的另一个根据是：儿童的“抽动秽语综合 征”是与基底节功能障碍密切相关的病征，1518% 的这样患者有强迫症状，远高于一般居民强迫症的 患病率。 60 强迫症的精神动力学说 n精神动力学派相信，强迫行为来源于被 压抑的攻击性冲动和性欲望。回顾患者 的个人史，确实有许多人自幼年起攻击 冲动及性欲受到压抑；患者的症状内容 ，也常常涉及攻击和性。他们还认为， 由于患者的性驱动退行至肛欲期，故他 们的症状常常表现为对排泄系统特别关 注或惧怕被污染。 61 强迫症的行为主义理论 n从行为主义理论看，强迫观念是导致 焦虑的刺激和该观念之间建立了条件 联系的结果，如果患者发现某一行为 能缓解焦虑，该行为被强化，从而反 复出现，形成了强迫行为或强迫性动 作。这一解释也仅适用于一部分患者 。 62 强迫症的临床表现（1） n强迫观念（obsessive idea or thought）是本症 的核心症状，最为常见。 n强迫性穷思竭虑（thought rumination）：患者对日常生活 中的一些事情或自然现象，寻根问底，反复思索，明知缺 乏现实意义，没有必要，但不能自我控制。 n强迫性怀疑（obsessive doubt）：患者对自己言行的正确 性反复产生怀疑，明知没有必要，但又不能摆脱。 n强迫回忆（obsessive reminiscences）：患者经历过的事 件，不由自主地在意识中反复呈现，无法摆脱，感到苦恼 。 n强迫性对立思维（obsessive contradictory ideas）：患者 脑子中出现一个观念或看到一句话，便不由自主地联想到 另一个与之相反的观念或语句。由于对立观念的出现违背 患者的主观愿望，唱使患者感到苦恼。63 强迫症的临床表现（2） n强迫意向（obsessive intentions） n强有力的内在驱使，一种即将动起来的冲动感， 想要做某种违背自己意愿的动作或行为的强烈内 心冲动。患者明知这样做是荒谬的，不可能的， 努力控制自己不去做，但无法摆脱这种内心冲动 。 n如看到刀就有一种冲动，想到可能会去砍什么， 看到热水瓶想到可能会去烫伤某人等，大庭广众 之下会脱自己的衣服等，尽管当时这种内心冲动 十分强烈，但患者从来不会有真正的行动。 64 强迫症的临床表现（3） n强迫动作和行为 n强迫检查：是患者为减轻强迫性怀疑引起的焦虑，采取的措施。 n强迫询问：强迫症患者常常不相信自己，为了消除疑虑或穷思竭 虑给患者带来的焦虑，常反复要求他人不厌其烦地给予解释或保 证。 n强迫洗涤：患者为了消除对受到脏物、毒物或细菌污染的担心， 常反复洗手、洗澡或洗衣服。 n强迫性仪式动作：这是一些重复出现的动作，他人看来是不合理 的或荒谬可笑的，但却可减轻或防止强迫观念引起的紧张不安。 n强迫性迟滞：可因仪式动作而行动迟缓。例如，早上起床后反复 梳洗，使患者常常不能出门，以致上班经常迟到。也可能是原发 性的，例如每当患者看书时，目光总是停顿在第一行第一个字， 不能顺利地阅读以下内容。这类患者往往不感到焦虑。 65 强迫症的诊断 n诊断 n症状学标准 n至少有下列三项之一：强迫观念、强迫意向 、强迫性仪式动作 n严重程度标准 n影响病人的日常生活或学习、工作 n自我感到痛苦 n病程标准 n半年以上（研究用标准三个月以上） 66 强迫症的鉴别诊断 n鉴别诊断 n精神分裂症 n早期可有强迫症状，但患者往往不为此感到 苦恼，也无要求治疗的迫切愿望，同时还会 有精神分裂症的其他症状存在。 n脑器质性疾病 n中枢神经器质性病变，特别是基底节病变， 可出现强迫症状。此时，依据中枢神经系统 病变的病史和体征，鉴别不难。 67 强迫症的治疗 药物治疗和心理治疗相结合，可产生良好效果 n药物：主要采用具有5-HT重摄取阻滞作用的药物 n氯丙咪嗪：对强迫症状和伴有抑郁症状都有治疗作用，临 床疗效约在70%左右。 n氟西汀（fluoxetine）：治疗剂量为80mg/日，从20mg开 始，两周内达到80mg/日。 n苯二氮卓类药物：强迫症状伴有严重焦虑或激动不安者， 可合并苯二氮卓类药物。 n心理治疗 n行为治疗：主要采用暴露疗法和厌恶疗法，前者对强迫观 念有效，后者对强迫行为有效。 n森田治疗：主要治疗强迫思维。 n精神分析治疗：对部分患者有效。 68 抑郁性神经症 （depressive neurosis ） 描述性定义 n指一种持久的心境低落状态，常伴有 焦虑、躯体不适感和睡眠障碍。患者 有治疗要求，而无明显的运动性抑制 以及幻觉、妄想、思维和行为紊乱等 精神病性症状。其生活能力未受到明 显影响 69 抑郁性神经症的诊断（1 ） n症状学标准：抑郁性神经症是以持久而轻度 至中度的抑郁为主要临床相，常伴有以下症 状中至少3项： n兴趣减退，但未丧失 n对前途悲观失望，但不绝望 n自我评价下降，但愿接受鼓励和赞赏 n不愿主动与人交往，但被动接触良好 n有想死的念头，但又顾虑重重 n自觉病情严重，但主动求治，希望能治好 70 抑郁性神经症的诊断（2 ） n严重程度标准 n学习、工作效率下降，但生活能力 无严重影响。 n病程标准 n至少一年，其间至少2/3时间心境不 良，正常间歇少于2个月 71 抑郁性神经症的鉴别诊断 n重型抑郁症： n抑郁心境较重，自罪自责强烈，强烈的自杀企图 ，早醒，食欲明显减轻，体重下降，晨重夜轻等 。 n反应性抑郁： n明显的精神应激引起，症状反映精神应激的内容 ，病程往往较短。 n继发性抑郁： n有脑器质性疾病、慢性躯体疾病、精神分裂症、 药物等伴发的抑郁；应通过病史的系统询问、详 细的检查加以排除。 72 抑郁性神经症的治疗 n药物治疗 n抗抑郁药物：多虑平、阿米替林或丙咪嗪均可选 用。剂量为50300mg/日，分次服。 n抗焦虑药物：焦虑症状、躯体不适感和失眠症状 较重，对三环类药物的副反应不能耐受，可选用 阿普唑仑，1.22.4mg/日，分次服。 n心理治疗 n支持性心理治疗：宜配合药物治疗进行。 n认知治疗：据文献报道，单纯选用认知治疗，其 疗效并不低于中等剂量的抗抑扬药。 