健康评估-课程课件-14.15心脏与周围血管评估

第六节、心脏和周围血管评估 Cardiac Examination 教学目标 l掌握心脏听诊的方法和内容 l熟悉心脏视诊、触诊、叩诊的内容 l了解周围血管评估的方法 心脏检查应具备的基本条件 l安静环境 l适当光线 l被检者通常取卧位，检查者站在其右侧 l选择一副适合的听诊器（钟型或膜型） 一、心 脏 视 诊 （一）胸廓畸形 1、心前区隆起 R常见胸骨下段及胸骨左缘3-4肋间局部隆起-法洛 四联症及肺动脉瓣狭窄所致的右心室肥大 R胸骨右缘第二肋间局部隆起-主动脉弓动脉瘤、升 主动脉扩张 2、鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形 一、心 脏 视 诊 （二）心尖搏动：左侧第5肋间隙锁骨中线内测0.5- 1cm处 1、心尖搏动移位 （1）生理性因素： 卧位、体型、小儿及 妊娠时 一、心 脏 视 诊 （二）心尖搏动： 1、心尖搏动移位 （2）病理性因素： 心脏因素：左心室增大、右心室增大、左右心室增大 右位心 心外因素：纵隔移位 一侧胸膜增厚或肺不张 一侧胸腔积液或气胸 横隔移位 大量腹水，横隔抬高 严重肺气肿，横膈下移 2、心尖博动强度及范围的变化 2、心尖搏动强度及范围的变化 l（1）生理性： l胸壁肥厚、乳房悬垂或肋间隙狭窄时心尖搏动较弱， 范围较小。 l胸壁薄或肋间隙增宽时及剧烈运动和情绪激动时心尖 搏动增强。 l（2）病理性 l 心尖搏动增强：心肌收缩力增加或左心室肥大 l严重贫血、甲亢，部分高血压患者 l 心尖搏动减弱且弥散：左心室扩张且收缩力下降 l扩张型心肌病、心肌炎、急性心肌梗死；也见于 肺气肿、左侧大量胸水、气胸 l 负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷。 粘连性心包炎 二、心 脏 触 诊 （一）心尖搏动及心前区搏动 J心尖区抬举性搏动左心室肥厚的体征 J胸骨左下缘（3、4肋间）收缩期抬举样搏动-右心室肥厚的可靠体 征 （二）震颤(thrill) 猫喘 是器质性心脏病的 特征性 体征之一，常见狭窄 有震颤即有杂音 强度与狭窄程度有关 心前区震颤的临床意义 二、心 脏 触 诊 （三）心包摩擦感 l1、机制：心包脏层和壁层由于纤维素渗出而 粗糙，在心脏搏动时产生摩擦。 l2、特征： l心前区（胸骨左缘第3、4肋间为主） l多呈收缩/舒张期双相粗糙摩擦感 叩诊要领： l先左后右 l由下而上 l由外向内 三、心 脏 叩 诊 正常心脏相对浊音界 注：左锁骨中线距前正中线8-10cm 心浊音界各部的组成 l l 心左缘心左缘 2、肺动脉段 3、左心耳 4、5左心室 l心右缘 2、升主动脉和 上腔静脉 心浊音界改变及临床意义 l心脏本身因 素 l心外因素 左心室增大 l心左界向左下扩大 l心浊音界呈靴型 l常见于主闭、高心 l又称主动脉型心 右心室增大 l显著增大时，心界向左右扩大 l向左增大为主，但不向下扩大 l常见于肺心、二狭 双心室扩大 心浊音界向两侧扩大 称普大型心 常见于扩张型心肌病、全心衰竭 左房及肺动脉扩大 l肺动脉段向外 扩大 l心腰饱满或膨 出 l心界如梨型 l常见于二尖瓣 狭窄 l又称二尖瓣型 心 心包积液 k心界向两侧扩大 k 坐位时心界呈烧瓶样 k 卧位时呈球型 k 心界随体位而变 四、心 脏 听 诊 心脏瓣膜听诊区 l为心脏各瓣膜开闭 时产生的声音 l与各瓣膜的解剖位 置并不完全一致 心脏瓣膜听诊区 l二尖瓣听诊区（心尖区）：位于心尖搏动最 强点 l肺动脉听诊区：胸骨左缘第2肋间 l主动脉瓣区 ：胸骨右缘第2肋 l主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3肋间 l三尖瓣听诊区：胸骨下端左缘第4、5肋间 听诊内容 l心率 l心律 l心音 l额外心音 l杂音 l心包摩擦音 1、心率 l指每分钟心搏次数。 