糖尿病视网膜病变fw课件

糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 周艳斌 课程内容课程内容 糖尿病视网膜病变概述 糖尿病视网膜病变的发病机制 视网膜病变的临床表现与分期 视网膜病变的筛查 视网膜病变的治疗 注意事项 课程内容课程内容 糖尿病视网膜病变概述 糖尿病视网膜病变的发病机制 视网膜病变的临床表现与分期 视网膜病变的筛查 视网膜病变的治疗 注意事项 糖尿病视网膜病变(DR)概念 糖尿病视网膜病变是指以高血糖损伤 视网膜上的微血管使其扭曲变形甚至破 裂出血所引起的一组视网膜病变 眼部疾病种类眼部疾病种类 糖尿病性视网膜病变 糖尿病性白内障 复发性虹膜炎 糖尿病所致的屈光不正 新生血管性青光眼 微血管 视网膜出血 硬性渗出 棉绒斑 视网膜内微血管异常（IRMA） 静脉异常：串珠样改变、白鞘、静脉环、血管旁渗出 动脉异常：管径狭窄、白鞘 新生血管、纤维血管增殖和牵拉性视网膜脱离 视网膜前出血和玻璃体出血 黄斑水肿 糖尿病视网膜病变-主要包括 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 流行病学： 所有的视网膜疾病： 21-36% 威胁视力的视网膜疾病： 6-13% 初期无明显症状 当症状出现的时候，治疗通常变得比较复杂且疗 效欠佳 视网膜病变的筛查非常重要 糖尿病病程超过10年 血糖控制不好 同时伴有高血压（妊娠促进NPDR加重或发展为PDR） 已经出现糖尿病性肾脏并发症（蛋白尿的出现是PDR加 重的信号） 高血脂会引起DM患者硬性渗出沉积 （一种独立损害视力的危险因素） 糖尿病视网膜病变的高危人群糖尿病视网膜病变的高危人群 课程内容课程内容 糖尿病视网膜病变概述 糖尿病视网膜病变的发病机制 视网膜病变的临床表现与分期 视网膜病变的筛查 视网膜病变的治疗 注意事项 极其复杂,与遗传易感性、胰岛素抵抗、高血糖、 氧化应激 多元醇途径激活 非酶糖化 蛋白激酶激活 己糖胺途径激活 组织损伤 发病机制 发病机制（直接或间接） 胰岛素、性激素、生长激素、儿茶酚胺等 多种激素水平异常 脂代谢异常、脂肪细胞的内分泌和旁分泌 功能变化 低度炎症状态、血管内皮细胞功能紊乱、 血液凝固及纤维蛋白溶解系统活性异常 发病机制 细胞内信号转导过程异常 细胞外信号分子调节异常 全身因素引起的局部变化 高血糖 视网膜缺血、缺氧 周细胞丧失 内皮细胞增生 基底膜增厚 管腔狭窄 闭塞 视网膜缺血 缺氧 新生血管 牵拉性 视网膜脱离 出血 青光眼 糖尿病视网膜病变病理过程 正常眼底外观 视盘 血管 视网膜 黄斑 视盘 黄斑 中心凹 正常眼底 课程内容课程内容 糖尿病视网膜病变概述 糖尿病视网膜病变的发病机制 视网膜病变的临床表现与分期 视网膜病变的筛查 视网膜病变的治疗 注意事项 糖尿病对眼部的影响糖尿病对眼部的影响 结膜、角膜 - 干眼症 虹膜 - 虹膜炎 晶状体 - 白内障 视网膜 - 糖尿病视网膜病变 眼外肌 - 突发性麻痹性斜视 糖尿病视网膜病变，对视力影响最大， 发病率最高 临床表现临床表现 症状多数患者早期无自觉症状，黄斑病变可 出现视力不良。眼底出血可引起飞蚊感，严重 者视力急剧下降。