外科学阑尾炎课件

1 南通大学附属南通第三医院 2 阑尾疾病 南通大学附属南通第三医院普外科 卢 潮 德 P385 第三十六章 3 解剖特点 位于右髂窝 外形蚯蚓状 长220cm 一般68cm 直径0.50.7cm 5 起于盲肠跟部 三条结肠带交汇处 6 管状 远端盲端 三角形系膜短于阑尾 蜷曲 7 动脉是回结肠动脉终末支 血运障碍易坏死 8 9 360度范围任何位置 多在内侧 10 体表投影 11 12 急性阑尾炎 阑 尾 炎 w急性阑尾炎 w慢性阑尾炎 14 w急性阑尾炎(acute appendicitis)是外科常见 病，是最多见的急腹症。 wFitz (1886)首先正确地描述本病的病史、临 床表现和病理所见，并提出阑尾切除术是本 病的合理治疗。 w外科技术、麻醉、抗生素的应用及护理等方面的进步，绝大 多数病人能够早期就医、早期确诊、早期手术，收到良好的 治疗效果。然而，临床医生仍时常在本病的诊断或手术处理 中遇到麻烦，因此强调认真对待每一个具体的病例，不可忽 视。 w病因： w1.阑尾管腔阻塞是急性阑尾炎最常见的病因 。最常见原因是淋巴滤泡增生，约占60%， 多见于年轻人。粪石也是阻塞的原因之一， 约占35%。异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔 虫、肿瘤等则是较少见的病因。 w2. 细菌入侵 致病菌:G杆菌、厌氧菌 w3.其他 畸形、功能障碍 16 急性阑尾炎 急性单纯性阑尾炎 急性化脓性阑尾炎 坏疽及穿孔性阑尾炎 阑尾周围脓肿 特殊类型急性阑尾炎 临床过程 + 病理解剖变化 17 病理 分型 18 急性单纯性阑尾炎 w单纯性 轻度肿胀 轻型早期 少许渗出 19 w化脓性 急性蜂窝织炎性阑尾炎 肿胀明显 浆膜高度充血 脓性渗出物 镜下各层有小脓肿 腔内积脓 急性化脓性阑尾炎 坏疽及穿孔性阑尾炎 w坏疽及穿孔性 重型 管壁部分坏死 呈暗紫色或黑色 腔内积脓压力高 局限性腹膜炎 穿孔多在两端 23 w发展慢包裹脓肿 w发展快扩散腹膜炎 24 急 性 阑 尾 炎 临 床 表 现 诊断与鉴别诊断 治疗 症状 体征 腹痛 胃肠道症状 全身反应 右下腹压痛 腹膜刺激征 其他体征 Acute Appendicitis w阑尾神经由交感神经经腹腔丛和内脏小神经 传入，其传入的脊髓节段在第1011胸节， 所以急性阑尾炎发病时，常有第10脊神经所 分布的脐周围牵涉痛 26 腹 痛 w特点 : 上腹 脐部 右下腹 约7080% w单纯性 轻度隐痛 w化脓性 阵发胀痛和剧痛 w坏疽性 持续剧痛 w穿孔性 暂时减轻 又持续加剧 w部位: 盲肠后 右腰部 盆位 耻骨上 w 肝下 右上腹 左侧 左下腹 27 急 性 阑 尾 炎 临 床 表 现 诊断与鉴别诊断 治疗 症状 体征 腹痛 胃肠道症状 全身反应 右下腹压痛 腹膜刺激征 其他体征 Acute Appendicitis 28 胃肠道症状 w早期: 厌食 恶心 呕吐 腹泻 w盆位: 引起排便 里急后重 w弥漫性腹膜炎 : 麻痹性肠梗阻 腹胀、排气、排便减少 29 急 性 阑 尾 炎 临 床 表 现 诊断与鉴别诊断 治疗 症状 体征 腹痛 胃肠道症状 全身反应 右下腹压痛 腹膜刺激征 其他体征 Acute Appendicitis 30 31 全身症状 w早期 ：乏力 w炎症重： 心率快 发热38oC w门静脉炎: 寒战、高热、黄疸 32 急 性 阑 尾 炎 临 床 表 现 诊断与鉴别诊断 治疗 症状 体征 腹痛 胃肠道症状 全身反应 右下腹压痛 腹膜刺激征 其他体征 Acute Appendicitis 33 回肠前位 回肠后位 盆位盲肠下位 盲肠外侧位 盲肠后位 34 