l正常成人的心率范围60-100次/分，心动过 速大于100次/分，心动过缓小于60次/分 l儿童心率偏快，小于3岁的儿童在100次/分以 上， 婴幼儿心率大于150次/分为心动过速。 2、心律 指心脏跳动的节律 心律失常： l1、期前收缩（早搏）：二联律、三联律、四联律 l2、心房颤动：三个不一致 l心律绝对不规则（快慢不一） l第一心音强弱不等 l脉率少于心率（脉搏短绌） l见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢 3、心音 心音共有4个： l第一心音 S1 l第二心音 S2 l第三心音 S3 l第四心音 S4 (1) (1) 第一心音第一心音(S1)(S1) l是在心室开始收缩时缩时 ，二尖瓣和三尖瓣的瓣 膜关闭闭，瓣叶突然紧张产紧张产 生振动动而发发出的声 音。 l听诊诊特点： l1、音调较调较 低钝钝 l2、强度较较强 l3、持续时间长续时间长 （约约0.1秒） l4、与心尖搏动动同时时出现现 l5、心尖部最响 (2) (2) 第二心音第二心音(S2)(S2) l是心室舒张张期血流在主动动脉和肺动动脉内突然 减速，主动动脉瓣和肺动动脉瓣突然先后关闭闭引 起瓣膜振动动所致。 l听诊诊特点： l1、音调较调较 高而脆 l2、强度较较S1弱 l3、持续时间续时间 短（约约0.08秒） l4、心底部最响 S1S1与与S2S2的的鉴别鉴别鉴别鉴别 lS1音调较调较 S2低，持续时间较长续时间较长 ，在心尖区 最响； lS2持续时间续时间 短，在心底部最响。 lS1与S2的距离较较S2至下一个心搏S1的距离短 l心尖与颈动颈动 脉的向外搏动动和S1同步 (3) (3) 第三心音第三心音(S3)(S3) l出现现在S2之后约约0.120.18秒，是由于心室快 速充盈末血流冲击击室壁，心室肌纤维纤维 伸展延 长长，使房室瓣、腱索和乳头头肌突然紧张紧张 、振 动动所致。 听诊诊特点： l1、音调调低钝钝而重浊浊 l2、持续时间续时间 短（约约0.04秒） l3、强度弱 l4、心尖部及其内上方最响 (4) (4) 第四心音第四心音(S4)(S4) l出现现在心室舒张张末期，心房收缩时缩时 房室瓣及 其相关结结构（瓣膜、瓣环环、腱索和乳头头肌） 突然紧张产紧张产 生振动动所致。 l约约在S1之前0.1秒。 l正常情况下S4一般听不到 l如听到S4，多属病理情况 4 4、心音改、心音改变变变变 l l 心音心音强强度改度改变变变变的的临临临临床意床意义义义义 第一心音强度的改变变受心脏脏因素和心 外 因素的影响 l心脏脏因素：心室收缩缩力与心排血量、瓣膜位 置的高低、瓣膜的活动动性及其与周围组织围组织 的 碰撞等。 l心外因素：胸壁厚度、肺含气量等 S1S1增增强强 l二尖瓣狭窄：心室收缩时缩时 二尖瓣的位置低垂 、心室充盈减少、左室收缩时间缩时间 短、左室内 压压力上升加速，瓣膜关闭闭振动动幅度大，S1亢 进进。 l高热热、甲亢、贫贫血：心动过动过 速及心肌收缩缩力 增强 S1S1减弱减弱 l二尖瓣关闭闭不全：心室舒张张期充盈过过度，二 尖瓣的位置较较高，关闭时闭时 振动动的幅度小。 l主动动脉瓣关闭闭不全：心室舒张张期充盈过过度， 二尖瓣的位置较较高，关闭时闭时 振动动的幅度小。 l心肌收缩缩力减弱：心肌炎、心肌病、心肌梗 死、心力衰竭。 S1S1强强弱不等弱不等 l心房颤动颤动 ：两次心搏相近时时S1增强，远时远时 S1 减弱。 l完全性房室传导传导 阻滞：心房和心室几乎同时时 收缩缩 时时S1增强，心房和心室收缩缩不同步时时， 心音弱。 