后期有视网膜脱离者视力严 重损害 眼底表现血管病变，血管外病变，黄斑水肿 和增殖性病变 临床症状 早期：多数患者没有任 何临床症状 糖网病是导致 失 明的无形杀 晚期：严重视力下降 出现视网膜大片出血、 玻璃体积血、牵拉性视网 膜脱离、新生血管性青光 眼、黄斑水肿 视网膜病的常见症状 视力下降 眼前飞蚊 眼前闪光 视野缺损 视物变形 小视症 夜盲 色觉异常 糖尿病性眼底病变的分类 糖尿病性视网膜病变:视网膜出 血，渗出，水肿 糖尿病性视神经病变:视乳头水肿 糖尿病性黄斑病变:黄斑出现水肿 视网膜血管改变 管径变化 视网膜动脉硬化改变 血管白鞘和白线状 异常血管 视网膜色素改变 视网膜变性性改变 视网膜色素变性 周边视网膜变性 视网膜增生性病变 视网膜新生血管膜 视网膜增生膜 视网膜色素改变 我国采用的分期标准我国采用的分期标准 我国现行采用分期标准是1985年第三届全国眼底病学术会议通过推荐的 期 微血管瘤或合并小出血点 红 期 黄白色硬性渗出或合并出血斑 黄 期 灰白色软性渗出或合并期或/和期病变 白 期 新生血管或合并玻璃体出血 期 新生血管和纤维增殖 期 新生血管和纤维增殖，并引起视网膜脱离 注：、为非增殖期，、其为增殖期 （19841984年年6 6月第一届全国眼底病学术会议提出月第一届全国眼底病学术会议提出, ,经第三届全国眼科学术会议讨论通过经第三届全国眼科学术会议讨论通过 ） 糖尿病视网膜病变分期 糖尿病视网膜病变国内现行分期标准 微血管瘤 视网膜微循环障碍最早的体征 周细胞丧失，管壁薄弱，局部膨出呈囊样 眼底表现 边境清楚，红或暗红色斑 病理 视网膜毛细血管前小动脉 毛细血管 、毛细血管后小动脉 管壁呈球形或卵圆形侧膨隆 -多少和变化反映了病变轻重和进展 -并非糖尿病所特有 出 血 出血：位于retina 各层 -小点状或圆形出血 多位于视网膜深层 -条状或火焰状的出血 浅层 -大片的内界膜下出血 -视网膜前出血 硬性渗出 小出血点 微血管瘤 非增生性糖尿病视网膜病变 硬 性 渗 出 机理 -血管通透性增加，类脂质从血 清中渗出、堆积 眼底表现 -边缘清楚的黄白色斑点状，多 位于后极部，可呈环形、扇 形、 星芒形、或不规则分布 非增殖性的糖尿病视网膜病变非增殖性的糖尿病视网膜病变 硬性渗出 棉 绒 斑 机理 -毛细血管闭塞，retina 缺血缺 氧，导致视神经纤维肿胀断裂 -轴浆流受损而形成白色羽毛状 眼底表现 -白色棉絮样团块，常位于血管 分叉处 是 retina 缺血、缺氧加重的标志 硬性渗出 棉绒斑(软性渗出) 视网膜渗出 水 肿 机理 -血管屏障功能受损，液体渗出（细胞外水 肿）导致retina edema , 以macula最容 易受累 眼底表现 -retina 局部或广泛灰白色增厚，macula中 心反射消失，严重者形成囊样水肿 细胞性水肿 细胞外水肿 黄斑囊样水肿 视网膜水肿 深层出血 浅层出血 视网膜前出血 玻璃体积血 视网膜出血 动脉改变 静脉改变 毛细血管改变 视网膜血管改变 视网膜新生血管 DR的基本病变 毛细血管内皮细胞破坏 周细胞的选择性减少甚至消失 细胞移行、增生 新生血管形成 出血、渗出、膜增殖、牵拉性 视网膜脱离 糖尿病视网膜病变分期 糖尿病视网膜病变国际分期标准 糖尿病视网膜病变分期 DR-0 DR-0 无视网膜改变无视网膜改变 DR-1 DR-1 轻度轻度NPDR NPDR 仅有仅有MAMA DR-2 DR-2 中度中度NPDR NPDR 介于介于DR-1DR-1与与DR-3DR-3之间之间 DR-3 DR-3 重度重度NPDR NPDR 符合下列表现之一符合下列表现之一 a.a.眼底四个象限出血斑均超过眼底四个象限出血斑均超过2020个个 b.b.眼底二个象限可见静脉串珠眼底二个象限可见静脉串珠 c.c.