n心理动力学治疗 73 第三节 性心理障碍 (Psychosexual disorder) n一、Definition nIt is also called Sexual deviation. The individual has abnormal sexual behavior and sexual object(target), and use abnormal sexual behavior to satisfy his sexual demand which dont in accordance with social norm and custom. 74 n(1)sexual behavior is not keeping with norm or custom; n(2)sexual behavior may be harmful to others n(3)cant be expelled by himself. 75 n二、classification(CCMD-3) n(1)homosexuality n(2)sexual object disorder n sexual target is not maturity(pedophilia,) n sexual target is not sexual organ(fetishism) n(3)sexual action disorder n use indirect sexual behavior n (exhibitionism, voyeurism, erotomania) n use abnormal methods(sadism,masochism) n(4)gender identify disorder (transexualism) 76 第四节 药物依赖 （drug dependence) n drug addiction n drug abuse nA pathological state of mental and body;thirst for (long for) using drugs repeatedly to have pleasant sensation. 77 nCause: n1、personality disorder n 病态人格、孤独性人格、依赖性人格 n （addictive personality ) n 易产生焦虑、紧张，欲望不满足、情 感易冲动、自制能力差。 n2、lower threshold value(liminal value) n 阈值越低，越易成瘾，用药剂量越 大，成瘾速度越快。 78 nClinic character: n1、psychological dependence n2、physical dependence n3、tolerance n4、harmful to social and individuals 79 n 常见成瘾药特点 n成瘾药 精神依赖 躯体依赖 耐药性 危害 n鸦片类 强 强 强 强 n可卡因类 强 强 强 强 n大麻类 较强 不明显 较轻 较强 n苯丙胺类 强 强 强 强 n致幻剂类 较强 不明显 易生易失 强 n镇静药类 较强 较强 较强 较 强 n抗焦虑药 较强 较强 较强 较 强 80 nTherapy: n1、stop use drugs n2、cure to the symptom n3、deal with complication n4、prevent use drugs again n5、restricted by law 81 网络成瘾 n（一）概念 n网络成瘾（internet addiction，IA）的概念最早 是在1994年由美国精神科医师 I. Goldberg 提出 ：在无成瘾物质作用下的上网行为冲动失控，表现 为由于过度使用网络而导致个体心理、社会功能受 损。 n “网络成瘾”（ internet addiction，IA ） n“网络成瘾障碍”（internet addiction disorder ，IAD） n“病态网络使用”（pathological internet use， PIU） n“网络行为依赖”（internet behavior dependence，IBD） 82 n（二）理论模型 n 1.ACE模型 （K.S. Young ，1997） n匿名性（Anonymity）：指在网络中可以 隐藏自己的真实身份，畅所欲言，不用担心 自己会被他人伤害； n便利性（Convenience）：指网络使用者 可以直接通过网络完成自己想做的事情，方 便快捷，如购物、交友等； n逃避现实（Escape），当网络使用者在现 实工作、生活中遇到困难时，可以通过网络 来获取帮助与安慰，暂时忘却那些不顺心的 事情。 n 网络具有这三大特点，才会导致使用者网 络成瘾。 83 n2.认知行为模型 n加拿大学者 R. A. Davis 认为，适应 不良认知（maladaptive cognition ）是“病态网络使用”（PIU）的充分 条件，而个体易患素质与生活不良事 件（压力源）则是PIU形成的必要条 件。 n他认为，如果个体存在具有抑郁、社 会焦虑和物质依赖等素质，同时又形 成了对自我不良的认知或对网络的认 知扭曲，那么个体就会发展出病态网 络使用的行为。 84 n3.阶段模型 nJ. Grohol基于网络成瘾可能是次生性而不 是原生性这一观点而提出的。 n该模型认为，网络成瘾只是一种阶段性的行 为，包括：困扰阶段，网络使用者因为对网 络的新奇感或因为网络使用的便利性，而对 网络着迷；觉醒阶段，网络使用者发现自己 的病态网络使用行为，开始避开能导致自己 成瘾的网络活动；平衡阶段，网络使用者的 网络活动与其他活动形成一种平衡状态。 n所有网络使用者都要经历这三个阶段，并且 最终都会到达平衡阶段。而那些被认为是网 络成瘾的网络使用者，只不过是停留在了困 扰阶段，在得到一定的帮助后便可跨越。 85 n4.整合模型 - 生理-心理-社会的整合模型 n观点：网络成瘾是一个复杂的社会和心理现 象，受到生理