全国pk赛病例课件

婴儿喘息治疗病例分享 浙江大学医学院附属儿童医院 呼吸科 张园园 一般情况 患者姓名：朱XX 性别：男 年龄：3月16天 体重：6.5Kg 主诉：反复咳嗽气喘20余天 病史介绍（1） 现病史： 患儿20余天前出现咳嗽，呈阵发性连咳，每次34 声，喉头有痰不易咳出，伴有气喘，晨起和吃奶后明显 。无发热发绀，无呕吐腹泻，无犬吠样咳嗽，无咳末鸡 鸣样回声，无低热盗汗。于当地住院治疗，诊断为“支 气管肺炎”，予以静滴等(具体不详)治疗5天后好转出院 。 病史介绍（2） 续现病史： 此后患儿偶有喉头痰鸣。3天前患儿咳喘反复，呈56 声连咳，咳剧时伴面色涨红，同时有气喘。又于外院静 滴“头孢呋辛”等治疗2天，未见好转。 为进一步诊治 ，遂来我院，门诊拟“急性支气管肺炎”收治入院。 否认异物吸入史和结核接触史。 病史介绍（3） 既往史：否认湿疹史，否认食物药物过敏史。 出生史：G1P1足月顺产，出生体重3.25Kg。 喂养史：生后混合喂养。 预防接种史：卡介苗已接种；其它按卡接种。 家族史：否认家族中哮喘鼻炎等病史。 体格检查 T36.5，HR144次/分，RR52次/分，神清，精神尚 可，气促，轻度三凹征，咽充血，双肺呼吸音粗，闻及广 泛哮鸣音和少许湿罗音，心音中，律齐，未及杂音，腹软 ，肝脾未及肿大，神经系统检查阴性，肢端温。 辅助检查（1） 血常规：WBC11.25109/L，N26.3%，L61.9%，E0.8%, Hb100g/L，PLT240109/L。 超敏C反应蛋白1mg/L。 血前降钙素：0.063ng/ml。 血生化五项：正常。 血过敏源：均阴性。 辅助检查（2） 痰呼吸道免疫荧光检测：均阴性。 偏肺病毒：阴性。 痰培养：阴性。 痰MP-DNA：阳性9.6105拷贝/ml。 血MP+CT抗体测定：血MP-IgM 1.58。 血免疫球蛋白：IgG5.12g /L，IgM0.66g/L， IgA 0.37g /L，IgE7.6IU/ml。 辅助检查（3） 胸片： 两肺可见散在斑片状密度增高影， 提示存在支气管肺炎。 诊断 急性支气管肺炎 (肺炎支原体) 鉴别诊断 吸入性肺炎 胃食管返流病 支气管哮喘 支气管肺发育不良 诊治过程 入院后治疗： “红霉素针0.07 BID”静滴（10天）抗感染治疗 普米克令舒（布地奈德）1mg 爱全乐（异丙托溴铵） 250g 吸痰等对症治疗 BID 雾化吸入 转归 入院第3天咳嗽减少，气喘减轻，双肺闻及哮鸣音和少 许湿罗音。 入院第7天偶有咳喘，双肺闻及少许哮鸣音。 入院第10天咳喘已不明显，活动后肺部偶及哮鸣音， 予带药出院。 出院带药 “希舒美（阿齐霉素干混悬剂）0.06g QD”口服3d 普米克令舒（布地奈德）0.5mg 爱全乐（异丙托溴铵） 250g 一周后复诊 BID雾化吸入7d 随访（1） 出院后3天：患儿咳嗽较出院时明显，活动后出现喘息。 询问相关情况，告知未予雾化治疗 普米克令舒0.5mg+爱全乐250g BID雾化 出院后10天：患儿无明显咳喘，双肺听诊未及明显干湿罗音 。 普米克令舒0.5mg+爱全乐250g QD雾化 随访（2） 出院后17天：患儿无咳喘，双肺听诊未及干湿罗音， 停用雾化。 出院后1月：患儿无咳喘反复，双肺呼吸音清，未闻及 干湿罗音。 思考一 肺炎支原体感染？ 浙江省大学医学院附属儿童医院住院患儿 2010-2012不同年份各年龄层MP阳性检出率 杨德华, 等. 2010-2012杭州地区住院儿童肺炎支原体感染现状的调查. 婴幼儿肺炎支原体感染的流行病学和临床特征 Annacarla D, et al. Respir Med. 2008; 102(12):1762-8. Annacarla D, et al. Respir Med. 2008; 102(12):1762-8. MP感染亦是诱发婴幼儿喘息的重要原因！ 思考二 为什么喘息反复？ 可能的原因 感染未控制？ 中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志编辑委员会.中华儿科杂志2013;51(2):745-752. 儿童社区获得性肺炎管理指南 CAP疗程，一般SP肺炎疗程710d，HI肺炎、MSSA炎14d 左右，而MRSA肺炎疗程宜延长至2128d，革兰阴性肠杆菌 肺炎疗程14 21d， MP肺炎、 CP肺炎疗程平均1014d， 个别严重者可适当延长，嗜肺军团菌肺炎2128d。应根据个 体差异而确定其疗程。 抗感染治疗 入院后: “红霉素针0.07g BID”静滴10d 出院后： “希舒美（阿齐霉素干混悬剂）0.06g QD”口服3d 可能的原因 感染未控制 支原体感染引起气道高反应？ 急性肺炎支原体和衣原体感染在婴幼儿喘息中的重要性 Esposito S, et al. Eur Respir J. 2000; 16:1142-1146. Esposito S, et al. Eur Respir J. 2000; 16:1142-1146. MP感染与婴幼儿反复喘息密切相关 鼠模型中肺炎支原体感染后的气道炎症和气道高反应 MP肺炎后吸入乙酰胆碱进行激发试验 Wonqtim S, et al. Asian Pac J Allergy Immunol. 1995; 13(1):5- 10. MP感染会导致气道高反应 支原体感染导致气道高反应是喘息反复 的主要原因! 吸入型抗胆碱药物对婴幼儿 喘息的作用？ 思考三 异丙托溴铵更适用于婴幼儿喘息 研究发现健康的儿童气道反应性高于成人。 与受体通路相比较，年幼儿童的喘息可能更多的是通过 胆碱能机制介导1。 幼年个体气道平滑肌M受体高表达，可使其对胆碱能刺激 的反应更敏感2。 1.Lee HK, et al. Life Sciences. 2007; 81:204-9. 2.Peter PV. Med J Aust. 2002;177:S64-6. 雾化吸入异丙托溴铵在婴幼儿喘息中的疗效 Hodges IG, et al. Arch Dis Child. 1981; 56(9):729