临床传染病学败血症课件

败血症 Septicemia Invasion of the bloodstream by virulent bacteria that multiply and discharge their toxic products. The disorder, which is serious and sometimes fatal, is commonly known as blood poisoning. 全身炎症反应综合征（SIRS） lSystemic Inflammatory Response Syndrome l 是指由感染、创伤、烧伤、急性胰腺炎等 强烈应激因素引起的全身性反应。 败血症 Sepsis 细菌 真菌 繁殖 螺旋体 血 毒素 血行 支原体 酶类 全身性感染 临床特点： 【定义】 Septicemia 【血行感染及其分期】 血行感染（Bloodstream Infection， BSI） 分期： 菌血症期 血培养阳性 bacteremia 败血症期 全身感染中毒症状和体征 septicemia 败血症综合征期 - 全身感染中毒症、征+脏器损害 sepsis 败血症休克期 - 休克+上述表现 septic shock 分期与预后 不同期BSI病死率 【病原学】 一、临床常见需氧菌 革兰阳性菌 革兰阴性菌 l 葡萄球菌属 肠杆菌科 l 链球菌属 非发酵杆菌 l 肠球菌属 临床常见厌氧菌 脆弱拟杆菌 临床常见真菌 白色念珠菌 【病原学】 二、致病菌变迁： 年份 G + 菌 G 菌 l 1935年 85 % (SA. Strep.) 15 % l 1972年 50 % 50 % l 1980s 增高 (CNS. SA Ent) 稍降 l 91-95 稍降 (SA CNS Ent Can.a) 稍升 l 96-01 稍升 (CNS SA Ent Can.a) 稍降 【病原学】 三、感染来源： l 1社区获得： l 2院内获得：住院后48小时发生，入院时 不存在，也不处于潜伏期。 发病率占菌血症的50%以上 死亡率30%。 预后差的原因 高龄、 基础疾病重、 有休克、困难菌感染、 抗菌药物使用不当 社区获得 医院获得 金黄色葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 化脓链球菌 表皮葡萄球菌属 肺炎链球菌 大肠埃希菌 大肠埃希菌 肠球菌 肠球菌 其他肠杆菌科菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 沙门菌属 不动杆菌 变形杆菌 脆弱类杆菌 流感嗜血杆菌 真菌 【发病机制】 免疫力：局部与全身 人体 病原体 致病力：毒力+数量 【发病机制】 一、人体易感因素： l侵入性诊疗手段： 留置导管 手术 l创伤： l药物： 激素、广谱抗菌素、抗癌药物、免疫抑制剂 l严重基础疾病： l 年幼年老： l 局限性感染基础： 二、细菌致病力 l数量 微生态失调 l粘附能力 条件致病菌 l毒素 耐药性菌株 l生物酶 【发病机制】 【病理改变】 决定因素： l 病原菌种类 l 病程长短 l 有无原发灶 l 有无迁徙灶 l 基础疾病情况 一例因金黄色葡萄球菌败血症死亡的儿童 心包积脓 肝脓肿 【临床表现】 l潜伏期： l基本表现： 原发感染灶 毒血症症状+体征 迁徙病灶 【临床表现- Symptoms 】 fever, chills , shaking toxic looking (looks acutely ill) changes in mental state irritable； comatose shock - cold , clammy, pale , cyanotic skin signs - petechiae, ecchymosis gangrene urine output : decreased or no 【临床表现- Symptoms 】 【临床表现-Signs 】 Physical examination may show: low blood pressure (hypotension) low body temperature (hypothermia) signs of associated disease-(meningitis, epiglottitis, pneumonia, cellulitis, or others) l 传播 常见的几种败血症 一、以病原菌为基础： 1.G+菌 与G-菌败血症 患者基本情况 原发病灶 既往史及发病前手术史 症状 并发症 实验室检查 WBC 、 鲎实验、 培养 常见者 治疗 ! 