新生儿颅内出血儿科学基础课件

儿科学 主编 唐建华 普通高等教育国家级“十一五”规划教材 重庆医药高等专科学校 郑惠 第三章 新生儿和新生儿疾病 第六节 新生儿颅内出血 病因及发病机制1 临床表现与辅助检查 2 诊断和治疗 3 预后和预防措施 4 第六节 新生儿颅内出血 新生儿颅内出血 早产 缺氧缺血 外伤 其他 新生儿颅内出血的病因 32W早产儿 胚胎生发基质 未成熟 毛细血管网 缺 氧 出 血 小脑软脑膜下颗粒层脑室周围室管膜下 小静脉系统 易发生血流 动力学变化 血管壁破裂 室管膜下出血脑室周围白质出血脑室出血 动脉压 新生儿颅内出血的发病机制 缺氧缺血 血管内压增加 低氧血症、高碳酸血症 脑内毛细血管缺 血性损伤出血 脑内毛细血 管破裂出血 动脉压 压力被动性血流 脑静脉血管 破裂出血 静脉淤滞 血栓形成 脑血管扩张 动脉压 新生儿颅内出血的发病机制 外 伤 胎位不正、胎儿过大、产程延 长等使胎儿头部过分受压 高位产钳，胎头吸引器、急产 、臀牵引等机械性损伤 频繁操作: 头皮静脉穿刺 吸痰、搬动、气管插管等 机械通气呼吸机参数设置不当 其 他 新生儿颅内出血的发病机制 v 常见症状和体征 v 硬脑膜下出血 v 原发性蛛网膜下腔出血 vv 脑实质出血脑实质出血 v 脑室周围-脑室内出血 v 小脑出血 临床表现 v神志改变： 激惹、嗜睡、昏迷 v呼吸改变： 增快或减慢、呼吸不规则或暂停 v颅内压增高：前囟隆起、脑性尖叫、惊厥 v眼征： 凝视、斜视、眼球震颤 v瞳孔： 不对称、对光反应迟钝或消失对光反应迟钝或消失 v肌张力： 增高、减弱或消失 v其他： 不明原因苍白、黄疸、贫血 常见症状和体征 硬脑膜下出血（SDH） vv 由产伤引起由产伤引起 vv 多见于足月巨大儿多见于足月巨大儿 硬脑膜下出血（SDH） vv 出血量少: 无症状，少数数月后 发生慢性硬脑膜下积液 v出血量多: 出生 24 小时后出现惊 厥、偏瘫和斜视 v严重天幕、大脑镰撕裂和大脑表 浅静脉破裂: 生后数小时死亡 硬脑膜下出血-头颅头颅B B超超 硬脑膜下出血-头颅头颅CTCT v出血原发部位在蛛网膜下腔内 v不包括硬膜下、脑室内或小脑等 部位出血后向蛛网膜下腔扩展 原发性蛛网膜下腔出血（SAH） v是新生儿常见的出血类型 v病因：主要为缺氧、酸中毒、产伤 v主要后遗症：交通性或阻塞性脑积水 v预后：大多出血量少，无临床症状，预后良好； 部分典型病例生后第2天发生惊厥，但发作间歇 表现正常；极少数病例大量出血短期内死亡 原发性蛛网膜下腔出血（SAH） 蛛网膜下腔出血-头颅头颅B B超超 蛛网膜下腔出血-头颅头颅CTCT 脑实质出血 (IPH) v小静脉栓塞、毛细血管压力增高、破裂所致 v出血部位可液化形成囊肿，与脑室相通形成 脑穿通性囊肿 v脑干出血有脑干症状，而前囟张力不高 v因出血部位、量不同，临床表现及预后而异 v主要后遗症为脑瘫、癫痫和精神发育迟缓 脑实质出血-头颅B超 脑实质出血-头颅CT 脑实质出血-头颅MRI v 头颅影像学检查分为四级 v 级 室管膜下出血 v 级 脑室内出血，无脑室扩大 v 级 脑室内出血伴脑室扩大 v 级 脑室内出血伴脑实质出血 脑室周围-脑室内出血（PVH-IVH） v是引起早产儿死亡的主要原因之一 v发病率：GA愈小、BW愈低、发病率愈高 v出血发生时间：50%在生后24 h，90% 在72 h v预后：级级出血绝大部分存活、预后好 级级出血者50%以上死亡，幸存者半 数以上遗留神经系统后遗症 脑室周围-脑室内出血（PVH-IVH） 室管膜下出血-头颅头颅B B超超 脑室内出血伴室管膜下出血-头颅头颅B B超超 脑室内出血伴脑室扩张-头颅头颅B B超超 脑室内伴脑实质出血- 头颅头颅B B超超 脑室内出血伴脑室扩大-头颅头颅CTCT 小脑出血（CH） vv 原发性小脑出血 v 脑室内或蛛网膜下腔出血扩散至小脑 v 静脉出血性梗死 v 产伤引起小脑撕裂 v多见于GA32周、 BW1500g的早产儿或 有产伤史的足月儿 v严重者出现脑干症状：频繁呼吸暂停、瞳 孔变化、心动过缓，可在短时间内死亡 小脑出血(CH) 小脑出血 - 头颅头颅B B超超 确诊 头颅B超、 CT、MRI 症状和体征 病史 新生儿颅内出血的诊断 控制惊厥 止血 降低颅压 治疗脑积水 新生儿颅内出血的治疗 支持 疗法 支持疗法 v保持患儿安静，尽可能避免搬动及刺激性操作 v维持正常的PaO2、PaCO2、pH v维持正常的渗透压及灌注压 止 血 v维生素K1 5mg/d v维生素C 0.10.5/d v止血敏 0.125/d v 苯巴比妥钠：首选 负荷量20mg/kg，1530分钟内静脉滴入 若不能控制惊厥，1小时后可加用10mg/kg 1224小时后给维持量，为5mg/(kgd) v 安定 苯巴比妥钠无效时加用 剂量0.30.5 mg/kg，静滴 v 注意 两药合用对呼吸抑制 高胆红素血症患儿须慎用 控制惊厥 v 颅内高压 速尿：每次0.51.0mg/kg，每日23次，静注 v 中枢性呼吸衰竭 甘露醇：每次0.250.5g/kg，静注，每天23次 降低颅内压 v减少脑脊液 乙酰唑胺：50100mg/(kg.d)，分34次口服 v级 级PVH-IVH 病情稳定后（生后2周左右）连续腰椎穿刺 每日或隔日1次，防止粘连和脑积水（尚存争议） v梗阻性脑积水 脑室-腹腔分流术 治疗脑积水 与出血部位、出血量、胎龄及其他围生期因素有关 早产儿 脑实质大量出血 严重慢性缺氧 、级PVH-IVH 神经系