心脏瓣膜病和冠心病课件

心脏瓣膜病及缺血性 心脏病 郑州大学一附院心脏外科 刘 超 心脏瓣膜解剖 l心脏分两部分 l心脏瓣膜允许血流 单向流动 l两组瓣膜 心脏瓣膜解剖 l动脉和心室之间的 连接为肺动脉瓣和 主动脉瓣 心脏解剖 一、二尖瓣狭窄(MS) 风湿性心脏病（Rheumatic valve disease ）是由链球菌感染引起的变态反应， 并侵犯心脏瓣膜 风湿热是导致后天性二尖瓣狭窄（Mitral stenosis）的唯一已知病因 二尖瓣狭窄的病理改变 l早期瓣膜水肿、渗 出、交界粘连， l瓣膜纤维性增厚、 钙化，腱索、乳头 肌融合和缩短 l分三型：隔膜型、 漏斗型、隔膜漏斗 型 二尖瓣病理生理 l正常瓣口面积 46cm2，瓣口面 积5.0cm,舒张7.0cm或射血分数50mmHg l出现劳力性呼吸困难、心绞痛、昏厥或 充血性心衰 手术方式 l直视下主动脉瓣切开术 l主动脉瓣置换术 主动脉瓣关闭不全(AI) 一、病因： 风湿性心脏病 主动脉壁囊性中层坏死所致的瓣环扩大 瓣叶粘液变性 感染性心内膜炎所致瓣叶穿孔 升主动脉夹层半月瓣附着处剥离 二、病理生理 慢性AI 左室舒张 末期容量 左室收缩力 主动脉舒张压心绞痛 左室和主动 脉收缩压 周围血管正 常或扩张 脉压差左室肥厚和扩张 有效心排 量至正常 无症状 周围血管征 多年后左 室衰竭 左室舒张末压 左房压 心率正常无症状 肺静脉压 呼吸困难 l急性AI与上述病理生理不同，急性返流 ，左心室来不及代偿，不能扩张，左室 顺应性小，左室舒张压迅速升高，肺充 血、肺水肿迅速发生。 二、病理生理 慢性AI左室代偿期长达2030年， 无症状 l失代偿可有心悸感、头晕、心绞痛 、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸 ，最后左衰右衰 l急性AI症状为左心衰竭 临床表现 临床表现 l心脏扩大,抬举性心脏搏动 l胸右缘2肋，左缘34肋舒张早中期出现的 哈气样杂音，杂音持续时间越长返流愈重 l重度AI，返流重，左室内压，主动脉和 左室压差减少，杂音反而减轻。 l周围血管征 辅助检查 lM型超声二尖瓣前叶舒张期快速纤 细的扑动。 l二维UCG，瓣膜增厚，回声增强， 不能闭合，甚至可确定病因(二叶瓣 、三叶瓣)。 l多普勒UCG，提示返流量。 辅助检查 lX线检查:升主动脉增宽,左室扩大 lECG: 电轴左偏、左室肥大劳损 治 疗 l感染性心内膜炎所致急性AI,发生心 衰后很快死亡,需早手术 l慢性 AI内科治疗仅改善或延长生存 l手术治疗是根本措施 手术治疗指征 l有症状者为手术适应症 l无症状但左室收缩末径55mm,舒张 末径80mm应手术 l手术方式主动脉瓣置换 冠状动脉粥样硬化性心脏病 coronary heart disease CHD l概念： 是冠状动 脉粥样硬化致血管 狭窄,引起心肌缺血 产生 病 因 l高脂血症 l高血压 l吸烟 l糖尿病 病理生理 l横截面积减少75%, 相当于直径减少 50%冠状动脉血供 处于临界状态 l劳力、情绪激动、 寒冷、饱餐或其他 诱因增加心肌氧需 时引起症状 病理生理 l粥样硬化斑块破裂 和急性冠脉血栓形 成后，可导致心肌 梗塞1小时内恢复灌 注可保证部分心肌 恢复功能 l梗塞2小时后心肌坏 死并发室壁瘤、室 间隔穿孔、心衰等 临床表现 l主要症状为心绞痛 l胸骨后压榨性或紧 缩性疼痛，向左肩 或左臂放射，每次 35分钟，常有明显 的诱因 l心梗时疼痛剧烈、 时间延长伴大汗、 濒死感 是由于冠脉循环改变引起 的冠状血流和心肌需求之间不 平衡而导致的心肌损害 临床常用治疗方法有三： 药物、介入、手术 冠心病 冠心病的外科治疗 l冠状动脉搭桥手术 右冠状动脉 圆锥支（C） 窦房结支（SN） 右房支（RA） 右室支（RV） 锐缘支（AM） 房室结支 （AVN） 后降支（PD） 左室侧支(LVB) 左冠状动脉 前降支（LAD） 左圆锥支（LC） 室间隔支 （S） 对角支（D） 回旋支（LCX） 钝缘支（OM） 左房回旋支（LA） 房室间支(AVB) 左主干（LMCA） 病 理 学 特 点 主要侵犯冠状动脉主干及其近段 分支，LAD CX RA 一、临 床 表 现 1）心绞痛 2）不稳定性心绞痛 3）心肌梗塞 4）心衰 5）心律失常 6）猝死 二、实验室和影像学资料 1）血清心肌酶谱 2）心电图 3）心脏超声和血管内超声 4）冠状动脉和左室造影 5）放射性核素检查 冠 脉 造 影 左主干病变（RAO30) LAD近段重度狭窄（LAO82Cau10） 冠脉搭桥手术技术 一、桥血管材料一、桥血管材料 隐静脉 大隐静脉优缺点 易于吻合 口径较大 足够长度 取材方便 通畅率较ITA低 原因： 内皮损伤 桥纤维性狭窄 其属支结扎线 吻合口血栓形成 桥瘤样扩张等 优 点 缺 点 内乳动脉内乳动脉 (ITA/IMA)(ITA/IMA) 胃网膜右动脉胃网膜右动脉 优点 缺点 动脉动脉- -动脉吻合动脉吻合 减少吻合口减少吻合口 适有胸骨感染倾向者适有胸骨感染倾向者 适用主动脉病变严重者适用主动脉病变严重者 需进腹游离需进腹游离 胃部手术史者不宜胃部手术史者不宜 腹部手术可能损伤腹部手术可能损伤 行程较长行程较长 桡 动 脉 腹 壁 下 动 脉 二、手术要求 1、完全再血管化，对所有管腔狭窄 超过50%-70%的主要冠状动脉作 旁路手术 2、防治心肌梗死 手术技巧 端侧吻合 手术技巧 侧侧吻合 手术技巧 序贯吻合 手术技巧 “Y”或“T” 型吻合 手术技巧 内膜剥