常见的几种败血症 2.厌氧菌败血症：有基础病、复数菌 感染、 黄疸多见、可迁徙 3.真菌败血症： 有免疫低下、属院内感染 、 多与需氧菌并存 l 二、以败血症发生背景为基础 1新生儿败血症 2老年人败血症 3医院内感染败血症 4. 医源性败血症 常见的几种败血症 【实验室检查】 l 一、功能性检查 常规：血、尿、大便 血生化：肝功能、肾功能、电解质等 影象学： 免疫学： CBC , platelet count , clotting studies , PT , PTT , fibrinogen levels , blood gasses l 二、病原学检查 培养：标本、时机用药前、血、骨髓 Tests that confirm infection include: blood culture , urine culture , CSF culture culture of any suspect cutaneous lesion 药敏： 纸片法、MIC法 耐药菌 MRS、VRS、PRP、VRE （G+菌） ESBLs、AmpC、MBLs （G-菌） 鲎实验： 【实验室检查】 药敏实验：纸片法 （直径mm ） 定量实验-MIC（最低抑菌浓度） ：试管稀释法 0.125 0.25 0.5 1 2 4 8 16 32 64 MIC（mg/L） 值愈小 抗菌活性愈强 + + + + + + + - - - 定量实验：E-test法 （MIC mg/L） 【诊断与鉴别诊断】 （1）无局限性感染灶 发热、WBC 或 （2）多器官系统感染灶 （3）中毒症状 疑诊 + 血培养 病原菌 确诊 【鉴别诊断】 l 1高热伴寒战 2. 高热伴WBC 3.高热伴WBC 疟疾 流行性脑脊髓膜炎 伤寒 急性肾盂肾炎 流行性乙型脑炎 型肺结核 化脓性胆管炎 钩端螺旋体病 恶性组织细胞病 大叶性肺炎 流行性出血热 成人Still病 【治疗原则】 1一般治疗： 2对症支持治疗： 3病灶处理： 4. 病原治疗 【病原治疗-耐药菌研究热点G+co 】 耐甲氧西林葡萄球菌(MRS) Methicillin resistant Staphylococci aureus MRSA MR Cogulase Negative Staphylococci MRCoNS 耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VRSA) Vancomycin resistant S.aureus 【病原治疗-耐药菌研究热点G+co 】 耐青霉素肺炎链球菌(PRSP) Penicillin resistant Streptococcus pneumococci 耐万古霉素肠球菌(VRE) Vancomycin resistant enterococcus 【病原治疗-耐药菌研究热点G -b 】 超广谱内酰胺酶酶(ESBLs) Extended-spectrum -lactamases 头孢菌素酶(AmpC) 超超广谱内酰胺酶酶 (SSBL) Super Spectrum -lactamases 【病原治疗】 l 致病菌 一线药物 更换药物 G+菌 SA： 不产酶10% 青霉素 1代头孢、林可、红霉素 产酶 90% 苯唑西林 同上、泰能、万古霉素 MRSA 5%20% 万古、丁卡 FQNS 、利福平 SP： S株 青霉素 头孢唑林、头孢曲松 红霉素、万古、替考拉林 PRSP 大剂量AMP 第三代头孢，美洛培南、 万古霉素或利福平 MDR 链阳菌素类 恶唑烷酮类 【病原治疗】 l 致病菌 一线药物 更换药物 肠球菌 S株 AMP/CLA +AGs 万古+AGs VRE VanA（非PNC R、非GM HR） PNC+GM （PNC R，非GM HR） 头孢曲松+AGs 环丙沙星+AGs VanB（非GM HR） 