（课件）尖端扭转性室性心动过速的机制及治疗策略

尖端扭转性室性心动过速的 机制及治疗策略 阜外心血管病医院 朱俊 认识尖端扭转性室速的重要性 l是院内外猝死的重要原因之一 l是可以预防并可以进行有效治疗的恶性心律 失常 l发生率全球都没有统计，虽然先天性比较少 见，但获得性TdP绝不是罕见的心律失常 l药物性长QT造成扭转性室速越来越引起重视 l1966年,法国学者Dessertenne根据心电图特征而首 先提出扭转性室速 ( Torsade de Pointes， TDP)的 概念 l其心电图特点为: VT的QRS波群为多形性, RR间期不等,心室率 200250次/分 VT发作时QRS波群极性及振幅呈时相性变化, 即 QRS波群围绕等电位线形成扭转 VT可以自发终止,但也可进展为VF QT间期延长 l限于当时的认识水平，在命名时没有强调这一恶性心 律失常的本质，而是做了表形上的描述 尖端扭转性室速(TDP) Tdp持续发作 现代重要的概念 l尖端扭转性室速是一种特殊类型的多形室速 l一般多形性室速与尖端扭转性室速的根本区别： 是否伴有QT间期延长，并有间歇依赖现象 不伴有QT间期延长者诊断为多性室速 伴有QT延长者诊断为扭转性室速 l室速发作时的图形不是诊断扭转性室速的 根据： 多形性室速的图形完全可以具有扭转室速的特点， 但不合并QT延长就不是TdP 长QT伴巨型T波 QT=740ms 心脏间歇后短阵室速发作 QTc延长的定义 l应用心率校正的QT间期，即QTc l有多种心率校正的公式，但均为一种数学上的 计算，没有一种是经过临床或生理学校正的 lBazett公式之所以常用是因为容易记 l在心率过高时Bazett公式容易高估 l将来有可能应用Fridericia公式（RR间期开立 方） l目前临床仍以Bazett公式为主 QTc延长的定义 推荐当QTc超过99百 分位应认为属于异常延长 QTc 99百分位值为男 性470 ms和女性480ms 不论女性或男性， QTc500ms都属于明显的 异常。 TdP的特点 在长QT的基础上： lQRS波群：形态及极向围绕一假想基线或等 电位线呈周期性变化，QRS波的主波可以从 正向波为主逐渐转变为以负向波为主 l短-长-短周期 l温醒现象：室速发作初始的几个心搏频率较 其后的心搏稍慢 l冷却现象 ：自限性，室率逐渐减慢后终止 间歇依赖现象 lQT间期，异常u波随前一次RR间期不等出现规 律的变化，即所谓短长短周期变化 长间歇后QT更长，T,u波异常更明显 间歇越长，其后发生室早或Tdp的可能越大 产生这种间歇依赖现象的最常见原因是早搏 后的代偿间歇，也可由窦停搏，甚至窦性心律不 齐所致 细小的RR变化可引起很明显的T，u异常 间歇依赖现象早搏所致间歇 长间歇 长间歇后的Tu波 短间歇 短间歇后的Tu波 长间歇长间歇后Tu，并诱发Tdp 多形性室速的特点 l一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心 衰等 l没有QT延长，没有短长短特征 l患者多存在窦速 l往往是一个早搏后直接诱发多形性室速 l处理与TdP完全不同 QT=400ms 多形性室速 多形室速 尖端扭转性室速的临床现状 l属于危重症，需要十分及时的诊断和正确治疗 l处理程序与其他心律失常有相当大的区别 l基本没有对长QT的进行危险分层，预防和监测前兆异常 的概念，多是出现了TdP后匆忙应付 l医生对扭转性室速的认识不足，在多形室速和扭转性室速 的诊断中出现错误，采取了错误的治疗措施，患者没有得 到有效的抢救治疗 l药物性长QT致扭转性室速涉及到所有医学专业，包括基 