眼底一个象限可见眼底一个象限可见IRMAIRMA DR-4 PDR DR-4 PDR 眼底出现视网膜前出血眼底出现视网膜前出血/ / 玻璃体玻璃体 出血出血/ /新生血管新生血管 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变I I期。黄斑部期。黄斑部 可见少量微血管瘤可见少量微血管瘤 糖尿病性视网膜病变 糖尿病视网膜病变III期。视网膜可见出 血点，微血管瘤，硬性渗出 糖尿病视网膜病变IV期。视网膜开始出 现新生血管 糖尿病性视网膜病变 糖尿病视网膜病变III期。视网膜可 见出血点，微血管瘤，硬性渗出和 棉绒斑。是视网膜缺氧的表现 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变V V期。新生血管期。新生血管 引起玻璃体出血引起玻璃体出血 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变VIVI期。玻璃体期。玻璃体 增殖膜引起视网膜牵引性脱离增殖膜引起视网膜牵引性脱离 糖尿病性视网膜病变 轻 度 DR 中度DR 四个象限中任何一个象限有20个以上的视网膜内出血点 重 度 D R 2个以上象限有明确的静脉串珠样改变 重度DR 非增殖期与增殖期糖尿病视网膜 病变的区别 非增殖期 糖尿病视网膜病变出现微血管瘤 合并小出血点或黄白色硬性渗出、出血斑或 灰白色软性渗出 增殖期 糖尿病视网膜病变出现新生血管形 成，可导致玻璃体积血、视网膜脱落甚至失 明 正常的视网膜正常的视网膜 黄斑 视盘 视盘区可见 新生血管 增生性视网膜病变 增生性DR-新生血管形成 增生性DR-玻璃体出血 增生性DR-视网膜前出血 严重的非增殖性视网膜病变严重的非增殖性视网膜病变 片状出血 棉絮状渗出 斑块 增殖性视网膜病变增殖性视网膜病变 新生血管 视网膜前 出血 重度增殖性视网膜病变重度增殖性视网膜病变 瘢痕组织 玻璃体积血玻璃体积血 视野中可见黑影 部分出血可被吸收 可能有必要行玻璃体切割术 眼底荧光血管造影眼底荧光血管造影 提供更精确的信息 1、病变早期可显示微血管瘤、视网膜血管功能失调 2、判断黄斑水肿的程度,并观察其病变有无缺血改变 3、发现早期新生血管、引导激光治疗及疗效评估 荧光素渗漏荧光素渗漏 点状出血 斑片状出血 严重的荧光素渗漏严重的荧光素渗漏 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 毛细血管无灌注 新生毛细血管 纤维增殖 增殖性视网膜病变增殖性视网膜病变 课程内容课程内容 糖尿病视网膜病变概述 糖尿病视网膜病变的发病机制 视网膜病变的临床表现与分期 视网膜病变的筛查 视网膜病变的治疗 注意事项 视网膜病变筛查时机的选择视网膜病变筛查时机的选择 美国眼科学会1型糖尿病：在发病5年以后开始进行筛检 2型糖尿病：在糖尿病诊断成立开始进行筛检， 可每年检查一次；患者有持续的高血糖或蛋白尿 必须每年检查一次 妊娠：头3个月需作眼科检查，期间密切随访 对于黄斑水肿、中度至严重的非增殖性视网膜 病变或任何程度的增殖性视网膜病变均需有经验 的眼科医生进行处理 中国2型糖尿病 防治指南2007 确诊日起，每年做全面的散瞳眼底检查及视力 评估 如病变已发生： 轻度NPDR：每6-12月检查 重度病变：3- 6个月检查 糖尿病视网膜病变筛查筛查 糖尿病病史 蛋白尿 眼底镜、眼底荧光血管造影、 视网膜血管彩色多普勒检查等 检查 