替考拉宁 +AGs （GM HR） 替考拉宁 FQNS+AMK MDR 链阳菌素类 恶唑烷酮类 【病原治疗】 l 致病菌 一线药物 更换药物 G-菌 EColi 非ESBLs株 广谱PNC类 广谱PNC类/酶抑制剂 K.pneumoniae 非ESBLs株 3代头孢 FQNs、泰能 +/- AGs ESBLs株 泰能 FQNs、PIP/SBT +/- AGs Paeruginosa S 株 PIP+AMK CAZ 、CPZ R株 泰能 舒普深+/- AMK 、环丙沙星 厌氧菌 甲硝唑 PIP、 头孢西丁、克林霉素 真菌 AMB + 5-FC 氟康唑 【预后】 l 与 致病菌、基础病等有关 网上资料： 年发病数30万 50万 死亡数：4.2 /100,000) G-菌败血症死亡率 G+菌者 感染性休克：见于 40% 败血症患者 治疗败血症费用：$5-10 billion 【预防】 1. 有菌概念、无菌措施 2. 重点保护 3. 加强隔离、防止交叉 Prevention 1.Appropriate treatment of localized infections 2.HIB vaccine schedule 3. Pneumococcal vaccine: spleen removed sickle cell anemia Close contacts 【小结】 l 免疫力 抗菌药物 人体 致病菌 致病力 耐药性 【思考题】 l 1 G+菌败血症与G-菌败血症的区别？ 2败血症治疗原则有哪些？ 3败血症病原学诊断中值得注意的环节是？ 绦 虫 病 肠绦虫病 病原学 l肠绦虫：猪带绦虫和牛带绦虫。 l人是猪带绦虫和牛带绦虫的终宿主， l人还是猪带绦虫的中间宿主，但不是牛带绦虫的 中间宿主 流行病 学 l传染源：病人（中间宿主和终宿主） l传播途径：生或未熟的含有囊尾蚴的猪或牛肉通 过消化道传播 l易感人群：普遍易感，青壮年多见 临床表现 l潜伏期：23个月 l最初症状：粪便中出现白色带状节片，牛带绦 虫脱落的节片可自动从肛门脱出 l消化道：上腹痛、腹泻、食欲减退、消化不良 l全身症状：消瘦、乏力和头晕 实验室检查（1 ） l血常规：白细胞正常，嗜酸性粒细胞轻度增加 l粪便检查：粪便直接涂片或集卵法找到绦虫卵可确诊 l妊娠节片检查：可鉴别绦虫种类 实验室检查（2 ） 猪带绦虫： 妊娠节片：713个 呈树枝状 实验室检查（3 ） 牛带绦虫 妊娠节片：1530个 对分枝状 诊 断 l流行病学资料：有进食生或未熟的猪或牛肉的病 史 l临床表现：粪便中有白色带状节片排出者 l实验室检查：粪便中找到绦虫卵即可确诊 妊娠节片可鉴别绦虫种类 治 疗 l驱虫治疗 ： 吡喹酮 1020mg/kg 甲苯达唑 400mg，2次/天，疗程3天 预 防 l管理传染源 l切断传播途径 囊尾蚴病 病原学 l猪带绦虫虫卵进入人体，在消化道内发育成囊尾 蚴 l猪带绦虫的囊尾蚴寄生于人体 流行病学 l传染源： 病人（唯一传染源） l传播途径： 异体感染（主要） 自体感染：自体体外重复感染 自体体内重复感染 l易感人群：普遍易感，青壮年多见 临床表现（1） l潜伏期：3个月 l脑囊尾蚴病 l皮下及肌肉囊尾蚴病 l眼囊尾蚴病 临床表现（2） l脑囊尾蚴病 脑实质型（最常见）有癫痫发作 脑室型 软脑膜炎型 脊髓型 临床表现（3） l皮下及肌肉囊尾蚴病 皮下囊尾蚴结节，直径 0.51.0cm，圆形或 椭圆形 l眼囊尾蚴病 玻璃体和视网膜下，视力减退，眼前有黑影 飘动 实验室检查（1 ） l血常规：正常 l脑脊液：无特异性 l免疫学：间接血凝法、酶联免疫吸附试验检 测血清或脑脊液中的特异性IgG抗体 实验室检查（2 ） l影像学 X线检查 颅脑CT ：阳性率高 颅脑MRI：颅脑中囊尾蚴的死活 l病原学检查：皮下结节活检、脑手术病例组织 检查，可确诊 诊 断 l流行病学资料：有异体感染、自体体内或体外重 复感染病史 l临床表现：有脑、皮下肌肉和眼的囊尾蚴病史 l实验室检查：免疫学检查、颅脑CT或MRI阳性发 现、皮下或脑组织病理证实 治 疗（1） l病原治疗 阿苯达唑：1820mg/(kgd)，疗程10天 吡喹酮：4060mg/ (kgd) ，疗程3天 治 疗（2） l注意事项 住院治疗 