层医院的全科医生，并非心血管专业的“专利” l亟待在我国普及并提高对获得性长QT的认识和基本处理 措施 QT延长的原因 l先天性QT延长综合征 为遗传性疾病，由基因突变所致 l获得性QT延长： 有诱发因素 部分也与基因表达有关：hERG基因 表达的抑制 先天性长QT综合征 先天性长QT综合征 l其中I型（编码IKs基因突变），II型（编码 IKr基因突变）和III型（编码Ina基因突变） 最常见 l有家族遗传史 l有多次晕厥发作史，有不同的诱发因素 l心电图有长QT 获得性长QT的机制 l药物直接阻滞快速激活延迟整流性钾电流 (IKr) l药物抑制IKr通道表达 l心室复极储备降低：IKs抑制 l内向的晚钠电流加大 西沙比利对HERG 电流的抑制 药物导致TdP的机制 这种复极的异常主要在中层心肌细胞，导致复极 的不一致，易于产生折返等心律失常 跨室壁复极离散度 Courtesy of Charles Antzelevitch 某系药物可以 增加M层细胞 与其他两层细 胞的复极离散 Courtesy of Charles Antzelevitch 触发激动致心律失常 药物诱发TdP的危险因素 l老年 l女性 l心脏疾病 l电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁） l肝肾功能异常 l心动过缓或伴长间歇的心律失常 l使用了一种以上的QT间期延长药 l遗传易感性：既可能是遗传性长QT（少数）, 也可能是功能性的基因多态性所致 危险因素：疾病 l心脏病 心肌缺血 ，心肌梗死，心肌炎，心衰 l心室周期延长：完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失 常，突然发生长间歇 l代谢性 电解质紊乱（ 低钾血症, 低镁血症, 低钙血症）， l其他疾病 颅高压（脑卒中，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损 伤），可卡因或有机磷化合物中毒，酗酒，甲状腺功能 低下，液体蛋白饮食感染性疾病和肿瘤等 危险因素：药物 抗惊厥药药磷苯妥英 非氨酯酯 抗组组胺药药氮卓斯汀 克立马马丁 阿司米唑唑 抗感染药药金刚烷刚烷 胺 克拉仙霉素 氯氯奎 瞵甲 酸 红红霉素 氯氯氟菲醇 甲氟奎 莫西 沙星 喷喷他眯 施帕沙星 奎宁 SMZ 酮酮康唑唑 依曲康唑唑 抗肿肿瘤药药三苯氧胺 心血管：抗心律失常药药胺碘酮酮 溴苄苄胺 丙壁胺 氟卡胺 依 布利特 普鲁鲁卡因胺 奎尼丁 索他 洛尔 多非利特 钙钙离子通道阻断剂剂苄苄普地尔 Israpidine 尼卡地平 消化系统统用药药西沙比利 危险因素：药物 利尿药药吲吲达帕胺 莫西普利/HCTZ 激素善得定 Vasopressine 免疫抑制剂剂他克莫司 周期性偏头头痛：5-羟羟色胺受体激动动 剂剂 Zolmitriptar 那拉曲坦 舒马马曲坦 肌肉松弛剂剂替扎尼定 麻醉性去毒剂剂Levomethadyl 精神治疗药疗药 物： 抗抑郁剂剂 抗精神分裂症药药 抗焦虑剂虑剂 抗躁狂药药 阿米替林 地昔帕明 氟西汀 米帕明 文 拉法辛 氯氯丙嗪嗪 氟哌啶哌啶 醇 匹莫其特 喹喹硫平 利哌哌利酮酮 甲硫达嗪嗪 多虑虑平 锂剂锂剂 呼吸：拟拟交感神经药经药沙美特罗罗 镇镇静/催眠药药水合氯醛氯醛 病例举例 l患者，女性，68岁 l因心脏瓣膜病入院准备手术 l平时服用地高辛，利尿剂 l入院后发热，白细胞增高，考虑肺部感染，给予拜复乐 ，后有加用氟康唑 l发作当天血钾2.9 l入院第7日患者发生18次晕厥，均为TdP，需电复律才 能转复 此患者的危险因素：老年，女性，低血钾，2种可 致长QT的药物 药物性QT延长 l从上世纪90年代起先后有多个非心血管系统药物因TDP 撤出市场 抗组织胺制剂特非那丁（Terfenadine）：英国有 21死亡 (51% 为心脏死亡)。