眼底照相：客观记录 OCT（光学相干断层扫描） 筛查试验筛查试验 视力 直接眼底镜检查（散 瞳后） 间接眼底镜检查 眼底照相 测量眼内压 临床研究临床研究 DRS 糖尿病视网膜病变 ETDRS 糖尿病视网膜病变早期治疗研究 WESDR Wisconsin糖尿病视网膜变流行病学调查 主要危险因素主要危险因素 糖尿病病程 血糖控制不良 高血压 血脂紊乱 妊娠 糖尿病肾病 课程内容课程内容 糖尿病视网膜病变概述 糖尿病视网膜病变的发病机制 视网膜病变的临床表现与分期 视网膜病变的筛查 视网膜病变的治疗 注意事项 治疗治疗 药物、光凝、手术药物、光凝、手术 控制血压：减少黄斑水肿的发生率 控制血糖：延缓疾病的进展 治疗血脂紊乱 使用阿司匹林 激光治疗 强化治疗强化治疗 DCCT 1型糖尿病 一级预防组：视网膜病变发病的危险性减少76% 二级预防组：视网膜病变进展的危险性减少54% UKPDS 2型糖尿病 良好的血糖控制：视网膜病变进展的危险性降低20 30 严格的血压控制：视网膜病变进展的危险性减低34 糖尿病视网膜病变的全身治疗 控制血糖、血压 改善血流粘滞度，减少毛细 血管通透性 降脂 上皮细胞抑制剂 醛糖还原酶抑制剂 药物治疗 早期病变可选择的药物有怡开、递法明、 利倍思、导升明、芦丁、维生素C等 随病变发展,可有针对性的治疗,如有出血, 尤其是玻璃体出血,应给予止血、活血化淤 、促进血吸收类药物治疗 针对糖尿病性视神经病变：采用弥可保（ 甲钴胺）辅助治疗 糖尿病性麻痹性斜视：采用弥可保（甲钴 胺）治疗 配合降低血清胆固醇及甘油三脂药物治疗 有利于黄斑脂类渗出的吸收 糖尿病性视网膜病变 应严格控制血糖，治疗高血压、高血脂 ，定期检查眼底及荧光血管造影 光凝治疗：用于增生期，防止新生血 管的形成 玻璃体切除：用于玻璃体积血，牵拉 性网脱 药物治疗：为辅助治疗 光凝治疗 行FFA后，发现有渗漏、新生血管等病变者 应行光凝治疗,尤其是对新生血管有确定的疗 效 二十多年前曾应用氙弧光 (白光)治疗 70年代以来逐渐被氩激光(蓝绿光)所取代 近年多采用多波长氪激光治疗，有较好效果 经过大量严格的临床对照研究，已证实激光 光凝是当今治疗DR的有效措施 术前空腹血糖要求控制在7.5mmol/L以下 ， 餐后2小时血糖最好在8mmol/L左右， 治疗效果最好 激光治疗后，一般复诊6个月至2年 在光凝治疗后的3-4个月可复查FFA，发现 有 新生血管可重复补充光凝，通过治疗可促 使新生血管退缩，控制病情的进展 激光治疗全视网膜光凝治疗激光治疗全视网膜光凝治疗 适用于增殖性视网膜病变和伴有高危因素的非增殖性 视网膜病变（伴有视网膜大量出血、静脉呈串珠样扩 张、大面积毛细血管无灌注及视网膜广泛水肿） 激光治疗局部光凝治疗激光治疗局部光凝治疗 适用于伴有黄斑水肿的患者 激光治疗前的准备激光治疗前的准备 检查视力、眼压、角膜、瞳孔、晶状体检查 及散瞳情况下详细的玻璃体和眼底检查 近期行荧光素眼底血管造影，视野检查 向患者解释激光治疗的意义、治疗后的反应 、副作用，特别是视力可能出现下降的情况 。 激光治疗后的复查激光治疗后的复查 激光治疗后36个月复查荧光素眼底血管造 影，确定激光治疗是否有效，是否需要补充 激光。 即使激光治疗后达到治疗效果，也应嘱咐患 者每年进行一次荧光素血管造影。 激光治疗的副作用激光治疗的副作用 周边视力的丧失、 管状视野、夜盲 色盲 黄斑水肿加重 视力可能继续下降，但是从长远角度看， 激光治疗可以挽救视力 手术治疗 主要用于PDR 新生血管引