癫痫频繁发作或颅内压增高者，先降颅内压治 疗，必要时先外科手术 眼囊尾蚴病禁止杀虫治疗 疑有囊尾蚴致脑室孔堵塞者，需手术治疗 有痴呆、幻觉和性格改变的晚期患者，用阿苯 达唑治疗 预 防 l管理传染源 l切断传播途径 登 革 热 Dengue Fever 中山大学附属第三医院感染病科 赵志新 zxzhao21cn 一、简况 登革病毒引起 伊蚊传播 发热性急性传染病 临床特征： 突起发热、骨关节肌肉痛、 疲乏 皮疹、淋巴结肿大、白细胞 减少 根据是否存在同时存在的血液浓 缩和血小板减少 l登革热:典型、轻型、重型 l登革出血热:登革出血热 登革休克综合征 为什么要学这个病？ l可发生大流行 l发病者：症状突出 l登革出血热增加，死亡率增加 重要的虫媒传染病 二、病原学 结构： 单股正链RNA 抵抗力： 不耐热及消毒剂 培养： 多种细胞系中生长良好 血清型： 4型(1-4),抗原特异性 不同 三、流行病学 l传染源：患者和隐性感染者 l传播媒介 -伊蚊 埃及伊蚊 东南亚、海南省 白蚊伊蚊 太平洋岛屿、广东 l易感性： 新流行区：均易感 地方性流行区：儿童为主 感染后免疫力： 同型：长期 其它型：短期交叉保护性免疫 伊蚊 流行情况 l1779年首次报道 l200年来,在热带各国流行:超过100个国家 l我国1938年后近35年无本病流行 我国近年登革热流行情况 78年 佛山 4型 79年 广州、中山市 1型 80年 海南 、广东、 广西 3型 86年 海南 2型 88年 海南 2型 90年 广州、佛山 4型 91年 广州 1型 93年 广州、佛山 2、4型 96年 番禺 1型 99年 中山 2型 02年 广州 流行特征： l地理分布-地区性 世界性分布，热带和亚热带地区： 东南亚，太平洋岛屿，加勒 比海 中国：广东、海南、广西、 台湾 l 季节性 夏秋、雨季，510月 l一定流行方式 由市镇向农村蔓延； 突发性，集中发病特点； 周期性 病毒 病毒血症 单核巨噬细胞 第二次病毒血症 抗原抗体复合物 激活补体 潜伏期、 产生抗体 淋巴结肿大 骨髓抑制 血管通透性 皮疹、出血 炎性物质 骨、关节痛 发热等毒血症状 五、临床表现 潜伏期：48天 典型： 1.发热： 急起 （80%） 高热 3941 短程 27天 不规则热或双峰热：退12天，再发热。 伴发毒血症状： l骨、关节、头、肌肉痛 程度重，又叫断骨热（breakbone fever) 发热后出现，可持续数周 四肢，关节及脊背 l极度疲乏，消化道症状 l颜面、颈、胸背充血 2.皮疹多型性、阶段性 早期： 皮肤充血 第36天出现：斑丘疹或麻疹样，猩红热样 分布于躯干、四肢，但手掌及脚底无 持续34天，不脱屑 血小板过低： 瘀点 3.出血：58病日， 25%50%有不同程度或部位出血。 4.全身性的淋巴结肿大、肝肿大。 轻型：低热，疼痛轻，皮疹少，淋巴 结肿大，病程短，常被忽视。 重型：早期类似典型登革热，35天 后突然加重，出现：脑膜脑炎，严重出 血 六、并发症 l急性血管内溶血最多见 l其他： 心肌炎、肝、肾损害、眼部病变等 实验室检查 1.常规检查：白细胞和血小板减少 动态红血球压积 其它有用检查： 肝功能、尿常规 2.血清学 补体结合试验 1/32 凝集抑制试验 1/1280 特异IgM抗体检测 双份血清：4倍增高确诊意义 3.分子生物学检测 核酸杂交、RT-PCR 4.病毒分离 确定血清型 可用细胞或蚊子分离 早期血标本 较困难和危险 七、诊断 l流行病学资料：流行区，流行季节 非流行区：有无流行区旅游史 l临床特征：起病急，高热，全身疼痛，皮疹， 出血，淋巴结肿大。 l实验室检查 常规检查：疾病监测 血清学： 临床诊断 病毒分离：感染血清型 八、鉴别诊断 发热伴皮疹性疾病： l感染性疾病： 流感、麻疹 、猩红热流行性出 血热 l非感染性疾病：药物疹、自身免 疫性疾病等。 九、治 疗 1.一般治疗：隔离完全退热。休息 2. 监测：血压、尿量、血小板、血 球容积等。至退热后2448小时 3.抗病毒：利巴韦林 最重要的治疗：对症治疗： l 高热： 物理降温，慎用退热药 l 脱水： 及时补液，但不滥用静滴 l 严重毒血症： 肾上腺皮质激素 l 出血： 止血药，输新鲜血 l 脑型： 脱水剂，激素 十、预 防 l 控制传染源：隔