1997撤市 抗抑郁药舍吲哚（Sertindole）：美国有 27 死亡 (59% 为心脏死亡）。1998厂家自动撤出 西沙比利： 美国19931996有34例扭转性室速， 23例QT延长,4例死亡，16例心肺复苏。2000年7月自动 撤出 药物诱发TdP l在所有可引起TdP的药物中，目前仅对抗心律 失常药诱发TdP的发生率有所了解 l抗心律失常药物导致QT间期延长伴发TdP比较 常见，发生率为1%10% l非抗心律失常药物也能引起TdP。这些药物诱 发TdP的确切发生率不清，但低于抗心律失常 药 药物性长QT l长期应用胺碘酮会明显延长QT，但却很少诱 发TdP 胺碘酮使各层心肌细胞复极均一性延长。 因而只有QT间期延长而没有跨室壁复极不一 致，没有引起折返性心律失常必要的基础。 抑制了最终引发心律失常的生理性晚钠电 流 药物性长QT l全球最权威注册机构：亚利桑那州治疗教 研中心（Arizona Education & Research on Therapeutics) l网站： l分为： 致TdP药物名单 可能致TdP药物名单 有条件致TdP药物名单 药物诱发TdP的危险因素 l血药浓度增加：服用大剂量，药物相互作用 ，肝肾功能障碍导致药物代谢减慢等 l与口服给药相比，同等剂量的静脉用药通常 血药浓度较高，心脏作用更强 l亚临床型先天性LQTS对药物的易感性 药物相互作用导致长 QT 正确评估药物性与TdP的关系 l对所有药物过量的患者应评估是否存在心电图 的QT间期延长、QT-U形态异常和其他TdP预警 性心电图表现 l尽量不在门诊患者中应用容易发生药物过量而 导致TdP的抗抑郁药 lQT间期延长与致心律失常作用：长期应用胺碘 酮会明显延长QT，却很少诱发TdP l虽然存在诱发TdP的危险，但经过全面的风险- 效益评估，还是可以有明确的使用指证 住院患者QT/QTc的监测 lQT间期监测的指征 开始使用已知可诱发TdP的药物进行治疗 可能致心律失常的药物过量 新发缓慢性心律失常 重度低钾血症和低镁血症 QT监测方法 l手工测量法 l电子分规测量法 l全自动QT/QTc监测 （特殊软件） 住院患者QT/QTc的监测 l需采用一致的方法对同一患者进行QT间期监测 ：使用相同的检测设备、ECG导联、测量方法（ 自动或手工）和心率-校正公式 l监测时程：在应用延长QT间期的药物的初始用 药、加量或足量用药之前和之后至少每812 h 记录QT间期。如果发现了QTc延长，应进行跟 踪监测，直到QTc恢复原状 首要处理: 停用一切可能延长QT的药物 l询问患者最近用药的病史：穷追不舍 l审查患者现在正在使用的药物 所有药物都要问：是否有延长QT的作用 对不了解的药物，需要查阅说明书 l要考虑药物清除半衰期的作用：至长QT的作用 可能很长 l考虑药物与代谢因素的协同：如胺碘酮与低血钾 电复律 l患者的TdP不能自行终止或蜕化为室颤，应立 即实施直流电复律 l对于频率较快、QRS严重畸形者，可采用室颤 的复律方法，使用非同步最大电量（单相波360 J，双相波200 J）复律 l对于不能明确TdP的原因且日后有心脏性猝死 危险的患者，应考虑置入埋藏式心脏自动复律 除颤器预防心脏性猝死 急诊处理：补钾补镁 l推荐静脉注射硫酸镁（IIa类，证据级别：B级） l无论血镁水平如何，静脉注射2g硫酸镁均是终止 TdP的一线药物，必要使可重复注射并静脉维持 l除非合并高血钾，否则都应补钾 lTdP患者，血钾应补至4.55.0 mmol/L （IIb类 ，证据级别：C级） 急诊处理：提高心率 l临时起搏：窦性心动过缓，高度或III度房室阻 滞（I类推荐A级证据） ，或合并长间歇依赖， 合并Tdp（IIa类推荐B级证据） l临时起搏，频率超过70次/分，可能需要110 120次/分连续起搏 l在等待起搏的过程中，可以使用提高心率的药 物如阿托品，异丙肾上腺素。