35 体 征 w右下腹固定压痛 w 最常见 最重要 通常固定在麦氏点 w 早期可有压痛 w程度与病变程度有关 w炎症加重则压痛明显 w穿孔时范围扩大 全腹 w麦氏点最明显 左侧卧位较明显 36 急 性 阑 尾 炎 临 床 表 现 诊断与鉴别诊断 治疗 症状 体征 腹痛 胃肠道症状 全身反应 右下腹压痛 腹膜刺激征 其他体征 Acute Appendicitis 37 w腹膜刺激征 反跳痛 肌紧张 肠鸣音减弱或消失 是防卫性反应 提示阑尾炎症重 有渗出 w不明显： 小儿、老人、孕妇、 肥胖、虚弱、盲肠后位 w右下腹包块 边界不清 、 固定 周围脓肿 38 急 性 阑 尾 炎 临 床 表 现 诊断与鉴别诊断 治疗 症状 体征 腹痛 胃肠道症状 全身反应 右下腹压痛 腹膜刺激征 其他体征 Acute Appendicitis 39 w其他：结肠充气试验(Rovsing征 ) w腰大肌试验(psoas征) w左侧卧 右大腿后伸 w 阑尾位 腰大肌 盲肠后 腹膜后 w闭孔内肌试验 (obturator征) w右大腿屈曲、内旋、右下腹痛 w直肠指检 前壁压痛范围广- 穿孔 肿块- 脓肿 40 急 性 阑 尾 炎 临 床 表 现 诊断与鉴别诊断 治疗 症状 体征 腹痛 胃肠道症状 全身反应 右下腹压痛 腹膜刺激征 其他体征 Acute Appendicitis 41 诊断与鉴别诊断 w病史、临床表现、辅助检查 w检查 实验室 影像学 腹平片 盲肠扩张、液气平面粪石 B超 肿大的阑尾或脓肿 腹腔镜检查手术 血常规白细胞 单純、老人 可正常 尿常规可有红细胞 血尿非阑尾炎 肝功能 42 鉴别诊断 w许多急腹症的症状和体征与阑尾炎很相似 阑尾一旦穿孔则诊断更难 w胃十二指肠溃疡穿孔 右输尿管结石 急性肠系膜淋巴结炎 妇科病 w其它 急性胃肠炎 Crohn病 回盲部肿瘤 Meckel憩室炎 小儿肠套 美克耳憩室炎 44 治 疗 w手术治疗 一旦确诊尽早手术 开腹或腹腔镜手术 w单纯性 w化脓坏疽性 有脓液、腹腔引流、加强抗感染 w周围脓肿 未破 脓肿引流+/切除 非手术治疗 仅适用于单纯性 早期阶段 病人不同意 条件不允许 有手术禁忌症 45 L.A 46 转 归 w治愈 w局限 包裹 脓肿 w扩散 门静脉炎 w 弥漫性腹膜炎 w并发症 腹腔脓肿 内外瘘 门静脉炎 w术后并发症 出血、切口感染、肠粘连梗阻 w 阑尾残株炎、粪瘘 47 阑尾脓肿 48 体位和切口体位和切口 切开腹壁各层切开腹壁各层 寻找阑尾寻找阑尾 处理系膜处理系膜 处理阑尾根部处理阑尾根部 w w 荷包缝合荷包缝合 切断根部切断根部 切断根部切断根部 w w 包埋残端包埋残端 关腹关腹 57 58 特殊 类型 w 一般成年人阑尾炎 诊断无多大困难 新生儿阑尾炎 漏斗状 不易阻塞 少见 无特殊表现 仅有厌食 恶心 呕吐 腹泻等 发热不明显 穿孔达80% 死亡率高 尽早手术 w小儿阑尾炎 大网膜发育不全 保护作用弱 病史不清发展快、重 高热、呕吐体征不明显 穿孔率高 尽早手术 59 特殊 类型 w妊娠期阑尾炎 较常见 孕中期 w 阑尾上移 体征不明显 w 易扩散 流产 早产 w 威胁母婴安全 早手术 60 特殊 类型 w老年人阑尾炎 老年人口增多 w 发病率升高 w 腹壁薄弱 迟钝 体症不典型 w 症状轻 病情重 w 易误诊误治 及时手术 wAIDS/HIV感染病人的阑尾炎 61 慢性阑尾炎 w多为急性转变而来 少数呈慢性过程 多有阑尾壁纤维化 w粪石 粘连 管腔狭窄 闭塞 w 表现： 曾有急性病史 反复发作 w 症状轻 不典型 右下腹局限压痛 w钡剂灌肠 阑尾不充盈 或充盈不全 w 排空障碍 62 阑尾穿孔 阑尾肿瘤 w非常少见 w1阑尾类