左室射血分数正常心力衰竭的识别与处理课件

左室射血分数正常 心力衰竭的识别与处理 Recognition and processing of Heart Failure with Normal Ejection Fraction 深 圳 市 第二人民医院心内科 深圳大学第一附属医院心内科 余 小 平 定 义 收缩性心力衰竭 systolic heart failure 左室射血分数减低的心力衰竭 HF with reduced ejection friction （HFREF） 舒张性心力衰竭 Diastolic heart failure 收缩功能保留（保存）的心力衰竭 HF with preserved systolic function （HFPSF ） 左室射血分数保留（保存）的心力衰竭 HF with preserved ejection friction （HFPEF ） 左室射血分数正常的心力衰竭 HF with normal ejection function （HFNEF） HFSA J Card Fail 2006,12:1 Oh JK et al J Am Coll Card . 2006 ,47; 500- 506 概念 文献描述各不相同 舒张功能不全性心力衰竭 (DHF) 收缩功能保留（尚存）心力衰竭 (HF-PSF) 射血分数正常心力衰竭 (HFNEF) 术语与名称的演变 名称与定义 左室射血分数正 常的心力衰竭（ HFNEF） 是指心脏射血分 数(EF)正常或接近正常 (0.50 or 0.45)但有临 床症状and/or体征表现 的心力衰竭。 2005年ESC 2005年美国心脏病学会 （ACC）美国心脏病协会（ AHA）的指南均 放弃了舒张性心力衰竭的提法 左心室射血分数正常的心力衰竭（HFNEF ） 左心室射血分数保留的心力衰竭（HFPEF ） HFNEF 不完全是 DHF，它同样可见于收缩性心力衰竭（ SHF）。虽然左室总体收缩功能保留，但HFNEF病人存在心肌 组织多普勒（TD）速度的降低，TD速度较LVEF更为敏感。 在 缺乏精确区别左室舒张功能/收缩功能不全的情况下，对于心衰 不伴有LVEF下降者，最好称为HFNEF或 HFPEF 而不称为 DHF 流行病学 2004年国内研究发现HFNEF占全部心力衰竭住 院病例的34.1% 与HFREF相比，HFNEF患者年纪更大，女性和 肥胖患者更多，高血压病和心房颤动更多见，合 并冠心病者相对偏少 心衰的患病率 66-10375-8670-847550402555-95 787675606865 年龄段 平均年龄 美国 (CHS) 芬兰 (Helsinki) 英国 (Poole) 丹麦. (Copen.) 西班牙 (Asturias) 葡萄牙 (EPICA) 荷兰 (Rotter.) 瑞典 (Vasteras) 左心室收缩功能降低的比例 HF-PSF的比例 55 51 68 46 71 59 39 71 1. Petrie M, McMurray J. Lancet. 2001;358:423-434. 2. Hogg K et al. J Am Coll Card. 2004;43:317-327. CHF患病率 (%) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 心力衰竭患者中HF-PEF的比例 EF 50% EF 45% EF 50% EF 50% Framingham2 (n=73) Olmstead1 (n=137) CHS3 (n=269) NHF Project4 (n=19,710) 1. Senni M et al. Circulation. 1998;98:2282-2289. 2. Vasan RS et al. J Am Coll Card. 1999;33:1948-1955. 3. Gottdiener JS et al. Ann Intern Med. 2002;137:631-639. EF 50%EF 50% Owan5 (n=4,596) Bhatia6 (n=2,802) Patients (%) 4. Masoudi FA et al. J Am Coll Card. 2003;41-217-223. 5. Owan TE et al. N Engl J Med. 2006;355:251-259. 6. Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006;355:260-269. HF-PSF患病率的长期趋势 1. Owan TE et al. N Engl J Med. 2006;355:251-259. 38% 54% HF-PSF患者的生存率 Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006;355:260-269. SHF与HF-PEF的预后(5年生存率) OWAN TE et al. N Engl J Med 2006; 355: 251-259 射血分数正常的患者射血分数正常的患者射血分数降低的患者射血分数降低的患者 危险病例数 危险病例数 年年 生 存 率 生 存 率 心力衰竭患者的再住院率 Hogg K et al. J Am Coll Card. 2004;43:317-327. Readmission rates (%) Philbin et alMalki et alSmith et al Dauterman et al Heart failure with preserved systolic function (HF-PEF) 44264658 Systolic heart failure (SHF) 42334658 Epidemiology of heart failure stratified by EF Characteristics HFNEF HFREF P n=2167 n=2429 Mean age 74.4years 71.7years 30 41.4% 35.5% 0.002 Hypertension 62.7% 48.0% 16mmHg PCWP12mmHg 有创性评价舒张性有创性评价舒张性LVLV功能不全的指标功能不全的指标 无创评价舒张性LV功能不全指标 Tissue Doppler (TD)评估LV舒 张功能不全: 测量二尖瓣环心 肌缩短速度 E/E15是LV舒张功能不全 的诊断依据 E/E8 可除外HFNEF的诊断 E/E介于8-15提示有LV舒张功 能不全可能, 但不能作出肯定诊 断,应参考其他无创指标。 