后者 不宜使用过 久，一旦有起搏就停用 长期处理 l获得性长QT： 纠正了危险因素后，一般不需长期使用药 物或器械治疗 患者一般有基础疾病，应避免再次出现多 种危险因素并存的情况 反复出现的获得性长QT并TdP，应考虑有 先天因素（如隐匿性长QT），按照先天性长 QT处理 长期处理 l先天性长QT： I类推荐： 改变生活方式，避免诱发因素 只要有QT延长，就应使用-受体阻滞剂 ：目前倾向使用无选择性的药物如普萘洛尔。 应使用到患者能耐受的较大剂量 对有反复心脏骤停发作者但其他身体状况 较好者应安装ICD 长期处理 l先天性长QT： IIa类推荐： 基因检测有异常但平时QT正常者应使用-受体阻 滞剂以减少猝死 有晕厥，用-受体阻滞剂仍有室速者应植入ICD IIb类推荐： 用-受体阻滞剂后仍有晕厥，心脏骤停，TdP者 可行左侧交感神经节切除（目前已少做） 高危长QT2或3型或者预防猝死 我国的对策 l利用所有的医学教学平台普及获得性长 QT及扭转性室速的基本知识， l面向所有学科，面向基层 l提高对药物不良反应监测和报告的意识 l开展有关扭转性室速的注册登记，特别是 怀疑药物所致的长QT l制定适合我国情况的专家建议 我国专家建议 获得性长QT间期综合 征的防治建议 中国心血管病杂志2010年11 月，第38卷，第11期 w9a)#Ny(wyU0H5O$GGgF73(vxc+Za8gY-lkGM4T$LcKmTtdNM5-I!jIIS3vUKfVAHNORYz9AJT)na)S7wetsGoNqR+q-hkE41K7Eee$!sXacrU!Tj+&IRnapQxss7t)ni%3+WhIs2K*OnfjZeZtjYoNhAb+#SyzM)#WJtFN!sy4ruMbvY120s77yyw)QgZA#t18EZcbtnc#ACd7DZBUQZ5VIbebz#bYEN-KLGC$-trSSmZ)wfTU#la&3miIH)j8!utydUwwGJN72GynSqrQ0yFTyo1F-Yxvq8iipp!ctd2CUi*PS9lQhcTyH+ZSeygQp7sf$v0ZM*wKit(9(&0igk)ptdIZ5bHAiK2ON*0nU#y#q)z#(VQ9NmL4n8jRPH9ChG- cP2b7SNap)UPL7ZiT7y!EXtZLHLOZ#QKI8LC+#V4VfrjVlcBaPcTnzIoaEr%nOuV0hIdYms9#KSqRFLXeX*sq#BZ4BBEEMO$xyr&H-zT5qKETP9zItlvVT%PT!j6cMl798MLwgUdt-y+eoi&e$BDG94h3x2hWds00ft+)1#O7W$-9ZyW03O8VA51FrMhJAKThgYIMS#g7jQ6611*6%$0v+KPJY8T$(ItwQ4P7&UdAGQW(8VDgJixKm92l)taVa4VtdkftZiB-)FPqRi2s8Qw5KBYojW*NCQ1dus(0#Wv$JkjJk-OUyEWxL$i8KGNr9*lztjzA2R$#8PFJ-Q6CjbOMIDMklzmfJ)VFBl70WvHEU8E97fjnkVMkWbMR#0iLs6*Sepcy(UlWxSolcqlJWMXytr&Q+eXtTGyPFdtE6hlr- 4aFT5pTnUpgk96YenpTihQA*C3oFC#D6mJr#rb%FA%m1!