S2S2强强度的改度的改变变变变 l主动动脉内的压压力 l肺动动脉内的压压力 l瓣膜的弹弹性和完整性 S2S2增增强强 l体循环环阻力增高或血流量增多：高血压压、动动 脉粥样样硬化-主动动脉瓣区第二音（A2）亢 进进 l肺循环环阻力增高或血流量增多：肺心病、先 天心、二尖瓣狭窄等肺动动脉高压压、左心衰竭- -肺动动脉瓣区第二音（P2）亢进进 S2S2减弱减弱 l体循环环或肺循环压环压 力降低或血流量减少，可 分别导别导 致A2或P2减弱 l主动动脉瓣和肺动动脉瓣的结结构改变变 l（主动动脉瓣或肺动动脉瓣狭窄） 心音性心音性质质质质的改的改变变变变 lS1失去原有的性质质，当心率增快时时，收缩缩期 与舒张张期时时限几乎相等，S1、S2均减弱，形 成“钟摆钟摆 律”或“胎心律” l见见于大面积积心肌梗死和重症心肌炎等，是心 肌严严重受损损的标标志 心音分裂心音分裂 心音分裂： lS1或S2的两个主要成分之间间的间间距延 长长，导导致听诊时闻诊时闻 及其分裂为为两个声 音，称为为心音分裂 S1S1分裂分裂 l当左右心室收缩缩明显显不同步时时，三尖瓣关闭闭 明显迟显迟 于二尖瓣，相距0.03秒以上，产产生第 一心音分裂。 l心尖或胸骨左下缘缘听诊较诊较 清楚 l临临床上见见于完全性右束支传导传导 阻滞、肺动动脉 高压压 S2S2分裂分裂 l生理性分裂：深吸气末出现S2分裂 l通常分裂：为临床上最常见的S2分裂，也受 呼吸影响见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压、肺动 脉瓣狭窄 l固定分裂：分裂的两个时距较固定，不受吸气 和呼气的影响，见于房间隔缺损 l反常分裂（逆分裂）：主动脉瓣关闭迟于肺动 脉瓣关闭，见于完全性左束支传导阻滞 5 5、额额额额外心音外心音 l额外心音指正常S1、S2之外听到的病理性附 加心音，与心脏杂音不同。 l多数为病理性，大部分出现在S2之后，即舒 张期，与原有的心音S1、S2构成三音律，如 奔马律、开瓣音和心包叩击音。 （1 1） 舒舒张张早期奔早期奔马马律律 l最常见，是病理性S3，又称第三心音奔马律 l意义： 一般认为舒张早期奔马律是由于心室舒张期 负荷过重，心肌张力减低与顺应性下降，以致心室舒 张时，血液充盈引起室壁震动。提示严重器质性心脏 病 l见于：心力衰竭、心肌病、冠心病等心脏病 l听诊特点： l音调低钝，出现在S2之后，类似S2的回音 l左室奔马律在心尖部最响。右室奔马律在胸骨下端左 缘最响 l左室奔马律呼气末明显，吸气时减弱。右室奔马律吸 气时明显，呼气时减弱 生理性生理性S3S3与病理性与病理性S3S3的的鉴别鉴别鉴别鉴别 l病理性见见于严严重器质质性心脏脏病人，生理性 见见于健康人，尤其是儿童和青少年 l病理性多出现现在心率较较快者，生理性心率 正常 l病理性S3不受体位影响，生理性坐位或立 位可消失 l病理性S1、S2、S3间间距相等，生理性S3距 离S2近 （2 2）舒）舒张张张张晚期奔晚期奔马马马马律律 l是病理性S4，又称房性奔马马律，是收缩缩期前 奔马马律 听诊特点： l音调低钝 l出现在S1之前 l心尖区最响 l呼气末最响 意义：心室顺应性降低心室舒张末压增高时心房收缩增 强所致 见于：高血压性心脏病、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄 等 6 6、心、心脏杂脏杂脏杂脏杂 音音 l是指在心音和额额外心音之外， 心脏脏收缩缩或舒 张时张时 血液在心脏脏或血管内产产生涡涡流所致的室 壁、瓣膜或血管壁振动动所产产生的异常声音。 l见见于血流加速、异常通道、血管管径异常等 影响心脏杂音的因素 l呼吸：深吸气时时，右心的杂杂音增强,呼气时时， 左心的杂杂音增强 l运动动：运动动后心率增快，心肌收缩缩力增强、 心排血量增多、血流速度加快，杂杂音增强 五、周围血管评估 1、脉搏： l脉率、脉律、紧张度和动脉壁状态、强弱 脉波（水冲脉、迟脉、