n血流Doppler测定 二尖瓣速度E/A比值和TD联合应用 LV mass index 122 g/m2 (女性) 149 g/m2 (男性) 对HFNEF 具有充分诊断价值 LA volume index 40 ml/m2 足以证明有LV舒 张 功能不全 29 ml/ m2 是排除 HFNEF的必须条件 心电图 心电图证实的心房颤动及其它心律失常； 心 肌梗 死、缺血征象；左室肥厚征象;PtfV1 负值增大。 胸片 肺瘀血、肺水肿，心脏大小正常或心脏略扩大 。 核医学检查、心导管与冠脉造影检查等 血浆BNP 或NT-proBNP: 1）BNP200pg/ml NT-proBNP220pg/ml, 合并以下 证据 lTD-E/E ratio lE/A ratio and DT combined lLV mass index or LA volume index lECG 确定的AF 2）BNP400pg/ml NT-proBNP2000pg/ml可能HF 排 除 诊 断 排除HFNEF的条件 (1)病人诉呼吸困难, 不伴体液负荷, BNP 100pg/mL 或NT-proBNP120pg/mL, 可除 外任何形式的心衰。 (2)LVEF50%、 LVEDVI76mL/M2、 无 AF、 无心房扩张、无LVH、无高的TD E/E，则 HFNEF的诊断可除外 诊断流程 如何诊断左室射血分数保留的心衰 HF症状或体征 LVEF 50% 且 LVED VI) 12 mm Hg 或 LVEDP 16 mm Hg 组织多普勒-TD NT proBNP 220 pg/ml BNP 200 pg/ml E/E 15 15 E/E 8 Doopler ultrasound: . E/A DT . 肺静脉血流 .左房扩大 . 左心室肥厚 .房颤 NT proBNP 220 pg/ml or BNP 200 pg/ml HFNEF TD E / E 8 From Paulus Eur Heart J. 2007 ESC 共识 有呼吸困难，无液体储留体征 UCG 有瓣膜或心包疾病的证据 LVEF45% LVEDVI29ml/m2 和无心房颤动 LVMI116g/m2（男） 组织多普勒 S（速度）6.5cm/s和E/E120pg/ml 或BNP100pg/ml 有肺部疾病证据 考虑肺部疾病 考虑瓣膜或心包疾病 考虑HFREF 考虑高输出状态 考虑HFREF 考虑伴不典型心绞痛 否 是 是 否 是 否 是 是 是 是 是 否 否 否 否 否 左 室 射 血 分 数 正 常 心 力 衰 竭 鉴 别 诊 断 ESC 2007 治 疗 06年AHA/ACC对舒张性心力衰竭患者的治疗建 议 建 议 分类 证据 级别 医师应当根据发表的指南控制期高血压 I A 医师应当控制心房颤动患者的心室率 I C 医师应当使用利尿剂控制肺充血和周围性水肿 I C 冠状动脉疾病患者有症状或可证实的心肌缺血对心 脏舒张功能有不利影响时，最好行冠状动脉重建治疗 IIa C 心房颤动恢复并维持窦律可能有助于改善症状 IIb C 高血压患者应用-blocker、ACEI、ARB或 钙拮抗剂，可能有助于最大程度缓解症状 IIb C 应用洋地黄减轻心力衰竭症状的价值尚不清楚 IIb C 2008 ESC 指南 “目前尚没有一种令人信服的、可降低 HFPEF 患 者发病率和死亡率的治疗手段”。 控制血压、改善心肌缺血、控制房颤患者的心室 率非常重要 利尿剂通常用来控制水钠滁留和改善喘憋和水肿 症状。 收缩性心力衰竭药物也可视不同情况用于HFNEF 的治疗 美国心衰指南2009 成人心力衰竭诊疗指南更新 强调在诊断时注意患者是否存在正常的左室射血分数 “射血分数正常的心衰” 无论射血分数是否正常均不提倡常规应用正性肌力药 物和血管活性药物 2010年HFNEF 的中国专家共识 积极控制血压：SBP130，DBP80 （I A ） 优化房颤的心率与心律 建议 慢性房颤适当控制心室率 （I C) 转复并维持窦律可能有益 （b C） 应用利尿剂减轻水肿，不宜过量易低血压 （I C ） 血运重建治疗 （a C ） 使用ACEI/ARB/CCB控制血压有 效缓解HFNEF的症状 （b C） 不推荐使用洋地黄制剂缓解HFNEF的症状 （b C ） Patients With Heart Failure and Normal Left Ventricular Ejection Fraction 2010 ACC Normal Left Ventricular Ejection Fraction Physicians should control systolic and diastolic hypertension in patients with HF and normal LVEF, in accordance with published guidelines. NO CHANGE Physicians should control ventricular rate in patients with HF and normal LVEF and atrial fibrillation. NO CHANGE Physicians should use diuretics to control pulmonary congestion and peripheral edema in patients with HF and normal LVEF. NO CHANGE Patients With Heart Failure and Normal Left Ventricular Ejection Fraction Normal Left Ventricular Ejection Fraction Coronary revascularization is reasonable in patients with HF and normal LVEF and coronary artery disease in whom symptomatic or demonstrable myocardial ischemia is judged to be having an adverse effect on cardiac function. NO CHANGE I IIa IIb III Patients With Heart Failure and Normal Left