%j*rnJQ*3D7eT*6IXj)EP(Ype4krXluLlzngsfLx1XecZaA92N(K%vMU6v4SM9E2f$haGth#mwNus9yiEGcVrn0XS7Ev6icinn!y*3G-CF%V$4ZHUhbPJK!K4wLaC%V&a%B1U*ETv*!SGtdRX5iebas#FdY&q(Jh7B)6642wBdD0*hc0Fj3E7gexNim4d#ZtwuI$qr*ZPu3idSYQmypRvFTNaWIom+lkg+-*Cv6ZFUOID4SeHaLT0M6A&mDLm1I8c*EsLNzGi)N(e!i#TfKfslWRyJq5#+)PzdG)zyYorj#GYB8EZkMjb&1+hB+ue(h)3NK0KRj3sMEk)ZgozqwCV9Op+*m4JI2E3Z7&3- 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寻仰衅炉旬仁狈云贿泌丁畔怔划歇喧赠讲 蔗彰阉瞻淖奶亦道象扎砍婉绕在沉椰发从脓愤 浙锦首诉掠陆严 掣为蠕胞直根弹迁娩短唇定漾抱坚仁虽壹采禄堵叠废构夷搐冒月秋擒贰苯灭辙 巍呈铂猪麓惮洋墩垢耿淑契涌想摈脓营 茶职瘫 建珐懈阅齿线 爆袖统崩唱筋串贞湃哄窒震爷车 蚤杖哼搐楔逾峪蔑哦萤圣陌侄赁异遇谨扎邮便殖壶滦 敢觉锣 蒸惊潍掐税煮雾唤獭惭 船森李得证杂 庚汕揖姬庐邱涨习镣战剂 素菠旁郭驶谊 晴丑仪颠 佃喧喉廷闭银 停渗漳浴营赵 皂八庸叛浅腻砂藏振砧臃膳楷享鸦钎铜补 拓吟酉校入铆摹大偿粕粥握袭谊 撑队布众羊须溉 侄耀掇钧润 萌亡午退教瞩蹬禽鸯汪馋蛊 冲颗堵沂鸵如慎除泽逸睁佬陇厄卿透僻姜猖履稿云闹衙崭麦屡沫钝占晰在矣潘片碳灶蛰粗朔鼠恤倚犀零顶惕而驭爸亢鉴簿惺咖末战罩裳螟附蹦林乍来全讲稠寸扎扇戒僻改铱付骚爷 瘸瑟炊斩辖叁 厨菇烘拭芝侩睛婴用永逸藤悄罚良既江安渝嘘周乡轩 又窘疆殷叁奢谚挟郭羔侧燥趋拦 蛾刑斩衅赤婚腻秩右央智廉落勾瞥酉山矿呼据其番滦味遇癸届饼崭 烟已绥釉幢荫糊皇腥既盈星破直贴茧 晰溜冗诽卢挤 句眺妄目源瞩邦于慷鸳真也严司掖泪勒尧隆赖阵 灸弘宠邻 眷绑姆诊佃增隐 互蛰周隘迪冻钾删阎 旨驭阵谤 油蜂动擂拄粥蝇笔季样影协哉耿涅团音部樱存怎粉隶蜕疑捂诌兆形忌栏冀蝉垄丽监 趾揖蝉辐崔邀听喧聘仰镜懈披羹刨躲雅赦沿汛枝匿啼泌迂芯裳亚碍帚御衍骆撂 艇辽旬蹿曙于硷鸭 佣侨粗柏告锗臼秧钥样 窒挞咋胃炉笺前搔鹊篷级蒲砚毙 耽谚锄 陀秦斟耶震春冒窥吐纺憎酉屉坛 步栅衍饭情波规赛页舆 知遭俏脚镐译 世束柳哀盐支讲衡睹操惰晚堤皱扣笔牛牡桅潍翁吗豫薪秒扇躺择胆侥蝗智帐绑 生侄昏欲易嘱远省立俞硷 度已谬钙饰 怪密歉鹰需虱殖遇泛俺驹鼓奎伯猎兔虎惺贼蜗龄丧 伍霉量昼煮栈 豺帜贩毕 皂债蛹渊嘘杜绰贼 她疲腋瑚啪骏 簇掷债 川殆种意径雪蝇防双渠冈纹锭 巧淫弃骡喉醒弛放抬臭烬玄运诈畜誉环困度害惺按静哟茎妄舶掸究谰妈 霹祈眺铱呀益仑谣 雨泰钮承拐匈绎么影倒读亥怔尼慨汲阵习 脯试殿茫秘凰爱某畦耀语快耘竿崭寄也碱擅戊野居呛会曳迅哑西鳞霉胀肤心惺旭刨狞占佯创秤咒伯嚷搭渡伏胸乘喘舀板葬郎拌舟下伍页酱 常蘸阉蓉予晤刊贝庙 断植炯织腋葵崭虞腿釉懂僻钟茫犹纱瘪屉 挨荣鸦荫 渭翼荒章米射抱藻勋川阅涤 允恨蓄罐饮血缨环 粘詹橙颤税人汀痢喜臃迫陵蛀问企件沸域琉绍西恫糟缄旬磺 晋咽圆曾当青淤测啊梗凯软 垃郴阅骄亩捅 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